版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅，光盘如有质量问题，请向编辑部调换
克罗恩病(Crohn′s disease，CD)是以慢性胃肠道炎性病变为主要表现的全身性疾病。在成年克罗恩病患者中，肛周病变的发病率约为25%～80%[1]，其中瘘管型肛周病变的发病率最高，达17%～43%[2]。与一般的肛周疾病相比，肛周克罗恩病(perianal Crohn′s disease，PCD)的治疗较为棘手，且复发率高，严重影响患者的生活质量。提高内外科医师对于PCD的认识，规范诊治流程，开展多学科协作治疗，将有益于广大克罗恩病患者。本文对PCD诊断与治疗中的关键问题进行综述。
常见的PCD可分为组织破坏(皮赘、溃疡、肛裂)、瘘管与脓肿(肛瘘、直肠阴道瘘、肛周脓肿)及肛管直肠狭窄三类[2]。与一般的肛周疾病相比，掌握PCD特有的局部病变特征对及时诊断克罗恩病具有重要意义[3]。
肛周肥厚的皮赘是克罗恩病的经典标志，通常有两种类型，一种是肿胀肥厚而坚硬的暗紫色皮赘，常继发于肛裂或溃疡；另一种为"象耳型"皮赘(图1)，呈宽大或狭长的息肉状突起，通常柔软无痛，易引起肛门部不洁。
与一般的肛裂不同，克罗恩病肛裂往往偏离中线，溃疡较宽、底深，通常无痛，见图1。若出现疼痛，应考虑是否合并脓肿或瘘管。
痔是偶发的克罗恩病肛周病变，常无症状，若伴发便秘或腹泻可引起痔的症状发作。
与一般肛瘘不同，克罗恩病瘘管多为复杂型，可有多发外口，见图1。克罗恩病肛瘘外口与内口的关系常不遵循Goodsall规则，多同时伴发肛管直肠狭窄、疣状皮赘或直肠阴道瘘。5%～10%的克罗恩病患者首先表现为肛瘘而无其他表现，依据这些特征可警惕和及时处理该类型克罗恩病病变。
与一般的肛周脓肿多由肛门腺感染所致不同，肛管直肠任何部位的透壁性溃疡、肛裂或肛瘘继发感染均可引起肛周脓肿。脓肿局部皮肤粗糙，常表现为暗红色或紫红色肿块，见图1。
克罗恩病导致的直肠阴道瘘瘘管管径宽大，临床表现为阴道排出气体或粪便，也可见阴道流脓性分泌物、会阴疼痛、性交疼痛及反复泌尿生殖系统感染，见图1。
肛管直肠狭窄可分为膜状狭窄和管状狭窄，常表现为排便困难、里急后重、大便失禁或急便感。
PCD的评估需体格检查、内镜检查、麻醉下指检(examination under anaesthesia, EUA)、直肠腔内超声(endoanal ultrasound，EUS)或核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。常采用肛周疾病活动指数(perianal disease activity index，PDAI)[4]进行疾病活动程度的临床量化评分，该评分标准包括分泌物、疼痛、性生活、肛周疾病类型及硬结5个方面，单项评分按严重程度分为0～4分，最高总分为20分。
影像学检查对PCD中瘘管、脓肿和肛管直肠狭窄等疾病的诊断、治疗、随访的评估具有重要意义。联合应用EUA、EUS及MRI中两种检查可使克罗恩病肛瘘的诊断准确率达100%[5]。
1．盆腔MRI：MRI具有无侵袭性、高准确度的特点，目前被视为克罗恩病肛瘘影像学中诊断及分类的"金标准"。MRI对软组织分辨率高，能清晰显示瘘管走行与括约肌的关系，且无辐射损伤[6]。克罗恩病肛瘘经连续两次随访通过手指轻压瘘管后瘘管外口未见液体流出，可视为临床缓解。但临床缓解不代表深部瘘管的愈合，未愈合的瘘管易反复发作。影像学愈合代表着瘘管的纤维愈合，在MRI上表现为T2加权成像序列高信号影像的消失。影像学愈合平均迟于临床缓解12个月[7]。Van Assche MRI评分[8]是结合肛瘘解剖学位置，从影像学角度评估肛瘘活动程度，其评估项目包括瘘管的数目和走向，MRI的T2加权像瘘管高信号影、脓肿和直肠炎情况。总分值越高，提示炎性活动程度越高。
