老年性炎症性肠病（IBD）的发病率在逐步上升，但其诊断和治疗存在特殊性。本文总结老年性IBD的鉴别诊断、临床类型、药物治疗、手术治疗等主要观点和临床研究证据。
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老年性炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）一般是指60岁或以上发病，也有部分研究将老年性IBD定义在65岁或以上[1]。近年来，西方国家的老年性IBD发病呈明显上升趋势[2]。欧洲和美国老年性溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）的发病率为1.8/100 000至20/100 000，老年性克罗恩病（Crohn′s disease，CD）发病率为1/100 000至10/100 000[3]。60岁及以上的IBD患者约占全部IBD患者的25% ~ 35%，其中约15%为60岁及以上新诊断者，20%为诊断后存活至60岁及以上者[1]。亚洲国家的相关流行病学报道少见，我国香港特别行政区的一项研究结果显示，老年性UC发病率从1991年的0.1/100 000增加至2010年的1.3/100 000，新诊断老年性UC占的比例从1990-1999年间的10.4%增加至2010年后的21.6%[4]。老年性IBD发病增加的原因主要与人口老龄化及IBD发病率升高有关。老年性IBD发病的危险因素尚不清楚，IBD家族史是相对明确的危险因素，但老年发病者有IBD家族史的比例显著低于儿童青少年起病者（A1）[5]，提示环境因素在老年发病者可能起更重要的作用。老年性IBD在诊断和治疗上存在特殊性，近年西方国家已有一些研究，现将主要观点及研究证据总结如下。
老年性UC的临床表现与普通成人UC无明显差异，老年性CD的腹痛、体质量下降、发热和肠外表现等相对于普通成人CD较少见及较轻。需要指出的是，许多好发于老年人的肠道疾病与IBD相似，在老年性IBD鉴别诊断时要特别注意。这些疾病包括感染性肠炎（特别是艰难梭菌感染）、缺血性肠病、憩室引起的节段性结肠炎、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）相关性肠病、放射性肠炎、显微镜下肠炎、孤立性直肠溃疡综合征等。
老年性UC左半结肠型比普通成人UC多见；老年性CD结肠型比普通成人CD多见[1,6,7]。这一现象与遗传因素和环境因素的关系值得进一步研究。老年性IBD起病时病情严重程度和进展与普通成人IBD无明显区别。但亦有报道显示老年性IBD患者的自然病程进展较缓慢，表现为随访中从B1转变为B2或B3的比例少于普通成人CD患者[2,5]，提示在治疗措施的选择上应特别注意权衡效益风险比。总体来说，老年性IBD患者和普通成人IBD患者的手术率无明显差异。但一项荟萃分析结果显示，老年性UC患者的手术率高于普通成人UC患者，CD患者手术率则无差异[7]；其原因尚不清楚，可能是临床医师为了避免老年患者长期应用免疫抑制药物引起更大不良反应的风险而宁可选择手术治疗，也可能与疾病本身因素有关，具体原因尚待进一步研究。
目前未有充分的研究探讨老年期发生的IBD是否增加大肠癌发生的风险，但老年人患包括大肠癌在内的多种恶性肿瘤的风险增加[1]，临床医生应注意监测并对有条件者进行定期筛查。鉴于老年人身体及心理的特殊性且个体差异很大，是否采用肠镜筛查大肠癌，应根据癌变危险度、患者对肠镜检查的耐受性及对生活的要求而定。
因为绝大多数IBD药物临床试验的病例纳入标准都将老年人排除在外，因此药物治疗对老年性IBD的疗效和安全性研究证据目前相当缺乏。
现有的证据显示5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid，5-ASA）、糖皮质激素和硫嘌呤类药物对老年性IBD的疗效与普通成人IBD相似[1,6]。不少研究显示抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α制剂对老年IBD疗效较差[1,6]。新近一项对照研究显示，≥65岁IBD组与<65岁IBD组患者比较，抗TNF-α制剂治疗10周的反应率分别为68%和89%（P<0.001），但用至6个月时差异消失（79.5%比82.8%，P= 0.639）[8]。
