系统性血管炎（systemic vasculities，SV）是一组原因不明的以血管壁、血管周围组织炎症和纤维素样坏死为主要病理特征的自身免疫炎性疾病，可累及皮肤、肾、眼、胃肠等全身各器官和组织。目前应用较为广泛的血管炎分类方法为欧洲风湿病学会（EULAR）命名的2012年Chapel Hill分类^[1]。各类血管炎均可累及肠道，其中以IgA相关性血管炎（IgA-associated vasculitis，IgAV）、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）、结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）和白塞病（Behcet′s disease，BD）较常见^[2]。SV肠道受累常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹泻和消化道出血等症状，严重时可并发肠梗阻、肠坏疽、穿孔等急腹症而危及生命^[2]。因此，SV肠道受累的早期诊断和及时治疗至关重要。但因其临床表现缺乏特异性，且可能与炎症性肠病（imflammmatory bowel disease，IBD）等各种原发性消化系统疾病共存而难以鉴别。本文主要就常见SV肠道受累的诊疗策略进行综述。

TAK是一种主要累及主动脉及其近端分支（如颈动脉、锁骨下动脉和胸腹主动脉）的非特异性肉芽肿性血管炎，好发于40岁以下的亚洲女性^[1]。下肢跛行、脉搏减弱或消失（无脉征）、双上肢收缩压差>10 mmHg是其临床特征^[3]。当TAK累及肠道时，可引起受累动脉狭窄、闭塞、扩张和动脉瘤形成等病变，导致肠缺血而出现腹痛、肠出血等症状。血管狭窄病变最常见，血管造影可见腹腔干（18% ~ 37%）、肠系膜上动脉（18% ~ 41%）、肠系膜下动脉（0% ~ 9%）及其他肠系膜分支血管狭窄或闭塞^[4]。Gong等^[5]回顾性研究显示，血管炎累及肠道时，内镜可表现为肠道糜烂、瘀点、出血、结节样变和溃疡等，其中糜烂和多发性、不规则性、不均一性溃疡是其典型特征。TAK的治疗以药物为主，糖皮质激素是TAK诱导缓解的基石，常联合硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等免疫抑制剂治疗^[6]。最近EULAR发表的大血管炎治疗指南建议使用抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体（以下简称"单抗"）英夫利西单抗（infliximab，IFX）或IL-6抑制剂托珠单抗（tocilizumab）治疗难治性或复发性TAK^[6]。此外也有病例报道B细胞耗竭定向药物如抗CD20单抗利妥昔单抗（rituximab）、Janus激酶抑制剂托法替尼（tofacitinib）成功治疗TAK^[7]。当内科治疗无效或出现腹主动脉瘤、肠系膜缺血等严重并发症时，可行血管重建术、血管成形术及支架植入术，并发肠坏疽、穿孔时应及时切除受累肠段。

PAN是指多系统累及的局灶性、节段性中、小肌性动脉坏死性血管炎，最常累及外周神经和皮肤，约半数可累及肠道，小肠最易受累。感染是PAN的重要病因之一，其中7%的PAN与乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相关，HBV相关性PAN更易累及胃肠道^[8]。临床最常表现为腹痛，呈慢性、持续性钝痛，进食后加重，其次为消化道出血，常伴纳差和体质量下降、恶心、呕吐、腹泻、血便等，肠坏死、穿孔等严重并发症相对少见^[9]。肠系膜上动脉最易受累，以动脉狭窄和扩张最常见，其次为闭塞、动脉瘤形成等病变，肠道血管造影见典型的串珠样改变、不规则狭窄和囊状或梭状动脉瘤形成则提示PAN可能性较大^[10,11]。其中，微动脉瘤是PAN的典型动脉造影病变，通常与狭窄病变共存，主要分布在肾、肠系膜和肝动脉分支处^[11]。内镜下5% ~ 6%的PAN可出现溃疡、糜烂和出血，主要发生在空肠^[11]。组织活检可表现肠系膜动脉呈灶性纤维素样坏死性血管炎，血管壁混合炎性细胞浸润，弹性板断裂和纤维形成^[12]。HBV相关性PAN的治疗须在充分抗病毒治疗的基础上予糖皮质激素治疗，且用药不能超过2周，否则将刺激病毒繁殖。可予血浆置换降低病毒载量、清除可能引发临床症状的免疫复合物^[8]。当并发肠梗阻、肠穿孔等严重急腹症时应及时予紧急外科手术治疗，但预后仍较差，胃肠道受累是HBV相关性PAN的主要死亡原因^[10]。

