克罗恩病是一种可以累及胃肠道任何部位的慢性、透壁性炎症性肠病，其侵及肠道全层的慢性透壁性炎症和慢性微小穿孔是腹腔脓肿形成的病理学基础。慢性微小穿孔及肠内容物外溢进而引发周围组织包裹形成蜂窝织炎、瘘和脓肿^[1]。

克罗恩病最常见的发病部位是小肠和回盲部。腹腔及盆腔脓肿是克罗恩病常见的并发症之一，主要包括与疾病活动相关的自发性腹腔脓肿和与手术相关的术后腹腔脓肿。腹腔脓肿可以是克罗恩病的初始临床表现，也有部分克罗恩病患者首发症状即为腹腔脓肿，约10%～30%的克罗恩病患者会在疾病过程中出现自发性腹腔脓肿^[2]。对于自发性脓肿，回盲部病变是最常见的部位，脓肿一般邻近病变肠管或之前的吻合口。腹腔脓肿最常发生在腹壁、腹直肌鞘、髂腰肌、臀肌、肠襻间隙和肠系膜间隙。克罗恩病合并腹腔脓肿的临床处理较为棘手，常需内科、影像科及外科等多学科协作共同诊治。

克罗恩病腹腔脓肿的治疗经历了手术到局部引流的变化，其得益于影像引导技术的快速进步，使经皮脓肿穿刺引流(percutaneous abscess drainage，PAD)能够更加快速和精准地完成治疗而成为目前腹腔脓肿首选的微创治疗方法。部分患者由于腹腔脓肿的位置、大小和患者全身状况的限制，无法进行穿刺引流，此时手术仍然是最佳选择。由于同时存在疾病活动和潜在的腹腔感染，药物治疗的选择应与脓肿处理整体考虑。目前规范克罗恩病合并腹腔脓肿的治疗，依据个体化特点选择最佳的治疗方案仍是临床工作的难点^[3]。现就当前的临床进展及笔者团队所在炎症性肠病中心的治疗经验，主要讨论克罗恩病合并自发性腹腔脓肿的诊断和规范化治疗。

当克罗恩病患者出现腹痛、发热和腹部肿块时，应高度怀疑是否合并腹腔脓肿。约1/3的腹腔脓肿患者存在明显的腹部包块，1/3的患者存在发热、腹部压痛和反跳痛。在临床工作中，应警惕老人和使用激素等免疫抑制剂的患者，这类患者有时症状和体征表现不明显，容易漏诊。当高度怀疑患者合并腹腔脓肿时，应及时行影像学检查以进一步明确诊断^[4]。腹腔脓肿的主要影像学检查方法包括CT、MRI和超声，CT和MRI是诊断脓肿的"金标准"，诊断腹腔脓肿的敏感度和特异度均超过90%。腹部超声检查(abdominal ultrasound，US)，费用低，无辐射，对于浅层的腹腔脓肿有较高的敏感性，可选择使用^[5]。有条件的情况下建议使用静脉增强和胃肠道增强(口服造影剂)CT检查，能显著提高诊断率，并能协助判断瘘管的存在。对于部分患者，可在影像学引导下行细针穿刺术，以观察抽取液的性状，常能获得明确诊断。腹腔脓肿诊断明确后，应依据患者的临床表现进行个体化治疗。

腹腔脓肿诊断明确后，需综合患者的临床特点进行下一步治疗。大部分腹腔脓肿患者存在穿孔，但患者无弥漫性腹膜炎、血液动力学稳定，宜首选联合应用抗生素和PAD治疗。PAD术后根据患者的临床症状和影像学复查结果，决定下一步治疗方案^[6]。欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)指南亦建议对克罗恩病伴腹腔脓肿者使用抗生素治疗，必要时采用PAD，如需要，后期采用肠管切除术^[7]。存在急性弥漫性腹膜炎的患者及PAD治疗失败者，则采用手术引流。临床医师对克罗恩病合并腹腔脓肿有药物、PAD和手术3种方法来应对，但一个好的个体化治疗方案需明确以下4个关键问题：(1)脓肿是否需要引流？如需引流，采用PAD术还是手术引流？(2)PAD术成功控制症状后，后期是否需要以及何时进行确定性肠管切除术？(3)采用手术引流时是否同时切除病变肠管？(4)是否继续使用及何时开始使用免疫抑制剂？

克罗恩病腹腔脓肿治疗方法之一是抗生素，但其效果有限^[8]。目前认为，小脓肿(<3 cm)，尤其是无明显瘘管及正在应用激素及免疫抑制剂的患者可单独使用抗生素治疗。在单独使用抗生素治疗期间应密切观察患者临床症状，治疗无效、症状无缓解或症状加剧的患者，应及时调整治疗方案^[9]。对于脓肿早期肠管节段性蜂窝织炎，应用抗生素并及时进行影像学复查有良好的治疗效果，能避免较多患者手术，或在蜂窝织炎转化为脓肿后行穿刺引流术。对于腹腔脓肿患者，抽取脓液培养及药敏检测，选择敏感抗生素、提高治疗效果、降低机体耐药有重要的临床意义。如无法行脓肿穿刺及脓液细菌培养和药物敏感试验，经验性用药应选取覆盖革兰阴性细菌和厌氧菌的广谱抗生素，临床常采用氟喹诺酮或咪唑类抗生素(甲硝唑)的组合。单独应用抗生素治疗腹腔脓肿有较高的复发率，约37%～50%的患者出现脓肿复发，因此，单独使用抗生素有严格指征，只适用于脓肿较小及蜂窝织炎等状况，对于一般患者有延误病情、抗生素耐药、肠道菌群失调之虞，故不推荐单独使用抗生素^[3]。

