调查中国克罗恩病(CD)患者心理障碍状况及克罗恩病对患者社会功能和生活质量水平的影响。
采用Research Electronic Data Capture系统开展网络电子问卷调查。采用抑郁-焦虑-压力量表(DASS-21)、工作及社会活动调整量表(WSAS)和炎症性肠病患者生存质量问卷(IBDQ)评估心理障碍状况、社会功能和生活质量。分别比较克罗恩病患者和健康志愿者、克罗恩病疾病活动期和缓解期患者的量表评分。
169例克罗恩病患者在抑郁症状、焦虑症状以及压力水平方面的评分高于174名健康志愿者(DASS-D：5.26±4.67，2.48 ± 3.55，P<0.05；DASS-A：4.88±3.99，2.78 ± 2.91，P<0.05；DASS-S：6.57±4.59，3.79±3.87，P<0.05)。克罗恩病患者的WSAS量表得分(13.02±10.21)高于健康志愿者(2.44±5.58，P<0.05)，且活动期克罗恩病患者WSAS量表得分(17.00±10.32)高于缓解期克罗恩病患者(10.06±9.12，P<0.05)。活动期克罗恩病患者IBDQ量表得分(153.86±29.45)低于缓解期克罗恩病患者(178.51±27.02，P<0.05)。
克罗恩病患者较健康人群更多地合并焦虑症状、抑郁症状及自觉压力，并且伴有明显的社会功能缺陷。克罗恩病疾病活动时患者的社会能力和生活质量均下降。
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随着生物-心理-社会医学模式的逐步发展，炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)患者的心理状况备受关注，国外研究表明克罗恩病(Crohn′s disease，CD)患者较健康人群具有高水平的心理障碍[1]，同时伴有生活质量降低，尤其在克罗恩病疾病活动期[2]。中国克罗恩病的发病率逐年升高[3]，但关于中国克罗恩病患者心理障碍状况及社会功能的研究存在局限性。首先中国克罗恩病患者心理障碍的研究多采用涉及躯体症状的心理评估量表，尤其是涉及胃肠道症状，如zung焦虑自评量表(self-Rating anxiety scale，SAS)、zung抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)、汉密顿焦虑自评量表(hamilton anxiety scale，HAMA)、汉密顿抑郁自评量表(hamilton depression scale，HAMD)，增加了心理障碍评估结果的假阳性；其次目前尚无对中国克罗恩病患者社会功能缺陷程度的评估。本研究旨在采用准确的问卷，对中国克罗恩病患者心理障碍状况及其危险因素、社会功能缺陷的程度以及生活质量水平进行调查分析。
调查对象包括169例克罗恩病患者(克罗恩病组)和174名健康志愿者(健康对照组)。克罗恩病患者纳入标准：年龄18～65岁、在三甲医院明确诊断为克罗恩病疾病；排除标准：(1)妊娠或哺乳期患者；(2)确诊克罗恩病疾病前已存在心理障碍病史；(3)既往有严重或慢性心血管、呼吸、泌尿、内分泌、生殖、骨骼、肌肉、神经等系统疾病。健康志愿者纳入标准：年龄18～65岁，身体健康，无胃肠等相关系统疾病；排除标准：(1)经罗马Ⅳ成年人肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)诊断问卷诊断为肠易激综合征的患者；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)既往有严重慢性消化、心血管、呼吸、泌尿、内分泌、生殖、骨骼、肌肉、神经等系统疾病者。入选本研究的调查对象均签署网络知情同意书。
2016年5至10月开通网络问卷通道，采用REDCap(Research Electronic Data Capture)进行网络问卷调查。
克罗恩病组患者的问卷主要包括人口学资料调查表、克罗恩病疾病临床资料调查表、心理障碍调查表、社会功能调查表和生活质量调查表。其中克罗恩病患者疾病活动水平采用Harvey-Bradshaw Index(HBI)指数进行评估[4]，以HBI≥5分视为克罗恩病疾病活动[5]。采用抑郁-焦虑-压力量表中文版(depression，anxiety and stress scale，DASS-21)评估抑郁、焦虑及压力水平[6,7]。采用工作和社会活动调整量表(work and social adjustment scale，WSAS)评估社会功能，以WSAS总分≥17分说明社会能力明显受损，单个问题得分≥4分说明该项涉及的能力明显受损[8,9]。采用中文版炎症性肠病问卷(inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ)评估生活质量，既往研究设定IBDQ>205分为理想生活质量状态[10,11]。
