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外科手术始终是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）治疗策略中重要且必要的组成部分。纵观UC外科治疗史，从早期保留结肠到肠段切除术式的探索，从Brook回肠造口到Kock储袋式造口的演变，UC外科的理念和实践不断前行，直至1978年Parks等[1]报道了全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA），这一术式兼顾了切除靶器官、治愈疾病和恢复肠道连续性、保留肛门自制功能的治疗目标，成为了UC外科治疗的金标准术式。随后，在腹腔镜技术蓬勃发展的背景下，微创外科理念被广泛接受和实践，腹腔镜IPAA手术应运而生。
继1992年Peters等[2]首次将腹腔镜技术引入UC领域，外科医生们相继开展腹腔镜IPAA手术。北美、欧洲、亚洲等地区的多个研究中心进行了大量对比腹腔镜和开腹IPAA手术的临床研究，随着手术技术和器械的不断提升改进，研究者们对腹腔镜IPAA的评价也从"安全可行"转为"颇具优势"[3,4,5,6,7]。而近3年已鲜见二者比较的相关研究，说明腹腔镜IPAA已成为UC外科治疗的主流术式。目前我国UC外科治疗正在迅猛发展，但仍存在术式普及不足、欠缺手术规范及地区间发展不均衡等问题。
腹腔镜IPAA是采用腹腔镜手段实施IPAA手术，通过腹腔镜技术和器械完成与开腹方式相同甚至更好质量的微创手术。腹腔镜IPAA有3种分期术式设计，其中一期腹腔镜IPAA仅适用于经过严格选择的状态良好的UC患者，二期IPAA手术（IPAA+造口还纳）常用于择期UC患者，三期IPAA手术（结肠次全切除术+IPAA+造口还纳）更适用于急性重度UC及有高风险吻合口瘘和感染（长期激素或者抗肿瘤坏死因子治疗、术前一般情况和营养状态差）的UC患者。
虽然腹腔镜IPAA手术内容基本相同，但各医学中心在具体操作的手术器械和技术等方面存在一定差异。目前完全腹腔镜操作居于主流，但也有部分机构采用手助腹腔镜方式[7]；结直肠游离切除方法和手术细节尚无统一规范[8]；在标本取出和储袋制作环节，可采用下腹正中辅助切口或者耻骨上横行辅助切口，也可利用右下腹回肠袢式造口的戳孔位置进行操作[9]；吻合方式中包括盆腔内器械双吻合方式和储袋肛管手工缝合[10]；此外，经肛门操作IPAA已有报道[11]，单孔腹腔镜[12]、机器人IPAA等也进行了初步探索[13]。这些异质性一方面体现了腹腔镜IPAA领域的活力和创新，但同时也提示应制定UC外科手术标准，更有助于对手术效果的客观评价，并增加UC外科随访数据库的通用性。
IPAA切除部位广泛且其手术路径涉及大量的毗邻重要脏器、血管和神经，回肠储袋制作和肛管吻合也有很多技术要点，此外患者本身常有营养不良及长期免疫类药物应用史，全身状态和肠道状况不佳，因此腹腔镜IPAA手术难度较大。现结合本医学中心在该领域的临床经验，以"无切口腹腔镜IPAA二期手术"操作为例，介绍腹腔镜IPAA的主要手术过程和技术要点。
腹腔镜IPAA需切除全部结直肠，应遵循从难到易的手术原则合理安排手术次序，首先完成直肠的游离及远端离断，继而进行乙状结肠和左半结肠的游离，再进行右半结肠的游离，最后完成横结肠的游离工作。在右半结肠游离时应同时将末端回肠系膜充分游离，直到十二指肠水平部，以充分减低回肠储袋肛管吻合的张力。
直肠游离时，采取中央入路游离肠系膜下动脉，离断位置可以略高，以保护下腹下神经，游离肠系膜下静脉至胰腺下缘处离断，向左侧充分拓展Toldt间隙，保护左侧输尿管和生殖血管，按照全直肠系膜切除（TME）原则完成直肠的充分游离，直至肛管直肠环层面。考虑到UC为炎性病变，且好发于有生育需求的青壮年，因此在直肠前壁游离时注意保留Denonvilliers筋膜，两侧分离时也可适当贴近直肠，这样有利于保护血管神经束等盆腔自主神经。根据患者骨盆等具体情况，采用腔镜下45 mm或60 mm切割吻合器在外科肛管平面切断直肠，质控标准为齿线上方保留的外科肛管黏膜不超过2 cm。
