评价内镜下球囊扩张术(EBD)治疗克罗恩病消化道狭窄的有效性及安全性，并探讨术后消化道狭窄复发的相关因素。
回顾性研究及收集2014年10月至2017年3月中山大学附属第六医院确诊克罗恩病合并消化道狭窄行EBD治疗22例患者的临床资料，分析其临床特点、治疗及治疗后复发情况。
22例患者中19例首次EBD治疗成功。首次治疗成功的患者中17例治疗后内镜可以通过原狭窄部位且梗阻症状缓解，2例仅梗阻症状缓解；3例首次治疗不成功的患者1例改行内镜下消化道狭窄切开术，2例改行外科肠切除手术。EBD治疗中和治疗后均未出现大出血、穿孔、死亡等严重并发症。治疗成功的19例患者随访(1.19±1.11)年，其中7例因消化道狭窄复发再次行EBD治疗，复发时间为(0.12±0.07)年。研究显示，总病程<5年、上消化道狭窄、狭窄段长度<2.0 cm、扩张时使用球囊直径<1.6 cm的患者术后消化道狭窄更易复发(P<0.05)。
EBD术治疗克罗恩病消化道狭窄有较好的安全性及有效性；治疗后消化道狭窄的复发与总病程、狭窄部位、狭窄段长度以及扩张时所用球囊的直径大小有关。
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克罗恩病(Crohn′s disease，CD)是一种非特异性慢性复发性胃肠道炎性肉芽肿性疾病，病程迁延。肠腔狭窄、肠梗阻是克罗恩病最常见的并发症之一[1]。约1/3的患者确诊时即存在肠腔狭窄[2]。超过60%的患者因肠腔狭窄、肠瘘等并发症需接受手术治疗[3]，50%的克罗恩病患者因肠梗阻需要反复外科手术[4,5]。内镜下球囊扩张(endoscopic balloon dilation，EBD)或可替代部分克罗恩病消化道狭窄外科手术治疗[6]，但其有效性和安全性仍存在争议[7]。国内尚少见内镜下球囊扩张术后消化道狭窄复发危险因素的相关报道。本研究拟评价EBD治疗克罗恩病消化道狭窄的有效性和安全性，并探讨EBD术后消化道狭窄复发的危险因素。
本研究回顾性纳入2014年10月至2017年3月由中山大学附属第六医院确诊克罗恩病消化道狭窄并行EBD术的患者22例，其中男性16例，女性6例，年龄(31.36±1.93)岁。纳入标准：(1)参照炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)[8]明确诊断为克罗恩病；(2)内镜、影像学检查或大体标本证实持续性消化道狭窄伴近端肠段扩张或梗阻症状并行EBD治疗且临床资料完整的患者。排除标准：(1)合并肠道穿透性病变(如肠瘘、腹腔脓肿等)；(2)临床资料不完整的患者。22例患者既往有肠道手术史9例，其中吻合口狭窄6例，有呕吐、腹痛、腹胀等肠梗阻症状13例。
患者基本资料：收集并记录入选克罗恩病患者EBD术前的基本资料，包括年龄、性别、总病程(从出现克罗恩病相关症状到内镜治疗时共经历的周、年数)、肠腔狭窄病程(从出现呕吐、腹痛、腹胀等肠梗阻症状或内镜、影像学诊断肠道狭窄到内镜治疗时共经历的周、年数)、药物治疗情况(包括是否在使用氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、激素、生物制剂、肠内营养制剂等)、消化道狭窄部位、狭窄类型(根据狭窄处是否继发于手术后吻合口而分为原发性消化道狭窄、吻合口狭窄)、狭窄长度(由影像科医师根据CT肠道造影或MR肠道造影结果进行测量)、狭窄处黏膜情况、EBD扩张术前有无梗阻症状、既往手术史等。