健康对照组志愿者的问卷主要包括人口学资料调查表、心理障碍调查表、社会功能调查表、罗马Ⅳ成年人肠易激综合征诊断问卷[12]。
该研究通过中山大学附属第六医院伦理委员会批准(批件编号：2016 ZSLYEC-037)。
采用IBM SPSS 21.0软件进行统计学分析。所有因素均进行统计描述，定量资料统计描述采用
±s或中位数和全距，定性资料统计描述采用频数和频率。两组间差异比较，正态分布数据采用t检验，非正态分布数据采用Wilcoxon秩和检验。双侧检验以P<0.05为差异有统计学意义。
169例克罗恩病组患者和174名健康对照组志愿者均有效完成问卷，并纳入分析。克罗恩病组疾病活动期患者72例(42.6%)，疾病缓解期患者97例(57.4%)，患者平均年龄(31.4±8.2)岁；健康对照组志愿者平均年龄(31.0±8.5)岁，两组调查者的年龄无统计学差异(表1)。克罗恩病组患者中男性比例高于健康对照组(67.5%比50.6%)，见表1，克罗恩病组患者的症状存在时间及疾病确诊后病程分别为5(0～26)年和2(0～16)年，见表2。
克罗恩病患者及健康对照志愿者人口学资料
克罗恩病患者及健康对照志愿者人口学资料
| 人口学特征 | 克罗恩病组(n＝169) | 健康对照组(n＝174) | |
|---|---|---|---|
| 年龄[平均数(标准差)，年] | 31.4(8.2) | 31.0(8.5) | |
| 性别[例数(%)]a | |||
| 女 | 55(32.5) | 86(49.4) | |
| 男 | 114(67.5) | 88(50.6) | |
| 出生地[例数(%)]a | |||
| 农村地区 | 106(62.7) | 67(38.5) | |
| 城镇地区 | 63(37.3) | 107(61.5) | |
| 现居地[例数(%)]a | |||
| 农村地区 | 35(20.7) | 15(8.6) | |
| 城镇地区 | 134(79.3) | 159(91.4) | |
| 婚姻状态[例数(%)] | |||
| 无伴侣 | 85(50.3) | 99(56.9) | |
| 有伴侣 | 84(49.7) | 75(43.1) | |
| 生育史[例数(%)]a | |||
| 有 | 85(50.3) | 64(36.8) | |
| 无 | 84(49.7) | 110(63.2) | |
| 生育计划[例数(%)] | |||
| 有 | 79(46.7) | 107(61.5) | |
| 无 | 90(53.3) | 67(38.5) | |
| 文化程度[例数(%)]a | |||
| 大专及以下 | 111(65.7) | 50(28.7) | |
| 学士 | 54(32.0) | 90(51.7) | |
| 硕士及以上 | 4(2.4) | 34(19.6) | |
| 职业状态[例数(%)]a | |||
| 有职业 | 85(50.3) | 115(66.1) | |
| 无职业 | 84(49.7) | 59(33.9) | |
| 炎症性肠病家族史[例数(%)] | |||
| 有 | 14(8.3) | 10(5.7) | |
| 无 | 155(91.7) | 164(94.3) | |
| 近半年吸烟史[例数(%)] | |||
| 有 | 24(14.2) | 31(17.8) | |
| 无 | 145(85.8) | 143(82.2) | |
注：与健康对照人群比较，aP<0.05
克罗恩病患者的临床资料
克罗恩病患者的临床资料
| 临床特征 | 例数(中位数或%) | |
|---|---|---|
| 疾病状态[例数(%)] | ||
| 缓解期 | 97(57.4) | |
| 活动期 | 72(42.6) | |
| 病程(症状-目前)，中位数(全距)，年 | 5(0～26) | |
| 病程(诊断-目前)，中位数(全距)，年 | 2(0～16) | |
| 过去6个月内住院次数，中位数(全距) | 1(0～11) | |
| 是否住院[例数(%)] | ||
| 是 | 49(29.0) | |
| 否 | 120(71.0) | |
| 肛周手术史[例数(%)] | ||
| 是 | 67(39.6) | |
| 否 | 102(60.4) | |
| 腹腔手术史[例数(%)] | ||
| 是 | 76(45.0) | |
| 否 | 93(55.0) | |