AAV是以小血管节段性纤维素样坏死为病理特征的寡免疫复合物性小血管炎，是最常见的系统性小血管炎，包括显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）、肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）3种亚型，伴血清ANCA阳性，其主要靶抗原为蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）。

MPA是指累及全身小血管、无或寡免疫复合物沉积的坏死性血管炎，常无肉芽肿，血清MPO-ANCA多为阳性，肾脏和肺最常受累，也可累及皮肤、眼、心脏、消化道、神经等全身各器官。5% ~ 30%的MPA可累及胃肠道，目前，回肠和结肠受累报道相对多见。腹痛和胃肠道出血是其最常见的临床特征，可伴恶心、呕吐和腹泻，结肠溃疡、腹膜炎和肠穿孔等并发症较少见^[11]。内镜显示结肠水肿，黏膜充血、出血、糜烂和多发大小不等的不规则溃疡。病灶组织学检查提示缺血性改变，可见炎性细胞浸润、血管炎伴纤维蛋白坏死、腺上皮萎缩、腺体损伤和隐窝脓肿^[13]。MPA肠道受累时常提示预后不良，出现严重胃肠道症状者应予糖皮质激素与强效免疫抑制剂联合治疗^[11]。

GPA指累及小动静脉和毛细血管炎的肉芽肿性坏死性血管炎，血清PR3-ANCA阳性，主要累及上、下呼吸道和肾脏。典型临床表现为上呼吸道疾病、肺炎和肾小球肾炎三联征^[14]。其中，3% ~ 25%的GPA可累及肠道，尸检发现高达24%存在胃肠道血管炎的组织病理学证据^[15,16]。全消化道均可受累，小肠和结肠受累最常见，常引起肠黏膜下水肿、溃疡、出血，导致肠系膜缺血、肠穿孔等严重并发症^[11]。腹部影像检查常见多灶性或弥漫性肠壁增厚、肠系膜血管充血、腹水等非特异表现^[11]。内镜下可见较为典型的小肠或结肠多发性浅表横向小溃疡，溃疡周围黏膜常无纤维化和缺血性改变^[11]。内镜取活检常为浅表组织活检，诊断率仅5.4%，常表现为非特异性炎症、溃疡或糜烂^[5]。溃疡深部及肠黏膜下活检显示明显的混合炎性细胞浸润并伴有坏死性肉芽肿性血管炎可确诊，但穿孔风险很高而缺乏安全可行性^[11,17]。GPA患者无论胃肠道症状是否严重，均予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗^[11]。并发肠穿孔和持续性严重胃肠道出血应行紧急外科手术治疗。

EGPA是一种多系统累及的以哮喘、外周血和组织嗜酸性粒细胞增多、血管外肉芽肿为特征的坏死性小血管炎，约50% EGPA患者MPO-ANCA阳性，常累及呼吸系统、神经系统、皮肤、心脏、胃肠道和肾脏^[18]。约20% ~ 50%累及胃肠道，小肠最常受累^[18]。临床主要表现为腹痛、腹泻、黑便或血便、恶心呕吐，可出现肠梗死和穿孔等并发症。当大量嗜酸性粒细胞浸润肠道时，则表现为与嗜酸性粒细胞性胃肠炎相似的腹痛、腹泻、消化道出血等症状，甚至因结节性肉芽肿块压迫肠道而引起肠梗阻^[11]。内镜显示多发性、不规则小肠溃疡，内镜下活检的典型特征为显著的嗜酸性粒细胞浸润、纤维蛋白样坏死和非肉芽肿性血管外嗜酸性粒细胞炎症^[19]。但EGPA主要累及的中、小动脉或静脉在肠道黏膜中罕见，因而很难通过内镜下活检确诊^[19]。糖皮质激素是治疗EGPA的基石，肠道受累时，常与环磷酰胺等免疫抑制剂联合治疗。当糖皮质激素与免疫抑制剂无效时，建议大剂量静脉注射免疫球蛋白。针对嗜酸性粒细胞的IL-5受体拮抗剂美泊利单抗已被批准用于EGPA的治疗^[20]。EGPA并发肠穿孔的病死率高达55%，应及时手术切除病变肠段。