入选克罗恩病患者伴或不伴腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排便困难等消化道梗阻症状；血常规、凝血功能、生化、肝肾功能、传染病筛查结果显示无严重全身感染、出血倾向或营养不良；腹部平片、CT小肠造影(CT enteroclysis，CTE)或磁共振小肠造影(MR enterography，MRE)等消化道造影检查提示消化道梗阻或有气液平面，狭窄近端肠段扩张；内镜检查显示消化道狭窄，内镜无法通过；狭窄段长度≤4 cm；消化道狭窄处无活动性深大溃疡；不伴脓肿、瘘管或肿瘤，无其他手术及麻醉禁忌证。
根据狭窄部位决定进镜途径：狭窄位于胃十二指肠的采用电子胃十二指肠镜(日本奥林巴斯，HQ260)；位于屈氏韧带远端、近端2/3小肠的采用经口型双气囊电子小肠镜(日本富士公司，EN－450P5/20)；位于远端1/3小肠的用经肛型双气囊电子小肠镜(日本富士公司，EN－450P5/20)；位于结肠及回结肠吻合口的采用结肠镜(日本奥林巴斯，CF－HQ260)。采用日本奥林巴斯内窥镜冷光源，图像处理系统主机CV260/CV140；COOK ECL－18×8型、ECL－16×8型、ECL－14×8型、ECL－12×5.5型扩张球囊(长度5.5~8.0 cm，最大直径12~18 mm)。
EBD术中于内镜下找到消化道狭窄部位，观察狭窄部位黏膜状况；在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)监视下经内镜下注射造影剂观察狭窄段情况；导丝通过狭窄段将消毒石蜡油涂抹后的球囊导管在导丝引导下送至狭窄处；调整球囊位置，使狭窄段形成的环形压迹置于球囊中部；用球囊扩张压力泵逐级增加压力扩张球囊，每次维持1~2 min，反复扩张2~3次。扩张成功后，抽空球囊压力，撤出导丝、导管；观察扩张后狭窄部位情况，记录有无出血、穿孔等情况。术中若渗血较多，局部予以0.9%氯化钠溶液或肾上腺素注射止血或使用止血夹、高频电凝止血；若出现穿孔，视穿孔处情况进行内镜下处理或转外科紧急手术。内镜通过肠腔狭窄段根据需要进入远端肠腔进一步观察，结束手术。术后禁食，予适量抑酸剂及止血药物；观察并注意并发症发生情况。
术后记录内镜下球囊扩张次数、扩张球囊的直径、扩张是否成功、并发症(出血、穿孔、感染)发生及治疗情况。其中以EBD扩张后患者消化道梗阻症状缓解或球囊扩张后内镜可通过消化道狭窄处判定为"EBD扩张治疗成功"；以EBD扩张后患者消化道梗阻症状无缓解或球囊扩张后内镜仍不能通过消化道狭窄处判定为"EBD扩张治疗不成功"。
首次EBD治疗成功的患者均于术后随访0.12个月~3.07年，随访截止时间为2017年3月，随访(1.19±1.11)年。根据治疗后随访结果，将EBD术后消化道梗阻症状缓解或内镜可通过消化道狭窄处的患者纳入术后无复发组；将EBD术后再次出现呕吐、腹痛、腹胀等梗阻症状或内镜无法通过狭窄处的患者纳入术后复发组。比较术后无复发组与术后复发组克罗恩病患者的临床特点及EBD治疗结果。
使用SPSS 15.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料均采用
±s表示，采用t检验进行分析；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。当样本含量小于40或理论频数小于1时用确切概率法计算。以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究22例克罗恩病消化道狭窄患者中男性(16例)多于女性(6例)；患者总病程4.5个月~12.07(5.77±3.70)年；肠腔狭窄病程为0~5.60(1.63±1.89)年。消化道狭窄部位：上消化道狭窄5例，小肠狭窄2例，结肠狭窄14例，肛管狭窄1例，吻合口狭窄6例；狭窄处溃疡4例。消化道狭窄段长度：0.50~3.00(1.93±0.54)cm。