| 造口 | ||
| 有，未回纳 | 17(10.1) | |
| 有，已回纳 | 6(3.6) | |
| 无 | 146(86.4) | |
| 3个月内药物使用情况[例数(%)] | ||
| 氨基水杨酸制剂 | 27(16.0) | |
| 糖皮质激素 | 19(11.2) | |
| 巯嘌呤或硫唑嘌呤 | 82(48.5) | |
| 甲氨蝶呤 | 11(6.5) | |
| 生物制剂 | 43(25.4) | |
| 肠内营养治疗 | 28(16.6) | |
| 沙利度胺 | 19(11.2) | |
| 环孢素 | 0(0) | |
克罗恩病组患者在抑郁、焦虑以及压力各分量表的得分均高于健康对照组志愿者(表3)。此外，根据各量表明确判定的具有抑郁症状(DASS-21抑郁分量表得分>9分)、焦虑症状(DASS-21焦虑分量表得分>7分)或压力症状(DASS-21压力分量表得分>14分)的克罗恩病组患者多于健康对照组志愿者。健康对照组10名(5.7%)志愿者和克罗恩病组25例(14.8%)患者存在抑郁症状(P<0.05)；健康对照组14名(8.0%)志愿者和克罗恩病组40例(23.7%)患者存在焦虑症状(P<0.05)；健康对照组3名(1.7%)志愿者和克罗恩病组9例(5.3%)患者存在压力症状(P<0.05)。克罗恩病组疾病活动期患者和疾病缓解期患者在抑郁、焦虑及压力各分量表的得分均高于健康对照组志愿者，见表3。
DASS各分量表在克罗恩病患者及健康对照组评分( 
±s)
DASS各分量表在克罗恩病患者及健康对照组评分( ±s)
| 组别 | 例数 | 抑郁 | 焦虑 | 压力 |
|---|---|---|---|---|
| 健康对照组 | 174 | 2.48±3.55 | 2.78±2.91 | 3.79±3.87 |
| 克罗恩病组 | 169 | 5.26±4.67a | 4.88±3.99a | 6.57±4.59a |
| 活动期 | 72 | 6.54±5.11b | 6.47±4.08b | 7.79±4.79b |
| 缓解期 | 97 | 4.31±4.09cd | 3.70±3.51cd | 5.66±4.24cd |
注：与健康对照组比较，aP<0.05；与健康对照组比较，bP<0.05；与健康对照组比较，cP<0.05；与克罗恩病组疾病活动期患者比较，dP<0.05
社会功能：克罗恩病组患者WSAS量表总分明显高于健康对照组志愿者(表4)，表明克罗恩病组患者社会功能受到明显损害。克罗恩病组患者WSAS量表的5个维度得分均明显高于健康对照组志愿者(表4)，说明克罗恩病组患者的工作能力和家务能力下降，社会及私人休闲活动受限，亲密关系的建立和维持能力均下降。克罗恩病组疾病活动期患者和疾病缓解期患者WSAS量表总分及5个维度的得分均高于健康对照组志愿者，两组WSAS量表总分及5个维度的得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
WSAS量表及其各维度在克罗恩病患者与健康对照组评分(
±s)
WSAS量表及其各维度在克罗恩病患者与健康对照组评分(±s)
| 组别 | 例数 | WSAS得分 | 工作能力 | 家务能力 | 社会休闲活动 | 私人休闲活动 | 亲密关系 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 健康对照组 | 174 | 2.44± 5.58 | 0.48±1.20 | 0.44±1.01 | 0.57±1.28 | 0.49±1.24 | 0.46±1.25 |
| 克罗恩病组 | 169 | 13.02±10.21a | 3.33±2.40a | 2.02±2.11a | 3.14±2.57a | 2.04±2.23a | 2.49±2.45a |
| 克罗恩病活动期 | 72 | 17.00±10.32b | 4.18±2.41b | 2.71±2.13b | 3.86±2.55b | 2.86±2.34b | 3.39±2.54b |
| 克罗恩病缓解期 | 97 | 10.06± 9.12cd | 2.69±2.2cd | 1.52±1.95cd | 2.61±2.47cd | 1.43±1.94cd | 1.81±2.15cd |
注：与健康对照组比较，aP<0.05；与健康对照组比较，bP<0.05；与健康对照组比较，cP<0.05；与克罗恩病组疾病活动期患者比较，dP<0.05
生活质量：克罗恩病组疾病活动期患者IBDQ总得分及5个维度的得分均明显低于疾病缓解期患者，表明克罗恩病患者在疾病活动期生活质量较疾病缓解期明显减低(表5)。
