炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）及克罗恩病（Crohn′s disease，CD）^[1] 。近20年来，我国IBD患者数量逐渐增加，已成为临床上的常见疾病之一^[2]。

IBD患者常伴有营养不良及体质量下降，其中CD患者的营养不良率大于UC患者^[3]。营养支持治疗可改善IBD患者营养不良状况，修复肠黏膜，改善免疫抑制，提高机体免疫状况及控制腹痛、腹泻等症状^[4]。营养支持治疗已成为IBD重要的治疗措施。2020年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了《炎症性肠病临床营养管理指南》，对IBD患者治疗过程中常见的营养问题及处理给了很多专业意见，本文对其进行了详细分析，并与我国中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组和中华医学会肠外与肠内营养学分会胃肠病与营养协作组于2018年发布的《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版）》（以下简称"我国营养共识"）进行对比，结合临床实践进行解读。

两篇共识均肯定了营养学科管理团队发挥的作用，其中营养师在疾病营养治疗的实施全过程中有着重要作用。各级负责IBD诊治的医院应建立营养治疗小组，包括临床医师、营养师、药师、营养护士等，负责IBD患者从入院到出院全程的营养管理，包括参与营养状况评估、制定及实施肠内肠外营养方案、围手术期营养管理及家庭营养管理^[5,6]。

两篇共识均强调营养筛查和及时纠正营养不良的重要性。建议定期监测并纠正营养素缺乏及贫血。UC患者铁缺乏多与肠道黏膜溃疡引起的出血有关；而CD患者则主要是因疾病及肠道切除手术引起的铁吸收下降，以及叶酸及维生素B₁₂缺乏有关^[7]。

两篇共识均推荐成人IBD活动期蛋白质需求量为1.2 ~ 1.5 g·kg^-1·d^-1，但对能量给予有不同的意见。ESPEN认为急性重症期IBD患者炎症活动造成的静息能量消耗（resting energy ex-penditure，REE）增加与其体力活动的减少相互抵消，此时期IBD患者的能量需求等同于健康人。我国营养共识则考虑到重症IBD患者的发热、脓毒血症等症状对REE的影响，认为活动期CD患者的能量消耗高于缓解期8% ~ 10%。对于能量给予量难以确定的患者，两篇共识均推荐使用间接能量测定法评估REE确定患者能量需求。我们建议，病情加重而住院治疗的CD患者中85%存在蛋白质-能量营养不良，特别是复发急性重症期IBD患者体质量明显下降，需考虑到补充患者前期能量亏空以及充足能量以保证后期患者的体质量增长，而不能让能量处于紧平衡状态，但在给予高能量高蛋白时，应注意循序渐进，预防出现再喂养综合征等并发症^[3]。

不同的饮食模式[如旧石器时代饮食、限制饮食、低难吸收的短链碳水化合物饮食（FODMAP）、特殊碳水化合物饮食、富含ω-3脂肪酸饮食等]可减轻活动期IBD患者肠道炎症或起诱导缓解作用，但缺乏高质量证据支持。我国更缺乏相关饮食干预的研究证据，未来可开展饮食模式在诱导和维持IBD缓解作用的研究。

对于益生菌的应用，两篇共识均肯定特定菌种对轻度至中度UC患者有诱导缓解的作用，但推荐的菌株略有不同。ESPEN推荐罗伊氏乳杆菌或复合益生菌VSL#3，而我国营养共识推荐E.coli Nissle 1917和VSL#3。两篇共识均不推荐活动期CD患者使用益生菌治疗，益生菌对UC患者病情的诱导及维持缓解作用相对确切。但临床上，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、肠泰合剂等非共识推荐的益生菌广泛用于有腹泻症状的IBD患者，主要用于纠正各种原因导致菌群失调，其在诱导和维持缓解的作用有待进一步明确^[8,9]。也有研究结果表明当临床用药联合益生菌治疗时，有更好的诱导缓解作用^[10,11]。益生菌产品对于IBD患者的有效性仍需要高质量研究。

使用螯合剂治疗CD患者的饮食建议跟其他CD患者相同。而高草酸尿症的患者需注意脂肪吸收不良。对于肠瘘及肠腔狭窄的患者，两篇共识给予了相似的推荐。ESPEN特别强调了对严重腹泻或高流量瘘患者的液体及电解质监测及纠正。ESPEN推荐有肠腔狭窄的患者改变食物质地或在肠腔狭窄处之后给予喂养。我国营养共识则建议根据梗阻程度给予包括口服、营养泵泵入、避开肠腔狭窄位置管喂、肠外营养（parenteral nutrition，PN）等不同营养治疗途径。

两篇共识针对活动期CD的营养治疗的建议区别较大。ESPEN否认了肠内营养（enteral nutrition，EN）对活动期CD成人患者的诱导及维持缓解作用，仅建议在正常饮食或经口饮食摄入不足时使用口服营养补充（oral nutrition supplements，ONS）或EN。相反我国营养共识则更为肯定EN对CD的治疗作用。

