本文总结溃疡性结肠炎的疾病特征和治疗现状，提出选择合适的溃疡性结肠炎患者首选抗肿瘤坏死因子生物制剂的降阶梯治疗策略。
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溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种结直肠黏膜的慢性、弥漫性、连续性的炎性疾病，病情反复，严重影响患者的生活质量[1]。克罗恩病的"降阶梯（top-down）"治疗策略可以使患者尽快达黏膜愈合，从而改变疾病的自然进程，避免发生并发症及不良预后，目前已较广泛地应用于临床实践[2]。但降阶梯策略治疗UC，临床上往往很难选择合适的治疗对象[2]。本文围绕UC"降阶梯"治疗策略概念的提出、国内外研究证据及合适的治疗对象选择进行综述，旨在为UC患者个体化治疗提供参考。
UC典型临床表现包括持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便及不同程度的全身症状，可出现肠外表现（extra-intestinal manifestation，EIM）和并发症[1,3]。UC的疾病特征可概括为异质性、进展性及系统性。异质性体现在患者诊断时的临床表现和病程的发展具有明显的个体化差异[4]；进展性体现在UC自然病程的发展会导致诸多不良预后，如病变向结肠近端延伸、肠腔狭窄、假性息肉、结肠动力障碍、肛门直肠功能受损、肠道通透性损伤等[5]；系统性体现在UC患者的EIM发生率高[6]。有观点认为EIM是UC肠道免疫反应在肠外的延伸与异位，肠外靶器官和UC存在"抗原共享"，因此UC是一种系统性疾病[7]。
UC给患者带来沉重负担。一项纳入60项研究共15 316例UC患者的系统评价结果显示，11% ~ 28%的UC患者在病程中出现结肠病变向近端延伸；10% ~ 15%患者存在疾病的进展及复发，10年累积复发率高达70% ~ 80%；近50%患者需要住院治疗，5年再住院率为50%；诊断后5年和10年的累积结肠切除率为10% ~ 15%[8]。因此，正确认识UC的疾病特征，有助于全面评估当前病情和远期预后，制定合理的治疗方案。
5-氨基水杨酸（5-ASA）和糖皮质激素等传统治疗药物促进UC黏膜愈合的效果有限，随着抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α生物制剂的出现，UC的治疗目标不断演变。从最初的"改善症状"到"临床缓解"及"无激素缓解"，再到目前公认的"黏膜愈合"，未来更有望达到"组织学愈合"[9]。STRIDE研究提出最新的达标治疗目标应以无激素缓解（依据临床症状或患者反馈判断）和黏膜愈合（内镜与组织学愈合）作为短期目标；以改变自然病程、预防肠道损伤等不良结局作为远期目标[9,10]。
黏膜愈合对患者的远期预后具有重要的预测价值。虽然定义尚未统一[9]，但目前普遍认为Mayo评分达0或1分可判断为UC黏膜愈合。2019年美国胃肠病学会（ACG）指南建议UC患者以黏膜愈合（Mayo内镜评分≤1分）为治疗目标，以增加持续无激素缓解的可能性，预防住院和手术[11]。一项队列研究显示如果达到内镜下的完全黏膜愈合（Mayo评分为0分）可进一步降低手术、复发风险[12]。UNIFI研究开始引入组织黏膜愈合作为研究次要终点，组织学愈合在提示疾病复发等方面较内镜结果可能更加敏感[13]。
与治疗目标的演变相对应，UC的治疗策略也正在从症状缓解驱动逐步转变为治疗目标驱动。既往UC治疗普遍采用传统"升阶梯"策略，若一线治疗药物无效或不耐受，再逐步增加治疗强度。这种"金字塔"式的药物治疗顺序，旨在降低药物毒性和治疗费用，缺点是对于具有明确高危因素或进展性疾病的患者，传统治疗无法达到黏膜愈合，最终导致不可逆的肠道损伤，造成异型增生及癌变等不良结局。因此，2019年ACG指南已逐步弱化了"升阶梯"的概念，提出对于中重度活动性UC患者可将激素和生物制剂作为"平行选择"[11]。
抗TNF-α生物制剂治疗中重度UC安全有效[14,15]。ACT1研究表明中重度UC患者接受英夫利西单克隆抗体（infliximab，IFX）治疗54周，黏膜愈合率高于安慰剂组（45.5%比18.2%），手术率更低（14.8%比9.3%）[14]。ULTRA1和ULTRA2研究中阿达木单克隆抗体（adalimumab，ADA）疗效类似[16]。一项系统评价纳入了5项抗TNF-α药物试验共3654例UC患者，结果显示抗TNF-α药物与低住院率相关，IFX与低手术需求相关[17]。UC SUCCESS研究将纳入的239例中重度UC患者分为IFX联合硫唑嘌呤治疗组、IFX单药和硫唑嘌呤单药治疗组共3组，治疗16周时联合治疗组无激素缓解率更高（39.7%比22.1%比%23.6%），黏膜愈合率也更高（62.8%比54.5%比36.8%），而各组间不良反应发生率未见显著差异[15]。Reich等[18]的队列研究纳入481例接受结肠切除术的患者，结果显示2005年至2011年难治性UC年均结肠切除率降低16%，同期抗TNF-α生物制剂的使用率显著上升，提示抗TNF-α生物制剂的使用可能影响了UC自然病程。
