评估全结直肠切除（TPC）联合回肠储袋肛管吻合术（IPAA）治疗溃疡性结肠炎（UC）的安全性，以及术后储袋功能和性功能的情况。
回顾性收集2011年3月至2018年1月在中山大学附属第六医院诊断为UC并行TPC+IPAA手术的患者的临床资料，术后随访截止至2018年6月。根据患者术后是否出现并发症、储袋功能有无障碍（存在大便失禁或大便次数>8次/d）、性功能有无障碍（勃起、性唤起或射精障碍）分别进行分组。采用卡方检验与Logistic回归方法，分析UC患者术后并发症、储袋功能与性功能的影响因素。
43例行TPC+IPAA手术的UC患者中，21例患者（48.8%）出现45例次并发症，并发症主要包括术后储袋炎（16例次，35.6%）、吻合口狭窄（7例次，15.6%）和吻合口漏（6例次，13.3%），未发生严重并发症。无并发症组患者的三期IPAA手术率显著高于有并发症组患者（59.1%比23.8%，P = 0.019），三期IPAA手术降低UC术后并发症的发生（OR = 0.216，95% CI：0.058 ~ 0.806，P<0.05）。24例患者接受造口还纳后排便功能和性功能评估，平均随访（33.29±22.37）个月，其中9例（37.5%）发生储袋功能障碍，8例（33.3%）发生性功能障碍。分别比较有无储袋功能障碍两组和有无性功能障碍两组患者术前激素治疗、IFX治疗、手术方式、手术时机和手术分期情况，差异均无统计学意义。
TPC+IPAA治疗UC安全可行，大多数患者术后能保持正常的排便功能和性功能。三期IPAA是避免术后并发症的保护因素。
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外科手术是治疗药物疗效欠佳的溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）患者的主要治疗手段，结直肠全切除术（total proctocolectomy，TPC）直接针对UC靶器官，不仅能够解决肠道穿孔、消化道出血和癌变等外科问题，而且能够通过移除炎性原发部位，迅速降低患者的全身炎性中毒反应[1]。回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch anal anastomosis，IPAA）通过建立回肠储袋作"代直肠"与肛管端端吻合，可恢复患者储便与肛门控便功能。但是，由于患者对结肠切除、回肠储袋炎、肛门功能和性功能障碍等的顾虑，我国UC的手术率远低于国外发达国家，目前TPC+IPAA在我国大部分医疗单位并未常规开展[2]。本研究评估TPC+IPAA治疗UC的安全性，以及造口还纳术后储袋功能和性功能的情况，同时分析相关因素，为该术式在我国的应用推广提供依据。
回顾性收集2011年3月至2018年1月在中山大学附属第六医院接受TPC+IPAA手术的UC患者。纳入标准：（1）术前或术后病理检查明确UC诊断，诊断标准依据《炎症性肠病诊断与治疗共识意见（2018年·北京）》[3]；（2）行TPC+IPAA术。排除行结直肠切除，未行回肠储袋术者。本研究已获得中山大学附属第六医院伦理委员会批准（批准号：E2019001）。
1．收集并记录研究对象的一般临床资料，包括性别、年龄（UC诊断年龄和手术年龄）、体质指数（BMI），UC的临床类型、疾病活动度（Truelove & Witts分型标准） [4]、病变范围（E1指直肠型、E2指左半结肠型、E3指全结直肠型）[5]、术前内科治疗、有无合并机会性感染以及实验室检查结果。收集患者的手术信息，包括手术指征、手术方式（开腹、腹腔镜或中转开腹）、手术时机（择期、急诊）、术中是否输血、IPAA分期、造口还纳状态等。IPAA分期包括"二期IPAA"和"三期IPAA"：二期IPAA指一期行TPC+IPAA+回肠造口，二期行回肠造口还纳；三期IPAA指一期行结肠次全切除，二期行回肠储袋建立，三期行回肠造口还纳。