对22例克罗恩病患者先后实施EBD术治疗37次，EBD术前患者存在明显肠腔狭窄，内镜不能通过狭窄处。扩张采用的球囊直径1.20~1.80(1.51±0.16)cm，扩张时均合并使用治疗克罗恩病的药物。
19例(19/22)首次EBD术治疗成功，其中17例治疗后内镜可通过原肠腔狭窄部位且梗阻症状缓解，2例仅梗阻症状缓解。3例首次EBD术治疗不成功，其中1例改行内镜下肠腔狭窄切开术，2例EBD手术失败改行外科肠切除手术。22例治疗后均未出现大出血、穿孔、感染等并发症，无术后死亡病例。22例中1例克罗恩病患者小肠－结肠吻合口狭窄，EBD术治疗前、术中和术后肠镜图像见图1，图2，图3。
22例患者中19例首次EBD术治疗成功，术后随访0.12个月~3.07年，平均随访(1.19±1.11)年。其中7例(术后复发组)术后肠腔狭窄复发，复发时间为0.6~4.4个月，平均复发时间(0.12±0.07)年，复发后均再次行EBD治疗。12例(术后无复发组)术后无复发，1例随访3.07年无复发。
术后复发组和术后无复发组患者的总病程(P=0.006)、消化道狭窄部位(P=0.002)、狭窄段长度(P=0.038)以及使用的球囊直径(P=0.006)比较，差异有统计学意义。19例克罗恩病患者临床特点见表1。
19例克罗恩病患者临床特点[例(%)]
19例克罗恩病患者临床特点[例(%)]
| 分类 | 术后复发组(n=7) | 术后无复发组(n=12) | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | 3.958 | 0.106 | |||
| 男性 | 7(100) | 7(58.3) | |||
| 女性 | 0(0.0) | 5(41.7) | |||
| 年龄(岁) | 0.090 | 1.000 | |||
| ≥30 | 3(42.9) | 6(50.0) | |||
| <30 | 4(57.1) | 6(50.0) | |||
| 总病程(年) | 8.647 | 0.006 | |||
| ≥5 | 1(14.3) | 10(83.3) | |||
| <5 | 6(85.7) | 2(16.7) | |||
| 肠道狭窄病程(年) | 3.519 | 0.147 | |||
| ≥1 | 1(14.3) | 7(58.3) | |||
| <1 | 6(85.7) | 5(41.7) | |||
| 扩张前存在肠梗阻症状 | 6(85.7) | 5(41.7) | 3.519 | 0.147 | |
| 狭窄部位 | 11.633 | 0.002 | |||
| 上消化道型 | 5(71.4) | 0(0.0) | |||
| 下消化道型 | 2(28.6) | 12(100) | |||
| 肠吻合口狭窄 | 0(0.0) | 5(41.7) | 3.958 | 0.106 | |
| 肠道狭窄段长度(cm) | 5.432 | 0.038 | |||
| ≥2 | 3(42.9) | 11(91.7) | |||
| <2 | 4(57.1) | 1(8.3) | |||
| 肠道狭窄处溃疡 | 0(0.0) | 4(33.3) | 2.956 | 0.245 | |
| 扩张球囊直径(cm) | 8.647 | 0.006 | |||
| ≥1.6 | 1(14.3) | 10(83.3) | |||
| <1.6 | 6(85.7) | 2(16.7) | |||
| 扩张后内镜可通过狭窄段 | 6(85.7) | 11(91.7) | 0.166 | 1.000 | |