克罗恩病患者IBDQ量表及其各维度得分比较(
±s)
克罗恩病患者IBDQ量表及其各维度得分比较(±s)
| 组别 | IBDQ总分 | 肠道症状 | 全身症状 | 情感功能 | 社会功能 |
|---|---|---|---|---|---|
| 克罗恩病患者 | 165.26±31.62 | 57.68±9.17 | 23.35±6.01 | 60.13±12.46 | 24.10±8.18 |
| 克罗恩病活动期 | 153.86±29.45 | 52.83±8.70 | 20.98±6.30 | 55.39±11.46 | 20.66±7.75 |
| 克罗恩病缓解期 | 178.51±27.02a | 60.34±8.36a | 24.78±5.12a | 62.60±11.63a | 26.82±7.10a |
注：与克罗恩病组疾病活动期患者比较，aP<0.05
本研究明确表明中国克罗恩病患者的抑郁症状、焦虑症状及自觉压力水平高于健康志愿者，同时存在显著的社会功能缺陷。克罗恩病患者在疾病活动期的社会功能和生活质量进一步下降。
本研究还表明14.8%的克罗恩病患者存在抑郁症状，23.7%的克罗恩病患者存在焦虑症状，与国外研究报道中分别有14.7%～35.1%和15.2%～21.6%的克罗恩病患者合并焦虑症状、抑郁症状的数据相近[13,14]。但本研究提示克罗恩病患者的抑郁水平明显低于国内其他研究报告的40.0%～65.7%[15,16]。最可能的原因是心理评估量表选择不同。国内已有的相关研究采用SAS量表和SDS量表或HAMA量表和HAMD量表评估克罗恩病患者焦虑症状和抑郁症状水平，此类问卷设有躯体症状评估项目。如选用该类问卷评估克罗恩病患者心理障碍状况，就会因为克罗恩病相关的胃肠道症状和全身症状，如腹泻、腹痛、疲劳、乏力等而增加心理障碍结果的假阳性。
国外关于克罗恩病患者的心理因素的研究常采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)或本研究选择的DASS-21量表，这两个量表具有共同点，即不采用躯体症状作为评估患者心理健康水平的指标，有效避免了原发于克罗恩病的胃肠道症状对评估结果的影响，降低心理障碍诊断的假阳性。与此同时，DASS-21量表可有效评估健康人群及疾病人群的心理障碍症状水平[17]，并在中国人群中具有较高的信效度。所以本研究采用的DASS-21量表同时评估的克罗恩病患者和健康人群心理障碍水平更加可靠。此外，由于IBS患者合并高水平的心理障碍[18]，所以本研究先对健康志愿者采用罗马Ⅳ成人肠易激综合征问卷进行评估，排除具有IBS症状的志愿者，避免了未明确诊断IBS的患者对健康志愿者心理评估结果准确性的影响，提高了健康志愿者心理评估结果的可参照性。
本研究表明克罗恩病患者疾病活动期的生活质量明显低于缓解期，并且与缓解期比较，活动期患者在肠道症状、全身症状、情感能力和社会能力4个方面的调查结果均有统计学意义。国内关于IBD患者生活质量的研究均表明IBD患者活动期IBDQ量表得分在111～158之间，缓解期IBD患者IBDQ得分在181～186之间[19,20]，本研究团队的研究结果与之相近，这均表明中国克罗恩病患者的生活质量在克罗恩病疾病活动期明显下降。
本研究首次评估了中国克罗恩病患者的社会功能缺陷程度，明确表明中国克罗恩病患者较健康志愿者的社会功能明显减退，主要表现在工作能力、家务能力、社会休闲活动和私人休闲活动参与能力以及亲密关系建立及维护能力5个方面，并且在克罗恩病疾病活动期时社会功能进一步受损。克罗恩病对患者生理功能的直接损害可导致患者及社会的健康相关经济负担加重，而克罗恩病造成的患者社会能力缺陷，尤其是工作相关能力缺陷，可进一步加重患者和社会与健康相关的经济负担。国外研究结果表明，积极控制疾病病情可以改善克罗恩病患者工作缺勤率、假性出勤(由于健康原因，工作时不能有好的表现，无效出勤)、工作效率[21]。由此本调查分析结果表明，在中国克罗恩病患者管理中，应注意评估患者社会功能，并给予积极的干预和控制措施，控制疾病和预防患者出现社会功能缺陷。
综上所述，克罗恩病患者较健康人群更多地合并焦虑症状、抑郁症状及自觉压力，且伴有明显的社会功能缺陷。克罗恩病疾病活动期对患者社会功能和生活质量造成负面影响。
志谢 为本研究工作提供支持和帮助的人员：浙江大学医学院附属第二医院陈焰，北京协和医院李玥，上海瑞金医院孙菁、顾于蓓，第三军医大学第二附属医院新桥医院郭红，安徽医科大学第一附属医院胡乃中，天津医科大学总医院曹晓沧，第四军医大学西京医院梁洁，西安交通大学附属二院刘欣，中山大学附属第八医院王晓玲，华中科技大学同济医学院附属协和医院陈敏，中山大学附属第六医院练磊