5-ASA是老年性IBD最常用的药物，相对安全，但对有严重肾功能哀竭或心衰患者使用时要密切监测肾功能。部分老年IBD患者对美沙拉嗪局部治疗耐受性较差。所有的研究结果均支持老年性IBD患者长期使用糖皮质激素所引起的严重不良反应显著高于普通成人IBD[1]，主要的不良反应包括严重感染、骨质疏松相关骨折、骨坏死、精神症状等，原有高血糖和高血压者病情可能加重至难于控制。TREAT登记研究显示使用糖皮质激素是老年CD死亡的独立危险因素[9]。硫嘌呤类药物的安全性在老年性IBD与普通成人IBD相差不大，但有不少报道提示尽管发生率不高，硫嘌呤类药物在老年性IBD发生感染、淋巴组织增生性疾病和皮肤癌的风险高于普通成人IBD[1]。CESAME研究证明正在使用硫嘌呤类药物的老年IBD患者发生淋巴组织增生性疾病的风险显著增加[10]。老年性IBD患者使用抗TNF制剂引起严重感染的风险显著高于普通成人IBD[1]。一项多中心大样本研究显示，老年IBD组患者的抗TNF制剂（英夫利西单克隆抗体和阿达木单克隆抗体）相关的感染、恶性肿瘤和死亡发生率均显著高于普通成人组（分别为13%比2.6%，3%比0%、10%比1%）[11]。目前尚缺乏甲氨蝶呤、环孢素在老年性IBD的安全性资料，但老年人肾功能的耐受性是一个值得关注的问题。药物治疗老年性IBD的过程中，还需重视药物相互作用的问题，因为老年人共存病多，往往需同时服用多种药物，故选择和使用IBD治疗药物时应充分考虑和进行监测。最常见的是别嘌呤醇与硫嘌呤类药物合用，别嘌呤醇增加硫嘌呤类药物骨髓抑制毒性而减少肝毒性，两者合用时应减少硫嘌呤类药物用量并进行密切监测。抗凝药物特别是华法令易受药物相互作用影响；在住院重症患者预防性抗血栓治疗中，应注意抗血小板药物使用的出血风险评估和监测。
老年性IBD的手术指征与普通成人IBD相同。但对老年重度UC患者，为减少药物严重不良反应和延迟手术导致术后并发症增加的风险，临床医师可能更愿意早期进行手术[1]。美国结直肠外科协会提出，年龄本身并非回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）的排除标准，而更应着重考虑患者的肛门直肠功能状态和全身整体状况[12]。最近有对照研究显示经过严格的病例选择，老年性UC的IPAA远期手术并发症并不会增加[13]。
鉴于身体功能、免疫力及共存病等原因，老年人因任何疾病行手术治疗的风险必然增加。美国新近一项研究提取15 495例接受腹部手术IBD患者的资料进行分析，≥65岁患者UC术后30 d病死率、CD术后30 d病死率分别是<65岁患者的4.4倍（6.1%比0.7%）和11.7倍（4.2%比0.3%）；≥65岁患者和<65岁患者的术后并发症分别为34.5%和21.3%（P<0.001），其中感染、静脉血栓形成和心、肾、神经系统并发症的发生率差异均有统计学意义[14]。该研究提示，处理老年性IBD要认真权衡药物与手术治疗的利弊，术前必须对各器官功能状况作充分评估并做足预防措施。
有必要强调的是，并不是说手术风险大就放弃手术。新近一项研究通过分析32 833例进展型UC患者资料，比较药物治疗与择期手术两组患者病死率的差异，结果发现择期手术组病死率低于药物治疗组（HR：0.70，95%CI：0.54 ~ 0.90），且亚组分析显示<50岁组患者中差异明显（HR：0.60，95%CI：0.45 ~ 0.79）[15]。这一结果提示经过充分选择后，手术的效益风险比会高于持续药物治疗。
综上所述，目前有限的资料显示，老年性IBD的临床类型、自然病程、药物治疗和手术治疗的指征及疗效，与普通成人IBD相比虽有一定差异，但差异并不显著，因此总的处理原则应基本相同。老年性IBD与普通成人IBD的最大差异是年龄因素所致的全身机能和免疫力低下以及伴有多种共存病，这些差异导致药物治疗不良反应和术后并发症风险的增加。因此，在药物选择上要注意效益风险比，治疗过程中进行密切监测；在药物治疗与手术治疗间作决定时要全面分析、权衡利弊，做好手术并发症的防治。
EPIMAD研究（1988-2006年法国北部人群）显示，老年性CD患者在诊断后10年内接受糖皮质激素、免疫抑制剂和抗TNF-α制剂的累积比例分别为47%、27%、9%；老年性UC患者接受糖皮质激素和免疫抑制剂分别为40%和15%[5]。新近一项荟萃分析证实，与普通成人IBD患者相比，老年性IBD患者接受免疫抑制剂和抗TNF-α制剂治疗的比例更低，老年性CD手术率并无差异，但老年性UC手术率甚至更高[7]。造成这些结果的原因，一是老年性IBD患者一般病情较轻、进展较慢，因此不必用太强的治疗；二是医生权衡风险，开始时尽量避免使用不良反应多（特别是增加感染和恶性肿瘤风险）的药物。目前对老年性IBD治疗的策略似乎倾向于"起步低、边走边看（star low，go slow）"，即"稳字当头"。
老年性IBD治疗策略的另一个重点是高度个体化。首先要区分自然年龄和生理年龄，作治疗决策时更看重生理年龄。老年患者生理、心理、疾病、用药均错综复杂，不同患者、不同时间要具体分析、综合考虑。
老年性IBD发病率在西方国家开始显著增加，在我国的发病率已在增加，将来必会呈现增长趋势。所有相关研究皆在起步阶段，研究的空间很大，这是机遇。在老年群体进行研究难度之大可想而之，这是挑战。面对机遇和挑战，期望我国学者有所作为。
作者声明不存在利益冲突