2．随访：通过查阅病例资料及电话随访，记录患者术后并发症、储袋功能及性功能情况，随访截止时间为2018年6月。术后并发症包括感染相关并发症（腹腔感染或脓肿、肺部或泌尿系感染、吻合口漏）和非感染相关并发症（需要输血或侵入性操作止血的腹腔出血、肠梗阻、吻合口出血、吻合口狭窄、非特异性小肠炎、储袋炎）。储袋功能指标包括是否大便失禁、白天与夜间排便次数、大便是否成形、能否控制水样便、能否分辨排气与排便、能否控制排气、是否需要药物控制粪便性状、工作和饮食是否受限制；储袋功能障碍是指存在大便失禁或大便次数>8次/d。性功能指标包括性生活是否受限制、是否可勃起或性唤起、是否可射精或高潮；性功能障碍是指存在勃起、性唤起或射精障碍。
3．分组：根据患者是否出现术后并发症、储袋功能有无障碍、性功能有无障碍进行分组。分别比较各亚组患者的临床特点，分析其影响因素。
采用SPSS 19.0软件进行分析。计数资料采用例数（%）表示，定量资料根据其分布类型采用（Mean±SD）或M（P25，P75）表示。使用卡方检验或非参数检验，分析各亚组之间并发症指标和肛门功能、性功能相关指标的差异；使用Logistic回归分析术后并发症的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究总共纳入患者43例，其中男性29例，女性14例，发病年龄为（38.6 ± 12.4）岁，手术年龄为（44.4 ± 13.8）岁，平均BMI（19.9 ± 3.5）kg/m2。最常见的临床类型为慢性复发型（34例，79.1%），病情严重程度以重度为主（30例，69.8%），疾病活动度分类以活动期为主（41例，95.3%）。根据病变范围分类，33例（76.7%）患者为全结直肠型。32例（74.4%）患者合并肠外表现，5例（11.6%）患者术前存在机会性感染（梭状芽胞杆菌或巨细胞病毒感染）。
术前白细胞（9.7 ± 5.6）× 109/L，血红蛋白（95.9 ± 3.5）g/L，血小板（338.1 ± 131.9）× 109/L，白蛋白（33.3 ± 5.8）g/L，C-反应蛋白19.9（0.5 ~ 172.1）mg/L，红细胞沉降率37.5（4.0 ~ 121.0）mm/1 h。
所有患者术前均接受药物治疗。治疗药物包括柳氮磺吡啶（16例，37.2%），5-氨基水杨酸（33例，76.7%）、糖皮质激素（32例，74.4%）、环孢素（11例，25.6%）、英夫利西单克隆抗体（11例，25.6%）、他克莫司（2例，4.7%）和巯嘌呤类（16例，37.2%）。
主要为内科药物治疗无效或者依赖（25例，58.1%），其次为消化道出血（12例，27.9%），其他手术指征包括中毒性巨结肠或全身感染（3例，7.0%）、结肠癌变或癌前病变（1例，2.3%）、肠穿孔（1例，2.3%）和患者要求（1例，2.3%）。
择期手术38例（88.4%），急诊手术5例（11.6%）。
腹腔镜手术（储袋建立部分在体外完成）27例（62.8%），完全开腹手术12例（27.9%），中转开腹4例（9.3%）。
25例（58.1%）行二期IPAA术，18例（41.9%）行三期IPAA术。截止至2018年6月，32例（74.4%）已完成最终的造口还纳。
截止至2018年6月，43例患者术后随访时间（40.0 ± 22.8）个月。在32例已完成造口回纳的患者中，共24例（75.0%）接受造口还纳后储袋功能和性功能评估的随访，造口关闭后平均随访时间为（33.29 ± 22.37）个月。
共21例患者（48.8%）出现45例次并发症，包括术后储袋炎16例次（35.6%，10例患者术后未复查肠镜），吻合口狭窄7例次（15.6%，7例患者术后未回本院复查吻合口情况），吻合口漏6例次（13.3%），腹腔感染或脓肿4例次（8.9%），腹腔出血3例次（6.7%），肺部感染3例次（6.7%），肠梗阻2例次（4.4%），非特异性小肠炎、吻合口出血、尿路感染和尿潴留各1例次（2.2%）。无严重并发症。
24例患者中，9例（37.5%）发生储袋功能障碍，其中包括7例每日大便次数>8次和2例存在大便失禁。24例患者的白天排便次数为5（2 ~ 9）次，夜间排便次数为2（1 ~ 4）次，中位排便次数为8次/d。6例（25.0%）存在大便紧迫感，19例（79.2%）无法保持成形的大便，14例（58.3%）能够自主控制水样便。6例无法分辨排气和排便，9例无法控制排气，7例需要使用药物控制大便性状。在日常生活中，14例（58.3%）已回归工作岗位，15例的工作能力未受限制，15例日常饮食受到限制。
