肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种常见的遗传性心肌疾病，以心肌肥厚为特征，主要表现为左心室壁增厚^［1］。约60%的成年HCM患者可检测到明确的致病基因突变，其中40~60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变^［2］。HCM 患者每年的心血管死亡率为1%~2%，其中分别为心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）、心力衰竭（心衰）和血栓栓塞^［3］。临床上根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉之间峰值压力阶差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG），将HCM分为梗阻性HCM及非梗阻性HCM，静息时或在运动负荷后LVOTG>30 mmHg称为梗阻性HCM，约占HCM的3/4^［4］，主要由室间隔增生以及二尖瓣及附属器的解剖学改变导致^［1］。梗阻性HCM的死亡率和 SCD 风险均高于非梗阻性HCM患者^［5］。

外科室间隔切除术（surgical septal myectomy，SSM）在1958年由Cleland实施，之后Morrow改进手术技术并将其推广。目前临床应用较多的是改良扩大Morrow手术^［6］。主要手术适应证包括：①药物治疗效果不佳，经最大耐受剂量药物治疗后仍出现呼吸困难或胸痛，即纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级III或Ⅳ级，或者劳力性症状（如晕厥或近乎晕厥）；②经最大耐受剂量药物治疗后，在静息或者运动激发时LVOTG超过50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③室间隔的基底部足够厚，经过术者的个人判断能够安全有效的实施切除手术。SSM在近几十年被广泛用于梗阻性HCM患者，可以可靠、立即且永久性地消除LVOT梗阻，使左心室压力正常化并保留收缩功能，还可能逆转左心房重构、适度消退左心室肥厚，并可能降低SCD和房颤风险。因此，本文就SSM对患者症状、HCM相关死亡及 SCD的影响进行综述，并与介入治疗进行比较。

1. 手术方式：主要分为经典Morrow手术和改良扩大Morrow手术。（1）经典Morrow手术切除范围：主动脉瓣环下方5 mm，右冠窦中点向左冠窦方向10~12 mm，向心尖方向深达二尖瓣前叶与室间隔碰触位置，切除长约3 cm的心肌组织，切除厚度为室间隔基底部厚度的50%。（2）改良扩大Morrow手术：是心肌切除的范围扩大至心尖方向，切除约长5~7 cm的心肌组织，包括前和后乳头肌周围的异常肌束和腱索；此外，还需要对左前侧游离壁肥厚的心室肌进行切除，从而有效扩大左心室的容积。与经典的Morrow手术相比，切除范围更广泛^［7］。

进行SSM可同时完成其他心脏手术，包括冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）、二尖瓣修复或置换、主动脉瓣修复或置换及右心室肌切除术^［8］。一些术者认为在标准SSM后二尖瓣前移可能会导致动力性LVOT梗阻，因此会在SSM基础上增加二尖瓣修复和瓣叶折叠术^{［9, 10］}，这种手术可能会增加院内死亡率。有研究认为，对于室间隔厚度<18 mm的患者，单独SSM可以缓解梗阻，仅对有内在二尖瓣疾病、广泛肌切除后不能缓解梗阻或重度二尖瓣返流的患者进行二尖瓣手术^［11］。近期有研究显示，室间隔厚度<18 mm合并中重度二尖瓣反流的梗阻性HCM患者，单纯进行SSM与联合二尖瓣手术相比，中位随访年8年时，虽然更多残留中度二尖瓣返流，但总体生存率较高［（96±4）%比（81±8）%，P=0.069］，心脏死亡率较低（［0比（12±6）%，P=0.06）^［12］。

2. 手术并发症：近15年，在北美杰出手术中心由有经验医师完成单纯SSM，术后30天死亡率为0.4%，较30年前的6%~8%大幅度下降^［13］。术后并发症主要有传导系统损伤，因完全束支传导阻滞放置永久起搏器，其他的并发症还包括室间隔穿孔、心室破裂、缺血性卒中和主动脉瓣返流，但是在经验丰富的心脏中心以上并发症的发生率很低^［14］。术后传导系统受损的主要主要危险因素有：室间隔基部≤15 mm、术前右束支传导阻滞、同时进行迷宫手术和其他手术（如主动脉瓣下隔膜切除术）等^［13］。