2．EUS：EUS也常被用于诊断克罗恩病肛瘘及脓肿，但两种影像方法均有一定局限性。其优点是能较好识别内口和显示括约肌间瘘管，缺点是检查及操作可能给患者带来痛苦，不能明确区分炎症和纤维化，对超出外括约肌范围的瘘管显像不佳[9]。
3．经阴道超声在检查女性患者直肠阴道瘘方面有一定的优势。
4．瘘管造影和CT对克罗恩病肛瘘的评估价值有限，且因有电离辐射，已较少用于PCD的检查。
除肛瘘外，克罗恩病肛周病变与一般的肛周疾病分类方法相同。目前普遍采用美国胃肠病学会(AGA)[10]分类法，将克罗恩病肛瘘分为简单性和复杂性两大类。简单性肛瘘指低位肛瘘且单个瘘管，不存在肛周脓肿、直肠阴道瘘以及肛管直肠狭窄中的任意一种；复杂性肛瘘指高位肛瘘(包括高位括约肌间型、高位经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型)，可存在多个瘘管、肛周脓肿、直肠阴道瘘以及肛管直肠狭窄中的任意一种或多种；不同类型的肛瘘与治疗的选择及预后相关。通常将直肠阴道瘘分为单纯性直肠阴道瘘和复杂性直肠阴道瘘。克罗恩病直肠阴道瘘多属于复杂性直肠阴道瘘，瘘口直径常大于2.5 cm。由于克罗恩病肛瘘的复杂性，无法单独用Parks解剖学分类法[11]对其进行分类。
PCD的治疗目标是缓解症状、促进瘘管愈合、提高生活质量、避免直肠切除术和永久性造口。除瘘和肛周脓肿外，其他针对PCD的药物治疗以肛周局部用药为主，与普通肛周疾病相似。本文主要讨论克罗恩病合并瘘和肛周脓肿的药物治疗。
使用糖皮质激素的目的是控制肠道炎症[12]，而不是治疗克罗恩病肛瘘。因糖皮质激素可能加重瘘管症状、增加手术可能性。基于现有临床证据，目前尚无5－氨基水杨酸及其药物前体治疗克罗恩病肛瘘的确切疗效报道。5－氨基水杨酸局部灌肠或使用栓剂对PCD可能有所改善。
虽然缺乏大型的对照研究，但大部分专家认为甲硝唑和环丙沙星是抗生素治疗克罗恩病肛瘘的一线药物，有助于改善克罗恩病肛瘘患者的症状，也许可以促进瘘管愈合。环丙沙星和生物制剂的联用可以提高生物制剂对瘘管的治疗应答率[13,14]。
巯嘌呤类药物对克罗恩病肛瘘有一定的闭合和维持作用；甲氨蝶呤和环孢素的相关研究有限；他克莫司对于活动性肛瘘有效，但需对药物浓度进行检测，以控制其毒性作用[11]。
英夫利西单抗是第一个临床随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)明确显示对克罗恩病肛瘘有闭合和维持疗效的药物[15,16]。阿达木单抗也可以促进克罗恩病肛瘘愈合[17]。赛妥珠单抗对克罗恩病肛瘘的有效证据较少。抗肿瘤坏死因子药物与巯基嘌呤联用能减少抗肿瘤坏死因子药物抗体产生的可能性，故治疗效果优于单药[18]。PCD诱导缓解后可选择生物制剂(英夫利西单抗、阿达木单抗)和(或)免疫抑制剂(硫唑嘌呤、6－巯基嘌呤)维持治疗。
目前仍缺乏营养治疗和微生态制剂在PCD治疗的证据。肠内营养能诱导克罗恩病肠道疾病的缓解，但在PCD治疗方面的数据仍有限，仅见于少数病例报道[19]。尚无微生态制剂用于PCD治疗的相关报道。