| 既往有肠道手术史 | 3(42.9) | 4(33.3) | 0.172 | 1.000 | |
在克罗恩病肠腔狭窄的发生与发展过程中，肠壁纤维化起重要作用。研究发现可能与长期慢性炎症刺激导致肠壁全层细胞外基质(extracelhtlar－matrix，ECM)异常沉积有关，最终导致肠壁成纤维细胞、平滑肌细胞增生、肥大及纤维化，形成瘢痕及肠腔狭窄[9,10]。但目前尚无疗效确切的抗肠壁纤维化药物。超过60%患者因肠腔狭窄、肠瘘等并发症需要接受手术治疗[3]，且术后13%~22.9%的患者肠梗阻、吻合口瘘、伤口感染和术后出血等并发症发生率高[11,12]。因此外科狭窄成形术、内镜治疗成为克罗恩病肠腔狭窄的治疗方案[13]。近年，克罗恩病肠腔狭窄的内镜治疗技术尤其是EBD技术越来越受重视。
本研究中17例(17/22)患者首次EBD治疗后内镜可通过狭窄部位。Kanamori等[6]报道30例克罗恩病合并肠腔狭窄患者EBD治疗后内镜通过率为90.0%。本研究中22例患者EBD术后均未出现大出血、穿孔、感染及死亡等严重并发症。1981年国外报道了第1例克罗恩病术后吻合口狭窄成功实施球囊扩张的病例[14]，由于该技术安全、有效，目前已被广泛应用于克罗恩病肠腔狭窄患者的治疗。Hassan等[15]认为对狭窄肠段实施系列多次扩张可使患者维持免除外科手术的状态，而且不降低其有效性及安全性。对球囊扩张失败者可用切开器补充性切开狭窄部位，并不因此增加并发症的发生。
本研究结果显示EBD术后复发7例(7/19)，与Kanamori等[6]观察到的复发狭窄结果相仿。复发的7例患者予再次实施EBD治疗并获得成功。Bettenworth等[16]的一项荟萃分析纳入3 213例克罗恩病肠腔狭窄患者，球囊扩张术治疗的临床缓解率达80.8%，并发症发生率2.8%；随访24个月，复发狭窄需再次扩张的患者占73.5%，需要外科肠切除的患者占42.9%；肠腔狭窄长度每增加1 cm手术风险增加8%。另一项回顾性分析纳入45例克罗恩病肠腔狭窄患者，其中40.0%(18/45)接受了1次以上的球囊扩张术，且患者满意度高[17]。
本研究结果显示，EBD术后再发狭窄可能与总病程、狭窄部位、狭窄段长度以及扩张时所用球囊直径大小有关。总病程<5年、上消化道狭窄型、狭窄段长度<2.0 cm、扩张时使用的球囊直径<1.6 cm，术后更容易再发狭窄。目前探讨影响内镜下疗效及复发相关危险因素的研究不多。内镜镜身是否通过扩张后的狭窄处可能与复发狭窄次数相关[18]，此与本研究结果相反，可能是因为本研究纳入样本量小而未能发现统计学差异。EBD术后使用类固醇或英夫利西单抗药物治疗并不能降低克罗恩病患者肠腔狭窄的复发率[19,20]。克罗恩病患者发生肠腔狭窄的病程越短，提示肠道炎性及肠壁纤维化更明显，肠道狭窄复发的风险更高。扩张时使用球囊直径较大且治疗后内镜成功通过狭窄处的患者不容易复发狭窄，术后疗效维持时间更长。但要注意使用恰当的扩张球囊直径，过大反而增加术后并发症发生的风险。上消化道狭窄型克罗恩病行EBD术后更容易复发狭窄，可能与上消化道特殊的解剖结构有关；近期有两项关于评价EBD术治疗上消化道狭窄型克罗恩病的安全性与有效性的研究，结果类似，但并无上消化道狭窄型与其他部位狭窄型术后复发情况的比较[21,22]。
关于克罗恩病合并肠腔狭窄的治疗是当前国内外炎症性肠病研究的热点，国内关于这方面的研究相对较少。本研究证实EBD术治疗克罗恩病合并消化道狭窄是安全和有效的，初步探讨了术后复发消化道狭窄的相关危险因素，对克罗恩病合并消化道狭窄的治疗提供一定的参考。但由于是回顾性研究且样本量偏小，有待大规模的前瞻性临床研究进一步探讨。
