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坏疽性脓皮病是炎症性肠病的肠外表现之一。本例患者在病程中先后两次(包括妊娠期间一次)坏疽性脓皮病发作，其诊治经过有助于临床医师正确认识和治疗作为肠外表现的坏疽性脓皮病。
坏疸性脓皮病(pyoderma gangrenosum)是炎症性肠病的肠外表现之一。现将浙江大学医学院附属第二医院收治的1例溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病诊治经过报告如下。
患者女性，24岁，因"反复腹痛腹泻6年，左下肢疼痛性肿块4个月"入院。患者2010年因腹泻血便于当地医院诊断为"溃疡性结肠炎"，予美沙拉嗪灌肠及美沙拉嗪栓治疗后好转，半年后自行停药。2014年4月(孕5个月)黏液血便症状再发，排便5～6次/d，蚊子叮咬后出现左上肢及右小腿皮肤溃烂，伴黄白色脓液，疼痛明显，当地医院予清创、抗感染治疗，皮损加重，于2014年5月第一次入浙江大学医学院附属第二医院。入院时左前臂及右下肢可见皮肤溃疡，大小约5 cm×6 cm(图1A，图1B)，考虑诊断为溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病；孕中期，予泼尼松40 mg/d(起始剂量，后规律减量)口服，高浓度氯化钠处理创面，美沙拉嗪等治疗。治疗后患者创面逐渐愈合(图1C，图1D)，大便黄色成形，每日1～2次。2014年6月肠镜检查：插镜至直肠，见黏膜连续性充血、糜烂(图2)。出院后泼尼松逐渐减停，口服美沙拉嗪维持治疗。
2014年9月顺产健康男婴。4个月前无明显诱因出现左下肢蚕豆大小疼痛性肿块，后逐渐增大如鸭蛋大小，当地医院考虑左小腿肌内血肿伴感染，1个月前行手术清创，术后切口裂开，并大量脓性渗出物，每日排黄色稀便3～5次，于2016年5月24日第二次入浙江大学医学院附属第二医院。患者既往史、个人史、家族史无特殊。
入院体格检查：心肺未见明显异常。腹软，左下腹压痛，左小腿皮肤开裂，有大量脓性渗出物，患侧皮温较高，界限清楚，活动度尚可。
检验结果：血常规：白细胞计数17.3×109/L，中性粒细胞比值82.6%，血红蛋白113 g/L，血小板566×1012/L；大便常规：正常；CRP 111.87 mg/L；ESR 38 mm/h；创面分泌物培养结果：阴性；大便艰难梭菌毒素阴性。
初步诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发型、左半结肠、活动期中度)；坏疽性脓皮病。予甲泼尼松龙60 mg/d、美沙拉嗪1 g每日3次、那曲肝素钙0.4 ml皮下注射每日1次。皮肤病灶予定期换药及闭式引流(图3A)。2016年6月15日复查肠镜：结直肠多发溃疡(图4)。治疗后创面逐步减小，甲泼尼松龙维持两周后逐步减量，但治疗1个月后创面未见继续减小。甲泼尼松龙减至32 mg/d后腹泻加重，每日达7～8次，巨细胞病毒(CMV)免疫组化阴性。遂于2016年7月4日开始行英夫利西单抗治疗，腹泻情况较前明显好转，左下肢伤口创面较前缩小至愈合(图3B)。随访至今，予规律注射英夫利西单抗治疗，疾病未复发。
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)常常合并肠外表现，国外文献报道约0.6%～2.1%溃疡性结肠炎患者合并坏疽性脓皮病[1]，国内报道也逐渐增多，但尚缺乏统计数据。坏疽性脓皮病是一种病因未明、可能与免疫异常有关的嗜中性皮肤病，每年发病率约为(3～10)/100万，其中近半数患者合并全身系统性疾病，而炎症性肠病最为常见，此外药物、创伤也可诱发[2]。肠道与皮肤交叉抗原反应，可能造成溃疡性结肠炎患者的皮肤表现[2]，但肠道炎症活动与坏疽性脓皮病是否平行还有争议；皮肤病损治愈后也存在复发风险[1]。
溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病，若不能得到及时有效的诊断与治疗，不仅影响局部肢体功能，甚至可能危及生命。坏疽性脓皮病的诊断主要依靠临床表现，皮肤活检没有特殊性，但常用来鉴别其他疾病。坏疽性脓皮病可以发生在全身任何部位，典型皮损初发多为脓疱或红色丘疹，很快出现深溃疡，伴无菌性脓液。除了典型的溃疡型，坏疽性脓皮病还有几种变异类型：脓疱型、大疱型、增殖型，需注意与其他皮肤疾病鉴别，其中脓疱型常合并炎症性肠道疾病，可作为肠道疾病活动的标志[3]。本例患者的第二次发病形式不同于第一次，第一次发病是在蚊叮后逐步出现典型溃疡，但第二次是以皮下肿块为首发表现，手术清创后才出现典型坏疽性脓皮病表现，这导致患者在第二次发病时未引起足够重视，延误了治疗。
溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病的治疗，现建议可予系统性糖皮质激素、英夫利西单抗或阿达木单抗、局部或口服钙调神经磷酸酶抑制剂等，同时注意局部创面的清洁护理[1,2]。糖皮质激素是一线治疗，如果激素不能快速缓解病情，建议使用英夫利西单抗[1]。西班牙Argüelles－Arias等[4]
曾报道67例炎症性肠病合并坏疽性脓皮病中31例(46%)最终需要生物制剂治疗，有效率达90%。本例患者第一次就诊使用糖皮质激素后，症状明显改善，但再发后重新使用糖皮质激素治疗创面愈合却不理想，改用英夫利西单抗后病灶才逐渐愈合。
此外，本例患者第一次就诊时处于妊娠中期，对检查与药物选择均有一定影响。国外指南认为如果肠镜检查提供的信息对治疗非常重要，妊娠期直肠乙状结肠镜可能可以安全使用[5,6]。药物方面，根据2015年多伦多妊娠期炎症性肠病管理共识意见，溃疡性结肠炎患者，妊娠期可继续使用美沙拉嗪口服或直肠给药；关于糖皮质激素，虽然早期妊娠使用激素是否会增加唇腭裂风险尚无定论，但病情复发时，仍可考虑使用糖皮质激素[6]。另外，Steele等[7]报道分析了26例妊娠合并坏疽性脓皮病，发现妊娠中晚期多见，考虑可能与妊娠期嗜中性粒细胞计数增加、免疫功能改变有关，治疗上与非妊娠患者相似，需要注意妊娠期药物副作用。
总之，该患者两次坏疽性脓皮病发病形式不一，且第一次发病时间是妊娠中期，因此诊治过程存在一定难度。坏疽性脓皮病作为溃疡性结肠炎的肠外表现之一，需要临床医师充分认识、早期识别，治疗过程中更需要多学科合作，给予患者个体化治疗，及早控制病情、改善预后。