SSM术后LVOTG降低被认为是患者临床症状改善的主要原因。加拿大多伦多医院报道2011~2016年间进行SSM的150名患者中，室间隔基部厚度由术前2.1 cm下降至术后1.0 cm（P<0.05），静息LVOTG 从术前67 mmHg下降至术后即刻11 mmHg，激发后LVOTG从术前89 mmHg下降至术后13 mmHg（P<0.05）。术前50%患者有显著收缩期二尖瓣前移（systolic anterior motion，SAM）征象合并中-重度反流，术后SAM征象完全消失，仅5.3%患者存在有轻-中度二尖瓣反流^［15］。

欧洲中心一项研究纳入124例在1996~2010年间进行SSM的患者，随访20.3个月，静息LVOTG从术前95 mmHg下降至术后12 mmHg（P=0.001），无患者存在LVOT梗阻（无论静息还是激发），9例患者存在左心室心腔中部的压差≥25 mmHg。术前 NYHA Ⅲ~Ⅳ级的患者，随访时96%处于Ⅰ~Ⅱ级（P<0.001）。严重心衰患者部分是由于后期出现二尖瓣合并症导致重度反流所致^［16］。

SSM也能够长期改善LVOTG。美国塔夫茨医学中心的经验显示，507例梗阻性HCM患者在SSM后，静息LVOTG从56 mmHg降至1.2 mmHg。术前有严重二尖瓣反流的患者，术后仅13%存在残余中度反流。随访3.2年后64%处于NYHA心功能Ⅰ级，29%为NYHA心功能Ⅱ级，7%在心功能Ⅲ级以上^［14］。Woo等人^［8］的一项研究纳入 1978-2002年间进行SSM术的335例梗阻性HCM患者，随访5.5年时，98%患者静息LVOTG<16 mmHg，仅2例患者LVOTG≥30 mmHg^［8］。

Mayo中心一项研究纳入2007-2012年间接受SSM的409例患者，中位随访5年，LVOTG从术前58 mmHg降至术后8 mmHg。术后问卷调查显示80.4%患者认为健康状态有改善，15.6%认为术后症状改善不明显，4%认为症状恶化。导致术后自我评价健康状态不佳的危险因素是合并冠状动脉疾病、较低左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和较差术前状态^［17］。

SSM在降低LVOTG同时也能有效改善二尖瓣反流。多伦多医院的一项研究显示不合并二尖瓣疾病的梗阻性HCM患者，二尖瓣反流的程度与LVOTG正相关；在SSM后，80%患者二尖瓣反流消失，19%为轻度，1%为中度，所有患者无需再进行二尖瓣手术。而合并有二尖瓣疾病的梗阻性HCM患者中，55%患者在单纯SSM后也有二尖瓣反流的显著减少^［18］。

1. 1960~1990年代早期手术结果：早期SSM的手术相关死亡率为4%~25%，死亡原因包括心律失常、低心输出量、血栓栓塞、猝死、室间隔膜部穿孔和主动脉撕裂等^{［19, 20］}。手术后LVOT梗阻改善率在71%~98%。其中一项纳入1960~1979年间在美国国立心肺血液研究所进行手术的240例梗阻性HCM患者的随访结果显示，190例患者存活出院，之后随访1~20年（平均5年），9%存在持续或者反复严重功能受限（NYHA心功能 Ⅲ~Ⅳ级），晚期HCM相关死亡率7%。计算的年死亡率为3.5%，与疾病的自然进程死亡率大致相当。远期死亡原因为猝死和严重心衰，术后出现房颤是预后不良的主要因素^［20］。德国一项纳入1963~1991年间进行SSM的364 例梗阻性HCM患者的研究结果显示，单独瓣下心肌切除术的院内死亡率为2.9%，同时进行其他心脏手术的院内死亡率明显升高（10.9%）。出院后随访2个月~25.2年（平均8.2年），晚期HCM相关死亡率4.9%，年死亡率为2.2%，累计生存率为88%（10年）和72%（20年）^［21］。

2. 当代手术结果：随着对手术原理理解的增加、术中超声参与、心肌保护技术提高和术后护理增加，许多中心都显示围手术生存率的大幅度上升。Mayo中心在1993~2016年间进行SSM手术3 000例，单纯SM的院内死亡率<1%，因传导阻滞导致起搏器置入的发生率2%^［22］。