目前早期使用生物制剂能否改善患者长期结局方面的证据有限[2]。一项单中心回顾研究显示，早期（UC诊断后3年内）和晚期使用生物制剂治疗相比，在住院手术率及继发失应答等方面并无显著差异[19]。但该研究可能存在研究对象的选择偏倚，因为早期使用生物制剂的患者往往病情更重更难治。
尽管降阶梯治疗有其疗效优势，但仍需警惕抗TNF-α生物制剂所导致的严重感染、恶性肿瘤等不良事件的风险。尤其是在特殊人群（如老年及儿童患者）中联合使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂时，需平衡风险获益比[20]。
2019年ACG指南指出UC的治疗选择不仅应基于当前的炎症反应活动，还应考虑疾病的预后及其对患者的影响[11]。轻度UC患者如果存在预后不良的高危因素，也应按照中重度活动性UC的方案进行治疗[11]。每个高危因素都有不同的权重，需要个体化分析。存在以下高危因素的患者，可以酌情采用降阶梯治疗。
诊断年龄<40岁是UC患者预后不良的高危因素。Fumery等[8]分析了UC长期病程及预后，结果显示诊断时年龄<40岁是疾病复发、手术治疗及抗TNF-α生物制剂治疗的危险因素。低诊断年龄还是结肠病变近端延伸等不良预后的独立风险因素（HR = 0.98，95%CI：0.96 ~ 0.999）[21]。儿童UC病变更广泛，疾病活动程度更重，早期应用抗TNF-α治疗儿童UC患者，疗效及安全性与成人相似[22]。
广泛结肠病变的UC患者更易发生结直肠癌[23]，行结肠切除术的风险更高[24]。UC风险矩阵表明，病变范围广、未使用免疫抑制剂、激素抵抗的住院患者，行肠切除术的风险高达88%[25]。对于广泛结肠病变的患者，早期使用生物制剂治疗有助于避免癌变、结肠切除等不良结局。
内镜检查是量化及评估肠黏膜损伤的最直接且客观的方法，因此内镜结果是评估疾病活动度的重要指标。ACG指南对内镜下黏膜病变严重的定义为内镜下Mayo评分单项3分，或UC内镜严重程度指数（UCEIS）≥7分[11]。Armuzzi等[26]研究结果表明，Mayo内镜评分3分是结肠切除术的独立预测因素（HR = 2.77，95%CI：1.09 ~ 7.05）。长期随访研究显示，治疗1年达到黏膜愈合的UC患者，其结肠切除风险比未达黏膜愈合的患者更低（1.68%比7.39%，P = 0.02）[27]。
CRP、中性粒细胞/淋巴细胞的比值等可用于评估患者炎症负荷的严重程度，对UC相关结直肠癌变的风险也具有一定预测价值[21]。10年长期随访显示UC诊断时CRP≥30 mg/L是结肠切除术的预测因素[27]。急性重度患者入院治疗后第3天CRP>45 mg/L，是急诊手术的预测因素[28]。UC患者的炎症负荷是影响药物应答效果的重要因素，低血清白蛋白及高CRP水平往往提示患者接受生物制剂的应答不佳。
合并肠外表现也是UC预后不良的风险因素之一。国内文献显示UC伴EIM的总发生率在20.9% ~ 28.8%[29]，EIM的发生风险会随着病程的延长而增加。EIM往往提示UC病情更重，医疗费用更高。部分EIM与肠道疾病活动一致，如外周关节炎、结节性红斑、巩膜炎、葡萄膜炎等；部分与肠道疾病活动不相关或相关性不明确，如骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG）等，应视肠道病变和肠外表现的严重度及活动度个体化地选择治疗手段[6]。抗TNF-α药物治疗多种EIM有效。使用IFX治疗UC伴PG，92%的患者应答[30]。ECCO指南推荐IBD伴EIM患者使用抗TNF-α单克隆抗体治疗[6]。我国专家共识中也推荐抗TNF-α单克隆抗体用于治疗活动性UC伴明显EIM（如关节炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑等）[3]。
总之，UC升阶梯和降阶梯治疗应当基于不同临床状态采取个体化的选择。建议结合指南及临床诊治经验，在明确诊断的基础之上，将患者按照风险因素分层管理。低风险患者可采用升阶梯治疗，以实现良好的费用效益比；高风险门诊患者需密切监测病情变化，及时调整治疗策略，视疾病严重程度和/或风险因素选择"降阶梯"或"快速升阶梯"治疗方案；高风险住院患者应把握药物转换时机，权衡转换药物与手术的利弊。对于明确诊断的UC患者，采用分层治疗的原则，早期识别手术和进展性风险较高的患者，适时地采取降阶梯治疗，密切随访，以达到快速控制病情、改善预后、降低并发症、提高生活质量的目的。
所有作者均声明无利益冲突