目前，PAD已取代手术引流成为克罗恩病腹腔脓肿首选的治疗方式^[3]。在PAD术之前，可行细针试穿，其目的包括确定脓肿的存在，观察脓液的性状，并可行脓液培养及药物敏感试验，以利于诊断和合理有效的应用抗生素。PAD的操作取决于脓肿的部位，腹腔脓肿可在超声或CT引导下穿刺置管，脓肿位于盆腔者可于CT引导下经肛周、臀部甚至经阴道穿刺引流。在安全性方面，PAD术的并发症发生率明显低于手术引流后并发症的发生率^[10]。且PAD患者术后住院时间明显短于手术治疗的患者。当然，在解读这些结果时应考虑到PAD术的高度选择性这一问题，即手术引流的患者可能疾病更加复杂、并存多个脓肿、深部脓肿等复杂情况^[11]。PAD治疗失败的患者再行手术引流后，这类患者的近期并发症增加、住院时间延长^[12]。PAD治疗失败的危险因素包括激素治疗、结肠型克罗恩病和多发性或多腔脓肿^[13]。采用PAD治疗的另一个注意要点是引流管的选择，引流管的直径要足够大，以保证黏稠的脓液能够有效引出。由于腹腔脓肿患者多存在肠瘘，在脓肿引流中或引流后，常有肠内容物经引流管流出，这就要求引流管直径要能足够顺畅地将肠内容物引出，便于后期给予肠内营养支持。双套管是一个很好的选择，负压能保证引流吸力；足够粗的外套管保证了引流的有效性；冲水管对于黏稠的腔内容物起到一定的稀释作用。

有效的PAD能减轻患者临床症状、控制腹腔感染、推迟甚至避免手术。这将为后期确定性手术、避免大段肠管切除及免除肠造口提供术前优化的时间^[10]。PAD控制临床症状后，可以利用这一段时间消除手术并发症的风险因素，如纠正营养不良、停用激素治疗等^[11]。PAD治疗成功的指征包括临床症状缓解、腹腔脓肿消失和短期内不再需手术处理。PAD治疗有效的指征之一是48 h内临床症状改善。如持续发热，则复查CT以确认导管放置的位置是否恰当^[3]。脓肿引流有效的标志包括临床症状得到控制和脓腔缩小甚至消失。对于无其他部位梗阻的患者，有效的引流还应包括能够耐受肠内营养。当每天引流量小于10～20 ml时，可考虑拔除引流管。使用双套管冲洗引流者如冲洗液干净，可考虑换成细引流管，保留1～2 d后如无明显脓液引出再拔除。研究发现脓肿平均引流时间约7～10 d。抗生素使用一般不超过7 d，或结合发热症状进行判断，一般在发热停止72 h内停用抗生素。

研究表明，PAD的成功率为74%～100%^[9]。约14%～85%的患者在PAD治疗后可避免手术，但有研究发现约1/3的患者在1年内需手术治疗，不过对于腹腔脓肿，PAD术后再行择期手术治疗是疗效确切、成本最低的选择^[14]。从远期效果看，PAD术后克罗恩病患者的手术后肠造口率及并发症发生率显著降低^[15]。PAD术后手术治疗的患者，术后腹腔感染发生率显著降低，表明PAD是确定性手术前一个重要的优化策略^[11]。因此，PAD是克罗恩病合并腹腔脓肿一线治疗方案，或作为克罗恩病腹腔脓肿急症或合并营养不良患者择期确定性手术前首要的优化处理方法。

目前，手术引流已非克罗恩病腹腔脓肿首选的治疗方案。对于因解剖位置无法行PAD术的腹腔脓肿(如系膜内脓肿)可予以抗生素治疗，但应密切监测患者的症状、体征和血液学指标，并及时行影像学检查以评估治疗效果。对于无法实施PAD术且抗生素治疗效果不佳的患者可行开腹或腹腔镜下脓肿引流。手术引流腹腔脓肿不可避免地对腹腔内环境造成干扰，容易出现术后肠麻痹、腹腔感染蔓延及切口感染等并发症。但不可否认的是，手术引流腹腔脓肿有其固有的临床优势，主要是脓肿复发率和再入院率低^[10]。

