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溃疡性结肠炎与克罗恩病的病理鉴别诊断
中华炎性肠病杂志, 2018,02(3) : 191-194. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-367X.2018.03.006
引用本文: 范新娟, 田素芳, 李增山, 等.  溃疡性结肠炎与克罗恩病的病理鉴别诊断 [J] . 中华炎性肠病杂志, 2018, 02(3) : 191-194. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-367X.2018.03.006.
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炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是病因尚不清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn′s disease，CD）。IBD的诊断缺乏金标准，确诊需要综合临床、内镜、影像及病理表现，并且在排除感染性肠炎和其他非感染性肠炎后作出诊断。UC与CD的鉴别在手术标本中相对容易，但在内镜活检标本相对困难。本文主要从这两个方面进行概述，并简要介绍IBD的少见亚型。

一、内镜活检标本IBD的诊断
1．内镜活检基本要求：

内镜医生取活检时，需取多个部位多块组织活检，至少要包括回肠末端和直肠。除了病变部位，正常黏膜处和溃疡边的黏膜也要取活检。特别强调治疗前即初诊时的内镜活检病理评估。诊断有困难时，建议行上消化道检查，并取活检协助诊断。对已经确诊IBD的病例，治疗后复诊活检的主要目的是判断病变范围、活动度及瘤变观察。

2．IBD的系统化诊断方法：

首先采用系统化诊断方法判断是否为IBD，其次再进一步鉴别UC和CD。病理医师若严格按照系统化诊断方法进行病理诊断，一般不会错过有用信息。该方法中的每个参数都非常重要，这些参数包括组织结构的改变、上皮的改变和黏膜固有层的变化等[1,2]。（1）组织结构的改变：隐窝扭曲，隐窝长度，隐窝基底距黏膜肌距离，隐窝间距离，隐窝分支，黏膜表面绒毛状转化。（2）上皮的改变：杯状细胞数目，上皮内有无淋巴细胞，潘氏细胞化生及幽门腺化生，隐窝炎/隐窝脓肿，有无特定的微生物。（3）黏膜固有层的改变：有无炎症反应，炎症反应的性质为急性或慢性，炎症反应的分布为局灶性或弥漫性、表浅或基底部、隐窝内或黏膜固有层、黏膜层或黏膜下层，有无特定的微生物，有无纤维化，有无肉芽肿。（4）黏膜肌及黏膜下层的改变：黏膜肌有无增生、纤维化，黏膜下层有无神经纤维增生，黏膜下层淋巴管有无扩张。

3．UC的形态特点：

UC结构改变包括隐窝分支、扭曲、萎缩（图1）。黏膜表面绒毛状改变，镜下表现为隐窝开口增宽，黏膜表面不平整，严重时呈手指状突起。上皮的改变有隐窝炎和隐窝脓肿；上皮的炎性损伤可导致黏蛋白丢失，镜下表现为杯状细胞减少；左半结肠出现潘氏细胞化生；黏膜固有层呈现弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，炎症反应分布均匀，黏膜基底部浆细胞增多（图2）[3]。UC分为活动期、缓解期及静止期。活动期表现为血管充血，黏蛋白缺失，隐窝炎和隐窝脓肿，上皮剥脱，溃疡形成。缓解期表现为血管充血减轻，中性粒细胞逐渐消失，隐窝脓肿逐渐消失，基底部浆细胞仍保留，上皮再生，细胞增殖带扩大。静止期表现为黏膜萎缩、分支、隐窝变浅，潘氏细胞化生，淋巴组织增生。由于UC病变主要在黏膜层，内镜活检组织内可以出现上述诊断要点，所以内镜活检标本诊断UC准确率高。如果看到隐窝排列整整齐齐，结构没有紊乱，即使看到隐窝炎、隐窝脓肿，也不能轻易诊断为UC。