IgAV亦称过敏性紫癜，最常见于3 ~ 10岁的儿童，是儿童最常见的SV，据受累部位分为单纯型、关节型、腹型、肾型、混合型5类，其中以胃肠道症状为典型表现的腹型紫癜约占2/3。十二指肠和回肠末端最常受累，其次是降结肠^[11]。Audemard-Verger等^[21]纳入260例成人IgAV的队列研究中，有137例（53%）出现胃肠道受累，其中临床表现为腹痛（99%）、肠出血（31%）、腹泻（26%）、急腹症（4%）。腹痛是IgAV最常见的临床症状，呈绞痛，进食后加重。IgAV最常见的并发症包括肠套叠、穿孔、梗阻和消化道出血^[22]。腹部CT检查可见肠壁增厚，内镜显示弥漫性黏膜充血、红斑、瘀点、出血性糜烂、溃疡或血肿样突出^[11]。胃肠道活检可表现为急性炎症伴或不伴慢性改变、缺血性改变，继发于固有层者可出现出血和纤维蛋白沉积，高达27%可见局灶性白细胞碎裂性血管炎。当内镜观察到肠道出血、红斑性改变，内镜下活检见伴有纤维蛋白的渗出红细胞时应考虑IgAV^[23]。IgAV的病程大多数为良性，有腹部表现者应使用糖皮质激素，当出现肠出血、缺血、穿孔或标准镇痛药物无效的持续性疼痛等严重胃肠道受累时，可予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗^[21]。此外，利妥昔单抗可使难治性和复发性IgAV获得缓解。5% ~ 12%因肠套叠、肠穿孔或严重出血的患者需要手术治疗^[11]。

白塞病是一种多器官累及的慢性、复发性炎性疾病，以复发性痛性口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎、皮肤损害等为主要临床特征，其中50% ~ 60%累及肠道，称为肠白塞病^[24,25]。肠白塞病有两种类型，一是由小血管炎引起的与IBD相似的中性粒细胞浸润引起的黏膜溃疡，二是由大血管炎（尤其是肠系膜血管）引起的肠缺血和梗死^[26]。肠白塞病全消化道均可受累，但最常累及回盲部，其次是结肠、空回肠。临床表现为腹痛，且以右下腹痛最常见，常伴腹胀、腹泻、纳差、恶心、呕吐、黑便等^[11,27]。腹部CT常表现为回肠末端、回盲部和结肠肠壁不均匀增厚。内镜下可见界线清楚的多发性或孤立性深大溃疡，可并发穿孔、瘘管、出血。肠白塞病与克罗恩病（Crohn′s disease，CD）常难以鉴别。内镜下，肠白塞病的溃疡呈圆形或类圆形，而CD溃疡呈特征性纵行、鹅卵石样改变。组织病理学检查有无血管炎表现是二者鉴别的主要方法。其次，肠白塞病无肉芽肿形成^[28]。肠白塞病的治疗以药物治疗为主，5-氨基水杨酸是轻至中度肠白塞病诱导和维持缓解治疗的首选药物。日本共识建议当患者出现腹痛、腹泻或胃肠道大出血时应予糖皮质激素诱导缓解，是急性中重度及5-氨基水杨酸治疗无效的轻中度肠白塞病维持缓解的一线治疗方案^[29]。巯嘌呤是肠白塞病最常用的免疫抑制剂，常与糖皮质激素联合治疗中重度及糖皮质激素抵抗型或依赖型肠白塞病^[29,30]。有研究报道沙利度胺可使常规药物治疗无效的难治性肠白塞病达临床缓解和内镜缓解^[30]。2014年日本共识明确提出英夫利西单抗和阿达木单抗应作为肠白塞病的标准治疗方案，与免疫抑制剂联合治疗的效果尚无充分证据^[29,30]。依那西普、托珠单抗、卡纳单抗等其他生物制剂的疗效尚待进一步研究^[30]。当肠白塞病出现穿孔、梗阻、肠瘘等严重并发症或药物治疗无效时应考虑手术治疗切除病变肠段，其中回盲部及右半结肠切除最常见^[31]。术后可出现吻合口瘘、切口感染、瘘管等并发症，且发生率极高，同时术后肠白塞病复发率较高，导致多数患者需进行二次甚至多次手术^[25]。