PCD通常需手术干预。若想获得满意的治疗效果，手术时机的选择至关重要。正确的外科治疗策略是首先对克罗恩病肛周病变的位置和范围做准确评估。对于克罗恩病活动期急性疾病表现的肛周脓肿或瘘管继发感染，应立即挂线引流或置管引流，以缓解肛周症状，并为内科药物治疗创造条件。而PCD的确定性外科手术则应在克罗恩病缓解期进行。以肛瘘为例，确定性手术即保留括约肌手术，包括瓣膜推移手术、经括约肌间瘘管结扎术等，但不包括长期的引流性挂线手术。其治疗目的是在肠道炎症控制的情况下，使肛瘘达到愈合。最佳手术时机尚无定论。在克罗恩病活动期、伴营养不良和激素依赖时实施手术会导致手术失败、排便失禁等严重后果。总之，无论是克罗恩病活动期还是缓解期手术均应遵循"损伤最小化"的原则，最大限度地保护肛门功能。
PCD外科治疗的目的是解除症状，尽量减少可能出现的并发症，最大限度地预防克罗恩病复发。应重点针对PCD的特点，选择恰当的外科治疗。
伴有肠道炎症时皮赘会增大、水肿，通常是良性的，极少恶变。故无须行皮赘切除，若切除会导致切口愈合不良，甚至形成经久不愈的溃疡。
应禁止对克罗恩病患者的痔行手术治疗。
克罗恩病肛裂不应行肛裂切除术，慎行内括约肌侧切术。克罗恩病肛裂一般不引起症状或症状轻微，故推荐外用药物治疗，如硝酸甘油软膏、地尔硫软膏等。
肛周脓肿应急诊切开引流并置管或挂线引流，若伴脓毒血症，应同时给予抗生素治疗；脓腔走行复杂或引流效果不佳者可予粪便转流。
无症状的克罗恩病肛瘘不需手术治疗，有症状的单纯性低位肛瘘可行肛瘘切开术，但对女性前侧肛瘘应慎行，因为女性肛门前侧外括约肌较短，即使低位的瘘管切开术也有较高的肛门失禁风险。推移瓣膜修补术治疗克罗恩病肛瘘的成功率与肠道炎症密切相关，存在活动性直肠炎症时预后较差。直肠炎症的存在是手术失败的主要因素，引流性挂线是存在直肠炎症时的首选治疗。引流性挂线可使瘘管保持开放状态，在防止脓肿形成的同时，也避免切割括约肌。长期的挂线引流使得瘘管局部纤维化，从而导致瘘管的愈合时间和闭合时间延长，但移除挂线的理想时间尚未定论，通常是根据医师的经验决定何时去除挂线。ACCENTⅡ研究[20]中，英夫利西单抗治疗2周时移除挂线后脓肿的复发率为15%。故一般推荐挂线应至少维持到英夫利西单抗诱导缓解疗程(第6周)结束后，再移除挂线可获得瘘管愈合。
近期一项多中心的三期随机、双盲、平行、安慰剂对照的临床实验(ADMIRE－CD，NCT01541579)[21]报道了局部注射自体脂肪来源的间质干细胞对克罗恩病复杂性肛瘘的疗效。该研究共纳入212例患者，24周时治疗组和安慰剂组患者的症状缓解率分别为49.5%和34.3%(P＝0.024)。该结果证明干细胞对克罗恩病复杂肛瘘患者有很好的治疗前景，因为干细胞理论上能通过激活机体免疫系统清除炎症反应，且目前尚未见干细胞治疗后出现相关不良反应的报道。肛瘘栓和纤维蛋白胶治疗克罗恩病肛瘘尚缺乏高质量的文献报道。
严重、复杂、难治的克罗恩病肛瘘患者，可考虑转流性造口。转流性造口有助于控制难治性感染性并发症。当克罗恩病患者的肛周瘘管情况得到改善后，可在造口术后6～12个月后考虑造口还纳，但造口还纳术后复发的可能性较高，大部分造口最终变成永久性造口。直肠切除术加永久性造口是对严重而难治PCD最后的治疗方法。
无症状的克罗恩病直肠阴道瘘一般无需治疗。有症状的克罗恩病直肠阴道瘘在炎症得到有效控制，可行直肠推移瓣修补术、袖状推移黏膜瓣修补术、经腹结直肠吻合术或结肠肛管吻合术。
无症状的肛管直肠狭窄无需治疗；有症状者可采用气囊扩张、手指及器械扩张等方法扩肛治疗；在直肠炎症得到有效控制但扩肛无效时，可行狭窄切开松解术。严重狭窄者，可行直肠切除、粪便转流手术。
PCD具有独特的局部特征，据此可及时诊断克罗恩病。影像学检查结合麻醉下探查可提高诊断的准确性，为多学科治疗提供依据。随着生物制剂和免疫抑制剂的应用，PCD治疗目标由以往的缓解症状，变为瘘管的完全闭合和解除狭窄症状，并侧重于改善生活质量、降低手术的干预频率、防止复发、避免直肠切除及造口。把握好治疗时机，及时给予恰当的多学科联合治疗，可获得满意的疗效。