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图1
UC活检病理（HE × 100）结肠活检示隐窝分支（箭头所示）、扭曲、萎缩，黏膜固有层内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，炎症反应分布均匀（即炎性细胞密度一致）
图2
UC活检病理（HE × 40）直肠活检示黏膜固有层弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，炎症反应分布均匀，隐窝分支，扭曲变形，灶性区域隐窝萎缩
图3
CD活检病理（HE × 40）回肠活检示炎症反应分布不均匀（箭头所示炎症反应较重），绒毛萎缩，伴幽门腺化生
图4
CD活检病理（HE × 100）回肠活检示上皮样肉芽肿（箭头所示），隐窝增生，炎症反应分布不均匀
图5
UC手术大体标本结肠切除标本示病变呈连续性分布，见溃疡，以及散在黏膜岛（箭头所示）
图6
UC手术大体标本组织病理（HE × 20）结肠切除标本示炎症反应局限在黏膜及黏膜下层（箭头示炎症反应至黏膜下层），见浅溃疡及残存的黏膜岛
图7
CD手术大体标本小肠切除标本示病变小肠肠壁增厚僵硬（箭头所示病变区域），非病变区黏膜相对正常
图8
克罗恩病手术大体标本组织病理（HE × 20）小肠切除标本示全层透壁性炎（箭头所示炎症反应至浆膜层），裂隙状溃疡，全层淋巴细胞聚集
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图1
UC活检病理（HE × 100）结肠活检示隐窝分支（箭头所示）、扭曲、萎缩，黏膜固有层内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，炎症反应分布均匀（即炎性细胞密度一致）
图2
UC活检病理（HE × 40）直肠活检示黏膜固有层弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，炎症反应分布均匀，隐窝分支，扭曲变形，灶性区域隐窝萎缩
图3
CD活检病理（HE × 40）回肠活检示炎症反应分布不均匀（箭头所示炎症反应较重），绒毛萎缩，伴幽门腺化生
图4
CD活检病理（HE × 100）回肠活检示上皮样肉芽肿（箭头所示），隐窝增生，炎症反应分布不均匀
图5
UC手术大体标本结肠切除标本示病变呈连续性分布，见溃疡，以及散在黏膜岛（箭头所示）
图6
UC手术大体标本组织病理（HE × 20）结肠切除标本示炎症反应局限在黏膜及黏膜下层（箭头示炎症反应至黏膜下层），见浅溃疡及残存的黏膜岛
图7
CD手术大体标本小肠切除标本示病变小肠肠壁增厚僵硬（箭头所示病变区域），非病变区黏膜相对正常
图8
克罗恩病手术大体标本组织病理（HE × 20）小肠切除标本示全层透壁性炎（箭头所示炎症反应至浆膜层），裂隙状溃疡，全层淋巴细胞聚集
4．CD的形态特点：

浅表部位的、贴近淋巴小结的炎症反应是CD早期特点，内镜可见到口疮样溃疡（阿弗他溃疡），显微镜下为黏膜局部糜烂，杯状细胞相对正常。CD炎症反应呈多灶性，且程度不均匀，可观察到明显的炎症反应灶向正常黏膜跳跃的特点，表现为同一块活检组织或多块活检组织炎症反应分布不均匀（图3）。CD炎性细胞多样，包括组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞。上皮样肉芽肿具有一定的诊断价值[4,5]。肉芽肿一般较小，由数个上皮样细胞聚集组成，有时出现单个多核巨细胞（图4）。CD活检上皮样肉芽肿的检出率比手术切除标本低[6,7]。由于CD是肠壁全层的炎症反应，而内镜活检只能取到肠壁黏膜层和浅表黏膜下层，这给诊断带来一定的难度。补充上消化道包括食管、胃及十二指肠的活检，若发现上皮样肉芽肿或局灶性增强性胃炎，可以协助诊断CD。

5．UC和CD的鉴别：

病理医师不仅要熟悉IBD形态学改变，还要了解临床特点、内镜表现、常见病变部位及分布等。只有这样，才能对内镜下钳夹的表浅标本进行全面评估，给出倾向性的诊断意见。UC与CD的活检标本鉴别诊断要点见表1。需要强调的是部分CD活检标本，组织学上显示弥漫的炎症反应，特别是发生在结肠的CD，这种情况很难与UC区别。IBD表现为黏膜慢性炎，但导致黏膜慢性炎的病因很多，有感染性、缺血性、药物性、憩室病相关性、改道性、自身免疫性、系统性疾病累及肠道及淋巴瘤等。