克罗恩病腹腔脓肿手术引流前首先应通过临床观察及影像学检查结果明确脓肿数目、位置、大小等特征，术中充分冲洗和引流所有的脓腔，避免遗漏。应根据疾病部位、病变范围及患者一般情况慎重决定是否同时行病变肠管切除术。值得警惕的是，克罗恩病腹腔脓肿常累及周围的肠管，其中包括大量健康的肠管。在脓肿未引流、腹腔感染未控制的情况下，难以分辨及游离肠管，容易导致健康肠管受损，甚至多节段肠管的切除，造成健康肠管的丧失及肠管连续性破坏，给后期处理带来极大的麻烦。因此，手术引流腹腔脓肿时应遵循"损伤控制"原则，同时兼顾"彻底控制感染源"(source control)的原则，可于脓肿近端，健康肠管行造口术，"断绝"脓肿来源。对于行肠管切除的患者，不建议行一期吻合术，因为合并腹腔脓肿是术后吻合口瘘的独立危险因素。总之，针对腹腔脓肿的手术不可过分追求完美和期望一次手术解决所有的问题。

腹部脓肿引流后还需手术切除吗？如需要，何时进行择期手术？对于这类问题，目前尚无令人信服的循证数据，很大程度上依赖临床经验。大多数医师赞同后期需要行择期肠切除术。一般认为，如病变肠管存在持续的疾病活动、合并肠梗阻和肠外瘘等，则需手术治疗^[12]。也有结果表明1/3的患者PAD治疗后在1年内需手术干预^[16]，在长达7年的随访中，仅23%的患者避免了后期确定性手术治疗^[3]。表明即使经PAD术处理，症状得以控制，大部分患者最终仍需进行确定性手术治疗。不过，也有研究表明大多数患者在PAD术后表现良好，无需接受后期的手术治疗^[17]。上述两种结果的不同之处在于随访时间的差异，以及PAD治疗成功的定义不同，如以疾病活动或并发肠梗阻、肠外瘘等为观察终点，则大部分患者无法避免确定性手术^[16]；如仅以脓肿复发为结局，则PAD具有良好的治疗效果。

关于后期确定性手术的时机，在营养不良得以纠正、腹腔感染得到控制、疾病活动获得缓解的患者如有意愿行确定性手术，则可实施病变肠管切除吻合术。研究发现，PAD术后平均43 d(8～220 d)进行后期手术，这些患者中23%需要肠造口^[13]，表明PAD术成功并不能保证后期避免肠造口而行一期确定性手术^[12]，手术时机需考虑患者的营养状况、激素等药物的使用情况。

克罗恩病腹腔脓肿引流成功后，其后续治疗主要包括两个目的：防止脓肿复发和维持或诱导疾病缓解，二者不是截然分开的，而是相互影响，相互作用。研究发现，手术引流及PAD后5年内腹腔脓肿的复发率分别为20.3%和31.2%，疾病活动与脓肿复发显著相关，脓肿引流后给予抗肿瘤坏死因子(TNF)－α等药物治疗能显著降低脓肿复发^[18]。表明疾病活动与脓肿复发相关，积极治疗原发病、控制疾病活动能有效防止脓肿复发。在预防腹腔脓肿复发方面，美沙拉嗪作用有限，咪唑类抗生素有效，但长期使用副作用大，不耐受者多。目前推荐使用硫唑嘌呤或巯嘌呤作为脓肿引流术后的维持缓解及防止复发药物。抗TNF－α药物如阿达木单抗和英夫利西单抗对于诱导缓解和预防复发均具有良好的效果。研究表明，TNF－α单抗能控制肠道炎症、诱导疾病缓解，有利于PAD术后瘘管闭合，从而降低后期手术率甚至避免后期手术^[9]。应注意的是，对于存在感染或脓腔的患者，不推荐使用免疫抑制剂及TNF－α单抗，以避免暴发严重感染的可能性。在腹腔脓肿得以引流、感染得到有效控制的情况下使用上述药物是安全的^[3]。

腹腔脓肿治疗的成功依赖于外科医师、消化内科医师及有这方面经验的超声介入和放射影像科医师的密切配合。准确评估患者病情、合理使用PAD(与抗生素联合使用)能有效消除腹腔脓肿、控制腹腔感染。对于PAD治疗失败、多囊及多发脓腔、PAD不可及的腹腔脓肿，及时进行手术引流同样重要。手术治疗腹腔脓肿要合理掌握手术指征并明确目标，依据损伤控制原则解决腹腔脓肿，理性掌握手术治疗的尺度，不能过度追求一次手术解决所有的问题^[19]。待腹腔脓肿得以充分引流、腹腔感染得到有效控制的情况下，使用硫唑嘌呤及TNF－α单抗预防疾病复发和脓肿复发。对于反复发作的腹腔脓肿、存在肠梗阻、合并窦道不愈合及持续疾病活动状态的患者，应积极采取确定性手术治疗。

综上所述，克罗恩病腹腔脓肿的治疗包括药物治疗、影像学技术引导下PAD和手术治疗。大部分患者经PAD术后腹腔脓肿得以有效处理，从而避免了分阶段手术。PAD术后期是否需要进行及何时进行确定性手术是克罗恩病腹腔脓肿处理的难点。对于伴有腹腔脓肿的克罗恩病患者，必须权衡使用生物制剂及免疫抑制剂控制炎症的获益和发生严重感染的风险。依据患者个体化特点选择最佳的治疗方案仍是目前克罗恩病规范化治疗的重点。