梗阻性HCM患者在SSM后获得较好的长期生存率，大多数与正常人群生存率相似。Mayo一项研究比较517例梗阻性HCM患者进行手术和非手术治疗后的长期预后，并与820例非梗阻性HCM患者进行比较。进行手术的梗阻性HCM患者总体生存率高于非手术梗阻性HCM患者（1年、5年和10年的总生存率手术组分别为98%、96%和83%，非手术组分别为90%、79%和61%，P<0.001，其中，手术死亡率0.8%）。同样，手术患者的HCM相关生存率也更佳（1年、5年和10年手术组分别为99%、98%和95%，非手术组分别为94%、89%和73%，P<0.001）。与非梗阻性HCM患者相比，进行手术的梗阻性HCM患者总体生存率相似（1年、5年和10年分别为98%、95%和87%比98%、96%和83%，P=0.8），HCM相关生存率更佳（1年、5年和10年分别为98%、96%和91%比99%、98%和95%，P<0.01）。手术组总体生存率与美国普通人群一致（1年、5年和10年分别为98%、96%和83%比98%、95%和88%，P=0.2）。研究认为，SSM可以帮助梗阻性HCM患者寿命接近普通人群。二次分析中纳入年龄<45岁患者减少年龄相关合并症的混杂影响，同样显示，手术组较非手术组有更好的生存率，总生存的风险比（hazard ratio，HR）为0.28（P<0.001）；HCM相关生存的HR为0.25（P=0.004）^［23］。

美国塔夫茨医学中心2017年发表的研究显示梗阻性HCM患者的30天死亡率为0.8%，主要原因是低心排、心包填塞和呼吸衰竭，远远低于同时期的其他心脏手术，如CABG、二尖瓣置换或者主动脉瓣置换术。5年和10年存活率分别为94%和 91%，高于年龄和性别匹配的美国普通人群（P=0.04）^［14］。2022年该中心发表的一项纳入2003~2010年间进行SSM，术后随访10年以上的梗阻性HCM患者研究显示，93%患者存活10年以上，其中8%出现终末期心衰。10年内有2例患者发生HCM相关死亡（分别为血栓栓塞和心衰），存活10年以上患者中无HCM相关死亡（死亡原因为肿瘤、冠心病、多种合并症、创伤和脓毒症）^［24］。

梗阻性HCM患者由于LVOTG增加，被认为SCD的风险显著增加^［5］。Morrow等人认为手术可以防止SCD，他在1960~1980年间曾为9例心脏骤停的梗阻性HCM患者行SSM，这些患者在心脏骤停前几乎没有功能受限症状。1例患者围术期死于低心排，1例患者在术后9个月猝死（此例患者术后仍有较高LVOTG），剩余7例术后几乎没有残余压差，存活9月至5.5年，在随访中没有发生再次心脏骤停。当然这些患者也同时服用抗心律失常药物（普萘洛尔、奎尼丁、丙吡胺等）。Morrow考虑术后压差及左室收缩压的降低可以减少心室电活动不稳定，从而降低SCD风险^［25］。但其他研究者认为术后使用抗心律失常药物才是降低心脏骤停复发的主要原因，特别是之前观察到猝死更容易发生在没有或者轻微梗阻的HCM患者中^［26］。也有研究者认为SSM降低SCD的机制是将致心律失常的基质去除而非减低LVOTG。

上述Mayo的研究显示，相较于未手术的梗阻性HCM患者，进行SSM的患者的SCD发生率也有显著下降（前者1年、5年和10年生存率分别为97%、93%和 89%，后者分别为100%、99%和99%，P=0.003）^［23］。有荟萃分析纳入2 791例进行SSM的梗阻性HCM患者，平均随访7.4年，死亡率为1.4%/年，复苏成功的SCD发生率为0.5%/年^［27］。

植入式心脏转复除颤起搏器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）放电在大多数研究被认为与SCD等同。Mayo的一项研究纳入植入ICD的HCM患者，分为室间隔切除组和非室间隔切除组（LVOTG<30 mmHg或症状轻微），随访期4.3年间2组均未出现SCD，但是ICD正确放电率在两组之间有显著差异（年化率分别为0.24%和4.3%，P=0.004），多因素分析结果显示，SSM是首次ICD放电的最显著相关因素（HR 0.16，P=0.0008）^［28］。