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表1

溃疡性结肠炎与克罗恩病活检标本鉴别诊断要点

表1

溃疡性结肠炎与克罗恩病活检标本鉴别诊断要点

临床及组织学表现溃疡性结肠炎克罗恩病
好发部位左半结肠/直肠回盲部/末端回肠
口疮样溃疡少见常见
肠镜特点糜烂/浅溃疡/假息肉裂隙状溃疡/肠腔狭窄/卵石征
炎症反应的分布  
 弥漫性或局灶性弥漫性局灶性，特别是多个活检组织
 远端肠管病变明显典型不常见
炎症反应  
 每块活检标本炎症分布一致典型偶见
 同块或多块活检内炎症局灶性不常见常见
 中性粒细胞弥漫性浸润隐窝典型有时可见
 固有层中性粒细胞多而隐窝内少非常少见典型，局灶
 肉芽肿仅见于异物具有特征性，但检出率较低
 黏膜下层炎症反应少见，连续常见，多灶性
上皮特点  
 绒毛状转化常见偶见
 活动期黏蛋白减少或缺失常见偶见
 潘氏细胞化生常见偶见
 回肠幽门腺化生无有，但不特异
间质改变  
 间质水肿无常见
 间质纤维化少见常见
 神经增生罕见常见
 血管炎无，除非伴发巨细胞病毒偶见
二、手术切除标本IBD的诊断
1．UC大体特点：

UC典型的变化是病变连续性。起病于直肠，并向近端肠管扩散，近端肠管累及的程度及范围各异，表现为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、次全结直肠炎及全结肠炎。活动期UC黏膜表现为红斑、出血。当黏膜存在溃疡时，溃疡间增生的黏膜向肠腔面隆起，形成黏膜岛（图5）。黏膜部分或完全缺失，形成表面覆盖黏液脓性渗出物的大面积浅表溃疡。浅表溃疡与肉芽组织交替出现，伴有上皮再生，最终形成大量假息肉，息肉数目多少不一，有时黏膜面布满大小不一数百个息肉。这些息肉与病变的严重程度及癌前病变无相关性。结肠息肉比直肠息肉更明显，可布满整个结肠。相邻的息肉表面发生溃疡后，融合成迷路样外观和黏膜桥。当溃疡愈合后，黏膜外观可能恢复正常，但显微镜下，在先前存在的活动性病变区，黏膜萎缩。

2．UC显微镜下特点：

UC显微镜下病变主要局限在黏膜层及黏膜下层（图6）。UC组织学的改变因病程及病变严重程度有所不同，可分为3个时期：活动期、缓解期及静止期。形态上同内镜活检部分。

3．CD大体特点：

典型CD的手术切除标本表现为病变不连续，呈节段性分布。受累肠段可见浆膜炎性渗出和（或）浆膜粘连。脂肪缠绕或蔓状脂肪指的是脂肪组织扩展到肠系膜对侧的浆膜表面，主要见于小肠CD，在结直肠CD并不常见。脂肪缠绕对CD有诊断价值[8,9]。早期黏膜面见阿弗他溃疡，溃疡扩大可融合为深的纵行线状溃疡，边缘黏膜水肿。深的不连续的溃疡将水肿的非溃疡黏膜分隔呈岛状，形成典型的鹅卵石样外观。也可见到假息肉。瘘管形成在小肠CD常见，主要见于累及回肠和（或）回结肠的病例，结肠CD相对少见。肠道狭窄见于有纤维化和纤维肌性增生的透壁性炎症反应部位，表现为肠壁增厚、僵硬（图7）。UC和CD大体标本特点比较见表2。