结肠游离过程中，如未合并肿瘤性病变，则无需遵循全结肠系膜切除（CME）原则，可在利于操作的前提下适当贴近肠管，同时应注意避免手术的副损伤，如在游离左半结肠时应注意保护胰腺和脾脏，游离右半结肠时应保护右侧输尿管和十二指肠等。此外，由于UC患者的结直肠往往处于炎症反应状态，因此牵拉时应注意轻柔，避免术中肠管破裂和系膜损伤出血。
将右下腹腹腔镜戳孔适当延长至3 cm左右，置入切口保护套，将全结直肠和末段小肠提出体外，紧贴回盲部切断肠管，将结直肠标本移出。回肠储袋类型较为多样，其中J型储袋由于操作简单、储存功能良好成为主流设计，将末段30~40 cm回肠对折成两段，将储袋最低点向肛侧牵拉，如可顺利降至耻骨联合下方4~6 cm处可判定完成无张力吻合，如有张力存在，应适当切开小肠系膜无血管区以充分延展。
传统的回肠储袋制作多采用75 mm或100 mm开放直线切割缝合器，自储袋最低点切开处插入后击发两次完成储袋制作。由于UC患者末段回肠较薄，而开放直线切割缝合器提供的是左右各2排交错的钛钉，因此在闭合切割后可能发生储袋出血，而由于出血位置较深往往止血困难。因此本中心采用腔镜下60 mm切割吻合器击发3次完成储袋制作，由于该吻合器具有左右各3排钛钉，因此止血效果更为牢靠。注水试验证实储袋无渗漏后，于储袋切开处行荷包缝合并置入25 mm管状吻合器抵钉座。
重新建立气腹后，在储袋肛管吻合前，务必沿小肠系膜根走形理顺小肠和储袋的方向，避免扭转。储袋肛管吻合方式主要包括器械双吻合技术和手工缝合，目前双吻合技术已成为主流术式，用于吻合的外科肛管包含肛管移行区（ATZ），这是保证术后精细控便的重要解剖学基础，而手工缝合的残余炎性黏膜与器械吻合相仿，且手术技术难度大，欠缺质控规范，目前仅应用于直肠中下段癌变者或作为器械吻合失败的补救方式。自肛门置入25 mm管状吻合器，与储袋底部的抵钉座接合后击发完成储袋肛管吻合，在女性患者应注意吻合时保护阴道后壁，避免储袋阴道瘘的发生。
将储袋近端30~ 40 cm处回肠自右下腹扩大戳孔处提出，完成回肠袢式双腔造口，此时应注意造口远近端方向，避免扭曲造成术后肠梗阻。回肠储袋内放置引流管自肛门引出，腹盆腔内放置引流管自戳孔处引出。术后3个月左右，经腹部CT、肠镜及储袋排粪造影检查，证实储袋功能良好且无吻合口瘘、狭窄等并发症时，可行回肠造口还纳，恢复肠道连续性。
迄今为止，IPAA自报道已有40年，在UC的外科治疗中发挥了重要作用，而近10余年来，腹腔镜IPAA在世界范围内已被广泛应用。相比于开腹IPAA的巨大切口和创伤，腹腔镜IPAA的优势明显，精细解剖精准操作，创伤小、恢复快，给患者带来诸多的临床益处，取得了较为满意的近、远期疗效，这一术式已成为UC手术治疗的主流[14]。虽然腹腔镜IPAA手术范围大、难度高，对术者及团队的技术要求较高，学习曲线长，而UC患者本身也具有特殊性，但通过认真踏实的实践学习和积极的沟通交流，是可以逐渐掌握的。
目前在我国存在着地区间UC外科治疗水平发展不均的现状，部分地区对于UC外科治疗仍存有疑虑，这些困惑在内科医生、外科医生和患者等群体中或多或少的存在，经常有患者因恐惧手术而延误治疗造成严重后果，而部分高水平研究中心以追求更加微创为目标，在单孔腹腔镜以及经肛IPAA等方面进行着有益的尝试和摸索，提高了我国腹腔镜IPAA治疗的先进性。因此，我们应正视我国UC外科治疗现状，如何更好地普及腹腔镜IPAA的外科技术和理念，如何创新发展更加微创先进的腹腔镜IPAA手术，都是推动我国UC治疗的重要任务。