24例患者中，男性17例，其中2例患者术前和术后无性生活，8例（33.3%）发生性功能障碍，包括5例无法勃起或性唤起，3例无法完成射精。6例（25%）存在术后性生活限制，大部分患者（17例，70.8%）在性生活中可以达到勃起或者性唤起，多数男性患者（14例，82.4%）可以完成性生活射精。
将术后有并发症和无并发症两组UC患者的临床特点进行比较，结果发现，无并发症组患者的三期IPAA手术率比有并发症组患者较高，差异有统计学意义（59.1%比23.8%，P = 0.019），见表1。进一步Logistic回归分析结果提示，三期IPAA手术降低UC术后并发症的发生（OR = 0.216，95% CI：0.058 ~ 0.806，P<0.05）。
有无术后并发症的两组患者临床资料比较[例（%）]
有无术后并发症的两组患者临床资料比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 使用激素 | 使用IFX | 手术方式 | 手术时机 | IPAA分期 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 未知 | 是 | 否 | 未知 | 开腹 | 腹腔镜 | 中转开腹 | 择期 | 急诊 | 二期 | 三期 | ||
| 有术后并发症 | 21 | 14（66.7） | 3（14.3） | 4（19.0） | 4（19.0） | 13（61.9） | 4（19.0） | 5（23.8） | 14（66.7） | 2（9.5） | 18（85.7） | 3（14.3） | 16（76.2） | 5（23.8） |
| 无术后并发症 | 22 | 18（81.8） | 3（13.6） | 1（4.5） | 7（31.8） | 14（63.6） | 1（4.5） | 7（31.8） | 13（59.1） | 2（9.1） | 20（90.9） | 2（9.1） | 9（40.9） | 13（59.1） |
| 统计值 | - | 2.278 | 2.633 | 0.347 | 0.282 | 5.495 | ||||||||
| P值 | - | 0.410 | 0.326 | 0.894 | 0.664 | 0.019 | ||||||||
注：IFX为单克隆抗体；IPAA为回肠储袋肛管吻合术
将储袋功能有障碍组和无障碍组，以及性功能有障碍组和无障碍组进行比较，结果发现，患者术前是否使用激素治疗、是否使用IFX治疗、手术方式、手术时机、手术分期之间差异均无统计学意义，见表2和表3。
有无储袋功能障碍的两组患者临床资料比较[例（%）]
有无储袋功能障碍的两组患者临床资料比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 使用激素 | 使用IFX | 手术方式 | 手术时机 | IPAA分期 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 未知 | 是 | 否 | 未知 | 开腹 | 腹腔镜 | 中转开腹 | 择期 | 急诊 | 二期 | 三期 | ||
| 储袋功能有障碍 | 9 | 6（66.7） | 2（22.2） | 1（11.1） | 1（11.1） | 7（77.8） | 1（11.1） | 0（0） | 9（100.0） | 0（0） | 9（100） | 0（0） | 6（66.7） | 3（33.3） |
| 储袋功能无障碍 | 15 | 14（93.3） | 0（0） | 1（6.7） | 6（40.0） | 8（53.3） | 1（6.7） | 5（33.3） | 8（53.3） | 2（13.3） | 13（86.7） | 2（13.3） | 7（46.7） | 8（53.3） |
| 统计值 | - | 3.947 | 2.281 | 5.929 | 1.309 | 0.906 | ||||||||
| P值 | - | 0.249 | 0.288 | 0.075 | 0.511 | 0.423 | ||||||||
注：IFX为英夫利西单克隆抗体；IPAA为回肠储袋肛管吻合术
有无性功能障碍的两组患者临床资料比较[例（%）]