酒精室间隔消融术（alcohol septal ablation，ASA）是一种通过导管将酒精注入前降支的一或多支间隔支中，造成室间隔肥厚部分的心肌梗塞，使基底部变薄以减轻LVOT压差和梗阻的方法，1995年由Sigwart首次报道^［29］，中短期的研究显示该方法能够有效地降低LVOTG，改善症状和增加活动耐量，在这方面与SSM效果无明显差异。ASA的优点是侵入性小、住院时间下降、恢复时间更短，效果与能否精准定位室间隔基底侧心肌与血管床形态、隔侧穿支动脉大小、分布及可及性等有关^［30］，适应证包括临床症状显著、猝死风险高而不能耐受手术的患者，静息状态下LVOTG≥50 mmHg或激发后LVOTG≥70 mmHg，经冠状动脉造影、心肌声学造影明确有可及消融靶血管^［1］。SSM的优势在于可以直视LVOT解剖，识别、修复导致主动脉瓣下机械性阻塞的结构异常。此外，越来越多的证据表明，异常的乳头肌和二尖瓣腱索在导致LVOT梗阻中有重要作用^{［10，31］}。这种二尖瓣装置异常不能通过ASA而只能通过手术治疗。SSM的优势还包括可以同时解决冠状动脉及极度心肌肥厚问题。另外，ASA可能潜在风险是由于瘢痕形成导致的室性心律失常和SCD的增加^{［32, 33, 34, 35, 36, 37］}。美国以外的国家主要以ASA作为消除LVOT压差的治疗，美国仍以SSM为主^［38］。目前，2020年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南推荐仍首选SSM来治疗有适应证的梗阻性HCM，仅在因合并症和高龄导致手术禁忌或者手术风险高的梗阻性HCM病人群体中进行ASA^［1］。

欧洲的一项队列研究纳入了690例梗阻性HCM患者，分别接受药物（占18%）、ASA（占46%）和SSM（占36%）治疗，三组患者的10年生存率相似（82%~85%），侵入治疗组的年SCD率（ASA组为0.96%，SSM组为0.75%）低于药物组（1.02%），多因素分析显示，SSM是低SCD风险的独立因素^［39］。一项研究纳入塔夫茨医学中心2004~2015年期间进行室间隔减容术的477例患者，79.2%为SSM，20.8%为ASA。与SSM组患者相比，进行ASA的患者年龄较大、女性较多、共患病更多（P<0.01）。30天死亡率0.3%（ASA为0，SM为0.8%），围术期传导阻滞在ASA组较高（6.3%比14.0%，P<0.01））。随访4.0年，ASA组残余LVOTG（>30 mmHg）比例较高，更多患者存在NYHA心功能Ⅲ级以上症状（10.3%比4.2%）及再次室间隔减容手术（7.1%比0）。两组死亡率相似（ASA 2.0%，SSM 2.9%），并且与年龄、性别匹配的美国普通人无差别^［40］。

一项Meta分析纳入16个SSM队列（n=2 791；平均随访7.4年）和11个ASA队列（n=2 013；平均随访6.2年），两组的长期死亡率相似（1.4%/年和1.5%/年），复苏成功的SCD（包括ICD正确放电率）也相似（0.5%/年和0.4%/年），ASA植入永久起搏器的风险高于SSM（10%比4.4%，P<0.001），再次介入的风险也明显升高（7.7%比1.6%，P=0.001）^［27］。同样，Singh等人^［41］的荟萃分析纳入805位ASA患者及1 019位SSM患者，与ASA患者相比，进行SSM患者更年轻，LVOTG降低更明显，NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级患者的症状改善相似，SCD发生率、短期生存率、长期全因死亡率及长期心脏死亡率均无显著差异，但是再次操作的比例更低^［41］。

与ASA相比，SSM在术后压差降低、传导系统并发症方面表现更好，同时对术者及中心每年手术量要求更高。SSM手术需要外科医生能够熟练进行其他心脏手术，掌握LVOT、室间隔及二尖瓣解剖结构及变异，术中术后需要团队进行超声及血流动力学监测。北美/加拿大协会建议手术团队最少每年进行20台SSM以确保熟练手术技巧^［42］。

SSM目前被广泛用于梗阻性HCM患者，术式可分为经典Morrow术和改良扩大Morrow术，可同时进行其他心脏手术。近15年大型中心单纯SSM术后死亡率<1%，主要并发症发生率也较低，术后LVOT可降至正常，临床症状明显改善。梗阻性HCM患者在术后均可获得较好的长期生存率，SCD及ICD放电率下降。与SSM相比，ASA为介入消除LVOTG的术式，在长期预后方面与SM无明显区别，但在术后传导阻滞并发症及再次介入风险方面高于手术，而手术对手术团队及术者要求更高。