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溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种肠道慢性炎性疾病，临床表现以反复发作的腹痛、黏液脓血便为主。UC内科治疗的发展在一定程度上降低了手术率、推迟了手术时间，但仍有约30%的UC患者最终需要手术干预[1]。全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是目前治疗UC的标准术式，该术式避免了永久性造口，保留了消化道的连续性及肛门括约肌的功能，术后患者生活质量较高。IPAA手术涉及全结直肠切除、回肠储袋制作及储袋肛管吻合等多个环节，手术过程复杂、手术时间长。而UC患者往往合并有营养不良、术前使用激素和生物制剂等危险因素，所以IPAA手术通常需要分期进行。
IPAA手术通常可分一期、二期或三期进行。一期手术方案为全结直肠切除+IPAA，无回肠转流性造口。二期手术方案包括一期行全结肠直肠切除+IPAA+回肠转流性造口，二期行造口还纳。此外有外科医生提出另一种改良的二期手术方案：一期行结肠次全切除+回肠末端造口，二期行残余直肠切除+IPAA，不行回肠转流性造口[2]。三期手术方案包括一期行结肠次全切除+末端回肠造口，二期行残余直肠切除+IPAA+回肠转流性造口，三期行造口还纳。一般认为除了个别全身及腹腔条件良好的UC患者可由经验丰富的外科医生行一期IPAA以外，多数患者应选择行二期或三期手术。而改良的二期手术方案近几年才在国外开展，其短期及长期疗效尚未得到大样本数据证实，国内应用亦较少。
IPAA手术二期方案首次手术就完全切除了结直肠，不存在残余直肠发生出血、缺血坏死等问题。相对于三期手术，二期手术减少了手术次数和麻醉风险、减少总住院时间和费用、缩短造口时间，能更快地提高患者生活质量[3,4]。但由于其首次手术时间长、创伤大，需要一次完成复杂的盆腔分离、储袋构建及吻合等操作，尤其对于术前存在营养不良或严重合并症的患者，可能会增加术后并发症的发生，甚至危及生命。
分三期完成IPAA手术的过程中，一期手术创伤较小、手术时间短、术后患者能较快恢复；在病情危急时，可避免盆腔过度分离，减少手术创伤和时间。在接下来行二期手术前，患者能有充分时间优化营养状态、撤停相关药物、降低炎症反应指标，从而可以有效地减少储袋构建术后并发症，提高长期生活质量[5]。三期手术方案虽然有上述优点，但也有缺点：包括增加了手术次数，从而增加了围手术期风险、延长了住院时间、增加了医疗费用；一期行结肠次全切除引起的腹腔粘连，可能增加了二期手术的难度和风险；部分患者可能出现残余直肠出血、脓肿等并发症等。
早期文献报道，三期手术仅在急性重症UC合并贫血、低蛋白血症或使用激素时有改善短期预后的优势，并不能改善储袋长期功能[3,6]。但也有研究发现三期手术术后盆腔感染、肠梗阻发生率更低，回肠造口还纳后大便次数更少，造口还纳1年后储袋各项功能与二期手术者无明显差异[7]。有研究结果显示，二期手术前使用抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）治疗与术后盆腔感染密切相关，但此相关性在三期手术患者中未发现，建议术前接受抗TNF治疗者采取三期手术方案[8]。但Lau等[9]认为去除UC手术复杂程度的混杂因素后，术前使用抗TNF与二、三期手术后并发症并无显著相关。还有研究认为二期手术并不增加吻合口瘘的风险，但其肛管狭窄比例更高，二期手术并发症增加可能与手术医生经验有关[10]。
在UC的外科治疗中，降低IPAA术后吻合口瘘及盆腔感染发生率，改善术后储袋功能和生活质量，相较于手术次数而言更为重要。盆腔感染、吻合口瘘可导致吻合口狭窄或储袋硬化，增加储袋失败的风险。因此，IPAA术前应充分判断并发症发生风险，对存在危险因素的患者，建议选择三期手术[11]。
慢性UC行三期手术的比率为19%~69%；术前12周内使用过英夫利西单克隆抗体的慢性UC患者，三期手术比例高达85%[8]。有研究发现自2008年以来，结肠次全切除术已超过全结直肠切除术，成为首次手术治疗UC最为常见的术式，越来越多患者选择后续行IPAA手术，这一时间趋势恰好与UC生物制剂治疗的兴起相吻合，可能由于患者在初次手术时病情已较为严重，也可能与外科医生认为生物治疗增加手术风险等因素有关[12]。
欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）共识[13]指出，对慢性难治性UC患者应尽早实施手术，但具体手术方案应因人而异。对具有以下情况的患者，推荐行三期术式。
肥胖患者由于肠系膜肥厚、腹盆腔难以暴露，明显增加IPAA手术难度，延长手术时间及住院时间，术后易发生多种并发症如切口感染、吻合口瘘、切口疝、吻合口狭窄等[14,15,16]。营养不良、严重贫血的患者，围手术期风险亦明显增加。肥胖或营养不良患者经过一期手术后减重、改善营养状态等可降低二期手术难度、减少术后并发症的发生。
UC患者术前使用泼尼松20 mg/d或同等剂量的激素超过6周，明显增加术后并发症的发生[17]。Ferrante等[18]分析了141例IPAA手术的患者，发现使用中高剂量激素是发生术后短期感染性并发症的独立危险因素。因此有可能停用激素者应换用其他替代疗法，激素逐步减量至停用，不能停用者建议行三期IPAA术。
术前12周内使用生物制剂是否会增加储袋相关并发症，仍存在很多争议[19,20]。Schluender等[21]研究发现术前使用英夫利西单克隆抗体并没有增加术后并发症的发生，而其联合激素可显著增加术后并发症发生率及病死率。亦有报道称术前生物制剂的使用明显增加UC患者一期或二期术后储袋瘘、储袋出血等风险[22]。目前对于术前使用生物制剂的患者术后是否增加IPAA相关并发症尚无定论，但从尽量减少围手术期并发症、改善储袋长期功能考虑建议选择三期手术。
在国内需要手术的UC患者中，急性重症UC占多数，通常需急诊手术。对这些患者，尤其伴生命体征不平稳者，应优先考虑三期手术。对于慢性UC患者实施二期或三期IPAA孰优孰劣仍存在争议，近年来多数研究为回顾性研究且结论不一致，两种术式各项预后指标的差异并不显著。此时手术方案的选择应建立在减少近期并发症和提高远期生活质量的基础上，结合患者营养状况、术前用药情况并充分考虑术者自身的手术经验进行个体化的选择，以求达到最佳预后。