与系统性疾病相关的血管炎可继发于某病因或系统性疾病，如狼疮性血管炎、类风湿性血管炎等。系统性红斑狼疮累及胃肠道常表现为狼疮性肠系膜血管炎（lupus mesenteric vasculitis，LMV）、假性肠梗阻和蛋白丢失性肠病^[32]。LMV最常见，主要引起肠系膜上动脉栓塞而致空肠和回肠等缺血，严重时可导致出血和肠穿孔^[11]。临床最常表现为腹痛、腹胀。CT表现为肠系膜血管突出伴栅栏征，局灶性或弥漫性肠袢扩张、肠壁增厚伴双晕征^[33]。内镜显示肠黏膜水肿、糜烂和溃疡。组织活检可见血管壁炎性细胞浸润、肠壁各层水肿增厚伴缺血性改变、小血管扩张、充血或局灶性出血、纤维蛋白坏死及血栓形成^[33,34]。LMV的治疗包括大剂量糖皮质激素和肠道休息^[11]。复发性LMV在糖皮质激素疗效不佳时，可予环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂或利妥昔单抗等生物制剂治疗^[35]。上述治疗无效时，可进行血浆置换、免疫吸附和静脉注射免疫球蛋白。当并发肠出血、穿孔时应及时剖腹探查。

所有SV均可累及肠道，引起与IBD相似的各种非特异性消化系统症状，同时，多种血管炎可与IBD共存，诊断及鉴别诊断难度增加。Sy等^[36]一项纳入32例血管炎与IBD共存患者的多中心研究中，12例为TKA、1例为GCA、8例为AAV（6例GPA和2例EGPA）、5例为孤立性皮肤血管炎、6例为其他类型血管炎。IBD可与不同类型的血管炎共存，大多数IBD的诊断早于血管炎^[36]。TAK是与IBD共存的最常见血管炎类型，二者共存率为6.3% ~ 9.3%，主要发生于年轻女性，且更易出现胃肠道和其他系统性症状^[36,37]。Terao等^[38]纳入30例TKA与溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）共存患者的基因相关性研究显示，HLA*B52、IL-12B等多种常见的遗传决定因素可能是TAK和UC共存的原因之一。日本研究报道HLA-B*52：01和HLA-C*12：02与IBD和TKA的发病机制有关^[39]。Yavne等^[40]基于人群的大型横断面研究显示GCA与IBD存在显著相关性，GCA和CD均由Th1细胞介导，其特征为肉芽肿形成。Bekele等^[41]回顾性研究显示，GCA与男性和UC具有更强的相关性，50 ~ 69岁的中老年GCA患者若伴有胃肠道症状应考虑GCA与IBD共存的可能。法国一项研究显示，与IBD共存的11例血管炎患者中，4例EGPA相关的IBD病例均为UC，4例GPA相关的IBD的病例均为CD^[42]。EGPA与UC均为Th2介导，而CD与GPA均为Th1介导，提示共同的免疫机制可能是血管炎与IBD共患的机制之一^[2]。

综上所述，SV均可累及肠道，临床表现的非特异性消化系统症状可为首发症状，常与原发性消化系统疾病难以鉴别。肠外表现常提示系统性疾病，消化内镜、影像学检查是诊断与鉴别诊断的重要辅助检查，组织病理学检查可确诊，但内镜活检大多数仅局限于浅表黏膜，诊断血管炎的敏感性较低。SV累及肠道时常提示预后不良，糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂是主要的治疗药物，生物制剂靶向治疗是目前重要的研究热点。当SV并发肠梗阻、肠穿孔等急腹症时应行急诊外科手术治疗。SV可因共同的遗传背景和免疫机制与IBD共存，且诊断通常在IBD诊断后而增加诊断难度，未来的研究将进一步探索血管炎与IBD的相关性和共存机制。