目前多项研究证明了EN对成人CD患者有诱导缓解的作用，可能的作用机制是正常饮食存在食物抗原及促进肠道菌群移位的成分，使用EN部分或完全替代正常食物可减少这些成分对肠道的刺激^[12]。儿童CD患者采用EN治疗的效果等同于甚至优于糖皮质激素^[13]，但成人CD患者中得出的研究结果不一，部分文献认为其疗效弱于糖皮质激素^[14]。成人与儿童使用EN治疗的疗效存在差异的原因可能有：（1）成人的依从性较儿童差；（2）EN的治疗效果随着CD患者病程的增长而减弱，而成人的病程一般长于儿童的病程；（3）与儿童相比，成人的EN疗程较短（4 ~ 6周）；（4）成人EN的输注速度较快^[6,15]。除此之外，有多种因素可能影响了试验的结果，包括患者入选标准、样本量、疾病活动程度、对缓解的定义、疗程、启用时机以及试验方案。既往试验使用短期抗炎效果作为评判指标来对比EN与糖皮质激素的效果时，疗程过短使EN尚未发挥效用^[16]。有研究推荐使用12周的营养治疗可能会有更好的疗效，营养治疗期间每个月随访患者可增加患者的依从性及临床结局^[15]。

对于活动期营养配方的选择上两篇共识也有不同。目前国内尚无针对IBD患者专用的EN制剂。国外有添加了TGF-β2的EN制剂，但仍处于临床研究阶段^[17]。对于目前使用不同的EN产品对IBD患者的疗效没有明显区别，因而ESPEN推荐使用整蛋白配方。我国营养共识则推荐根据消化道情况选取不同制剂。短肽型制剂和氨基酸单体制剂与整蛋白制剂相比，更易消化吸收、无残渣、减少肠内容物的化学性或物理性刺激，使远端小肠得到休息^[4]。我们认为，对于处于活动期IBD患者，因IBD疾病本身的因素和长期饮食摄入不足影响，肠道消化吸收功能存在障碍，使用EN制剂时可通过营养泵从低浓度短肽配方缓慢泵入（20 ml/h），逐渐调整速度、浓度及用量（建议最高泵速为100 ml/h）。待患者耐受后可逐步过渡到整蛋白配方，充分调动机体自身消化吸收能力的同时减轻患者经济负担。

ESPEN与我国共识对IBD合并肠瘘的推荐意见不同。ESPEN认为普通食物一般可满足远端低流量肠瘘CD患者的营养需求。对于近端肠瘘和（或）高流量肠瘘，可给予部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN）或全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），虽普通饮食不能消化吸收，但少量进食可以满足心理对于食物的渴望。我国营养共识在处理肠瘘时，更倾向于推荐使用EN替代普通饮食。当瘘口位置较高且瘘口较大时，在肠道允许的情况下可在瘘口以下放置空肠营养管进行EN治疗；而远端低流量肠瘘可根据症状酌情使用低渣EN制剂。IBD合并肠瘘患者即使胃肠道吸收功能正常，正常饮食（特别是固体食物）可能会增加肠瘘流出量，所以正常饮食对营养管理的意义较小^[18]。对于肠瘘的患者，在没有其他禁忌证的情况下宜EN治疗为主。

ESPEN指出IBD围手术期患者的营养管理与其他外科手术的营养管理相同，包括对营养不良患者的术前干预及术后患者的早期肠内营养支持。PN通常作为肠内途径的补充治疗，而TPN只有在肠内营养无法实施时使用。我国营养共识特别提到全肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）在术前生物制剂及糖皮质激素撤减后可以起到稳定病情的作用。

按照ESPEN指南推荐，不推荐缓解期患者使用特殊饮食，应遵从标准饮食。由于目前EN维持缓解的效果有争议，ESPEN也不推荐将EN作为维持缓解的基本措施。我国营养共识认可EEN或PEN在维持CD缓解的作用，特别是促进黏膜愈合，但EN的有效性和疗程、剂量关系较大^[16,19]。我们认为仍需要高质量随机对照研究证明EN在维持缓解的有效性^[7]。

两篇共识对缓解期使用益生菌的推荐与活动期类似：UC患者缓解期可使用VSL#3维持缓解，但不推荐用于CD患者。VSL#3也可用于治疗伴有储袋及储袋炎的患者和储袋炎的一级及二级预防。

缓解期IBD患者需要注意因手术及药物引起的微量营养素（如叶酸、维生素B₁₂）缺乏，尤其是孕期及哺乳期患者更应注意营养状况监测及微量元素补充。研究发现，缓解期患者存在维生素C、烟酸、铜、锌的缺乏^[20]，这些缺乏一般在补充日常多种维生素后满足需求，但一些特殊微量营养素需要额外监测及补充。根据欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）推荐，病变部位累及小肠或肠道切除术后的缓解期IBD患者，至少每年监测1次维生素B₁₂及叶酸，每6 ~ 12个月监测1次血清铁、C-反应蛋白及血常规。因使用糖皮质激素以及小肠吸收不良等因素诱发骨量减少率为17% ~ 41%，骨质疏松发病率为22% ~ 77%^[21]。根据英国胃肠病学会（BSG）统计多达1/3的IBD患者存在钙及维生素D缺乏，推荐使用糖皮质激素治疗的患者每日应补充钙800 ~ 1000 mg及维生素D 800 IU，并规律运动及戒烟^[22]。

总之，ESPEN和我国营养共识都要求高度重视IBD患者的营养治疗，并对疾病不同发展阶段的营养措施给予了具体的建议，具有很好的指导意义。但仍有不少有争议或者需进一步开展研究的领域，如EN对于成人IBD患者诱导和维持缓解的有效性、PEN和EEN的疗效比较、EN治疗的治疗周期及疗效评判标准、肠内营养治疗向普通饮食过渡的时机等，今后还需要开展大样本高质量的临床研究使IBD的营养治疗更加精准有效。