有无性功能障碍的两组患者临床资料比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 使用激素 | 使用IFX | 手术方式 | 手术时机 | IPAA分期 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 未知 | 是 | 否 | 未知 | 开腹 | 腹腔镜 | 中转开腹 | 择期 | 急诊 | 二期 | 三期 | ||
| 性功能有障碍 | 8 | 7（87.5） | 0（0） | 1（12.5） | 3（37.5） | 4（50.0） | 1（12.5） | 1（12.5） | 6（75.0） | 1（12.5） | 8（100） | 0（0） | 7（87.5） | 1（12.5） |
| 性功能无障碍 | 14 | 11（78.6） | 2（14.3） | 1（7.1） | 3（21.4） | 10（71.4） | 1（7.1） | 4（28.6） | 9（64.3） | 1（7.1） | 12（85.7） | 2（14.3） | 6（42.9） | 8（57.1） |
| 统计值 | - | 1.353 | 1.010 | 0.825 | 1.257 | 4.197 | ||||||||
| P值 | - | 0.768 | 0.671 | 0.812 | 0.515 | 0.074 | ||||||||
注：IFX为英夫利西单克隆抗体；IPAA为回肠储袋肛管吻合术
TPC+IPAA是UC患者最常见的手术方法之一，既往研究提示IPAA术具有可接受的并发症发生率与生活质量[6]。本研究中，接受IPAA术的UC患者以慢性复发型、重度、全结肠型为主，超过80%患者接受过糖皮质激素治疗，手术指征主要为内科药物治疗无效，UC患者往往因内科治疗无效而需要寻求手术治疗[6]。另一方面，择期手术、腹腔镜手术、二期IPAA术占主要比例，体现了重症患者手术择期化、微创化、步骤简化，这主要得益于现阶段内科治疗规范的推广与内外科医疗团队的密切合作，部分急重症的患者常可通过内科药物诱导缓解而避免急诊手术，并为外科治疗争取了更充足的术前准备。
本研究提示IPAA手术并发症的发生与IPAA术分期有关，三期IPAA术是患者术后并发症的保护因素，能够使患者术后并发症的风险降低。这一结果与多数UC外科处理指南的推荐也是相符的[7,8]。对于急重症UC患者或者术前使用大剂量激素治疗的患者，为降低手术失败的风险，部分指南推荐行IPAA三期手术，一方面可以为改善患者营养和降低感染风险争取时间，另一方面也可以通过结肠大体标本的病理检查明确患者的诊断，避免为结肠型克罗恩病患者施行IPAA手术。然而，该做法也存在一定争议。近年有一项纳入144例UC患者的单中心研究提示，IPAA的吻合口并发症与手术分期并无关系，而与手术者的经验相关[9]。由于本研究入组例数也偏少，因此，该结论尚需更多的病例数与前瞻性队列研究支持。
在既往研究资料中，接受TPC的UC患者，IPAA术能够为患者保留经肛门储便排便的功能，同时精细规范的手术操作也能够为大多数患者保护性功能不受损。多个研究的结果提示，接受IPAA手术的UC患者中位白天排便次数为5 ~ 6.7次，夜间排便次数为0 ~ 2次，与本研究结果相近[10,11,12]。本研究中，约有1/3的患者存在储袋功能障碍或性功能障碍，许多患者大便未能成形（19/24），但患者对大便的控制能力还是比较满意，大多数患者能控制水样大便，这一点可保证患者术后正常的生活与工作。在性功能随访结果中，大部分患者也可以保持满意的勃起射精功能。另一方面，术前内科药物治疗、手术时机、IPAA分期和术后并发症与患者术后储袋功能、性功能均无明显关系。据报道，接受IPAA术的患者可保持与术前类似的性功能，同时与手术方式、吻合方式等并无明显关系[13,14,15,16]。本研究样本量偏小，随访时间尚不算长，因此研究结果尚有待进一步证实。
综上，TPC+IPAA术作为治疗UC的一种方法，是安全可行的，可保持大多数患者术后满意的储袋功能和性功能，而三期IPAA是术后并发症的保护因素之一。基于此，建议在急重症UC患者中采取三期IPAA手术。
所有作者均声明不存在利益冲突