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表2

溃疡性结肠炎与克罗恩病大体标本特点比较

表2

溃疡性结肠炎与克罗恩病大体标本特点比较

大体标本溃疡性结肠炎克罗恩病
累及范围主要为结肠整个消化道
 回肠可引起倒灌性回肠炎常受累
 结肠左半结肠多于右半结肠右半结肠多于左半结肠
 直肠绝大多数受累少见
病变表现弥漫性节段性
 溃疡浅表性溃疡阿弗他溃疡，融合性深在线性溃疡
 假息肉常见不常见
 跳跃性病变缺乏存在
 鹅卵石样外观缺乏存在
 裂隙状溃疡缺乏，除非暴发性结肠炎存在
 瘘管缺乏，除非暴发性结肠炎存在
 黏膜萎缩明显不明显
 肠壁正常增厚
 脂肪缠绕缺乏存在
 肠腔狭窄少见多见，偏心性
4．CD显微镜下特点：

CD的主要镜下特点为全层透壁性炎症反应（图8）、裂隙状溃疡、肠壁全层淋巴细胞聚集形成、上皮样肉芽肿。结肠CD出现上皮样肉芽肿的概率比回肠多。CD的次要镜下特点：黏膜下层和固有肌层神经节细胞及神经纤维增生紊乱、淋巴管扩张、幽门腺化生、肌层肥大。确诊CD前必须排除感染（如结核病）。UC与CD手术大体标本显微镜下的特点比较见表3。

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表3

溃疡性结肠炎和克罗恩病手术大体标本显微镜下的特点比较

表3

溃疡性结肠炎和克罗恩病手术大体标本显微镜下的特点比较

项目溃疡性结肠炎克罗恩病
不规则隐窝结构弥漫性局灶性
慢性炎症反应弥漫性，近端减轻局灶性
炎症反应分布浅表，黏膜层或黏膜下层透壁性
浆膜炎缺乏，除非暴发性结肠炎存在
淋巴细胞聚集常见于黏膜和黏膜下层常为透壁性
上皮样肉芽肿缺乏，除非伴有隐窝破裂存在
急性炎症反应弥漫性局灶性
隐窝炎弥漫性局灶性
隐窝脓肿常见不常见
神经纤维紊乱罕见常见
肌层肥大缺乏存在
潘氏细胞化生存在不常见
幽门腺化生罕见存在
三、IBD少见亚型的诊断及鉴别
1．UC亚型：

临床表现为CD样特点，如左半结肠UC伴有盲肠或阑尾周围炎症反应或升结肠炎症反应，内镜及组织形态学上表现为病变不连续；重度全结肠UC伴有回肠累及，即倒灌性回肠炎；暴发性UC可见裂隙状溃疡、肠壁全层炎症及直肠豁免；UC因炎症反应破坏导致隐窝破裂，隐窝内的中性粒细胞和黏液漏入黏膜固有层内，并引起组织细胞聚集，形成黏液样肉芽肿，此种肉芽肿不要误认为CD肉芽肿[10,11,12,13,14]。儿童和治疗后的成人UC可以出现局灶性炎症反应和直肠豁免[15]。

2．CD亚型：

临床表现为UC样特点。有报道指出约10% ~ 20% CD仅累及结肠，极少数结肠CD仅表现为黏膜炎症反应，伴黏膜下层轻微炎症反应或黏膜下层正常；少数结肠CD呈连续性全结肠炎，内镜和组织学上极似UC，称为UC样或浅表型CD[16]。有研究报道，73例单独结肠受累的CD和45例回结肠CD，分别有14%和13%呈UC样改变，多见于年轻患者[17]。除非其他部位有典型CD的表现，如远端小肠典型病变或肛周病变，或发现真正意义上的上皮样肉芽肿或节段性病变，或绝对的直肠豁免，否则不要轻易诊断为CD[18,19]。

3．未定型结肠炎的诊断：

未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）只是暂时性的诊断。需要特别强调的是，未定型结肠炎不能用于内镜活检黏膜，只能用于手术切术标本。不能由于临床、内镜及影像学信息不充分，或者对IBD少见亚型不了解而滥用这个诊断名称。

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