短肠综合征（SBS）是一组由于广泛小肠切除或旷置后，残存的功能性肠管不能维持患者营养需要或儿童生长需求的吸收不良相关症候群。虽然该病发病率较低，但近年来有逐年上升的趋势，且严重影响患者生存质量，给患者带来了极大的痛苦。SBS的轻重程度及预后很大程度上取决于原发病及残留小肠的长度。成人与儿童在常见病因上存在明显差异。充分认识其原发病因，从源头上干预和治疗，是预防和减少SBS的重要策略。本文总结了SBS的常见病因，以期为临床防治工作提供参考。
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短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）是指因各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者的营养或儿童生长需求，并出现以腹泻、酸碱和水/电解质紊乱、以及各种营养物质吸收及代谢障碍为主的症候群[1]。
小肠长度，尤其是功能性小肠长度，在SBS的发病过程中起决定性作用。成人正常的小肠长度（从十二指肠空肠曲到回盲瓣）在275 ~ 850 cm之间[2]。在成人中，当小肠长度短于200 cm则会出现SBS相应症状[3]。因此，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）将因功能性小肠长度小于200 cm（即使总小肠长度可能是正常的）而出现的相关临床症状定义为SBS[4]。由于儿童肠道长度与生长状态有关，因此尚无绝对意义上的短肠定义，而是认为剩余小肠长度小于预期的25%或者需要静脉营养治疗则可考虑为SBS[5]。
在全球范围内成人SBS的实际患病率由于报告不足和缺乏可靠的数据库而尚不清楚，欧美各国报道的发病率差异较大[6]。国内发病率根据中国短肠综合征治疗协作组参与中心的数据统计有逐年上升的趋势，但并无全国范围内确切的发病率统计数据[1]。据报道，有大约15%接受肠切除术的成年患者发生SBS，而这其中有近75%患者是单次大段肠切除，有25%是多次序贯肠切除[6]。
成人SBS的常见原发病因有炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、肠系膜血管疾病、放射性肠损伤、腹部手术后的并发症和外伤等。婴幼儿最常见的病因包括坏死性小肠结肠炎、腹裂、肠闭锁和先天性肠旋转不良等疾病。本文将就SBS的病因和预防进行阐述。
IBD主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD），是一种主要累及胃肠道的非特异性、慢性、复发性的炎性疾病。近年来，全球IBD的发病率呈逐年上升趋势，欧美国家发病率虽趋于稳定，但北美及欧洲的患病率仍超过0.3%[7]。在中国，近20年IBD病例数也在迅速增加，据2014年中国疾病预防控制中心数据，中国2005-2014年间IBD的总病例数约为35万，预计2025年达150万[8,9]。CD和UC均有可能导致SBS，2015年一项全国性回顾性研究显示，在中国IBD所致SBS占SBS总数的24.5%，而在欧洲，CD所致SBS占SBS总数的29%[4,10]。
CD独特的病理生理特点使患者更易患SBS。研究表明，因脓肿、瘘管或腹膜炎接受手术的CD患者发生进一步穿透性并发症的风险会增加，而出现过狭窄性并发症的CD患者往往会出现狭窄复发[11]。因此，在CD自然病程中约70% ~ 80% CD患者需要接受手术治疗，其中有约30%患者会因疾病复发而需要第2次手术[11]。患者因CD进行手术后，SBS发生率在5年、10年和20年分别为0.8%、3.6%和8.5%[12]。
与CD患者相比，UC患者出现SBS多是因为手术并发症或术后急腹症等情况导致小肠切除所致，而不是UC直接累及小肠。在UC治疗中为保持肠道连续性的诊疗模式，会增加患者因出现储袋相关并发症（盆腔粘连、储袋扭转、储袋炎等）而损失小肠的风险。此外，与其他腹腔手术相比，择期结肠切除术是发生术后SBS最常见的初次手术原因[13]。而且，对于接受全结直肠切除术的UC患者来说，由于全结肠切除显著改变了机体电解质（主要是钠离子）和液体的平衡，使得患者因其他原因出现SBS的可能性增大[13]。
IBD患者预防SBS的首要原则是减少肠管的切除，尤其是功能性肠管的切除。当IBD患者需要手术时，肠管切除边缘应在肉眼正常组织处，而不需要为防止复发而切除到显微镜下的阴性边缘。对于结肠CD患者，应尽可能采取节段性结肠切除术。另外，对于IBD所致肠道狭窄患者，狭窄成形术是一种维持肠道长度的有效方法[14]。
在中国肠系膜血管疾病所致SBS占SBS总数的25.4%，但在近年来新发病例中的占比有所下降[10]。在西方国家，肠系膜血管疾病所致SBS占SBS总数的35.8%[4]。肠系膜血管主要包括肠系膜上动、静脉。肠系膜上动脉是空、回肠的重要供血动脉，在第1腰椎水平起于腹主动脉前壁，向前下由胰颈下缘左侧穿出，跨十二指肠水平部前方，入肠系膜走向右下。肠系膜静脉伴行相应的动脉右侧上行，在胰颈后方与脾静脉汇合，形成门静脉。
肠系膜血管急性血液循环障碍可导致肠管短时间内缺血坏死。肠系膜血管缺血性疾病主要包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成，动脉栓塞是其主要病因[15]。肠系膜上动脉起始部与腹主动脉成锐角，栓子容易随血流进入引起急性肠系膜上动脉栓塞。栓子多来源于心脏，如心房纤颤、心肌梗死、风湿性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎、心瓣膜病等血栓或赘生物脱落。栓塞多发生在结肠中动脉开口远端。肠系膜上动脉血栓形成多继发于动脉粥样斑块性阻塞或狭窄的基础上，常涉及整个肠系膜上动脉。肠系膜上静脉血栓形成多继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压所致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成的血管损伤等。
肠系膜上动脉栓塞和血栓形成，一般起病急骤、发展迅速，短时间内发生广泛的肠缺血坏死。肠系膜上静脉血栓形成，虽发展缓慢，但疾病多有腹痛、腹胀、便秘或腹泻等前驱症状，临床症状不典型、缺乏特异性，容易误诊，因此亦容易造成广泛的肠坏死。另外，虽多数患者存在明显腹痛，但由于腹部体征不典型，临床医师习惯性采用观察、试验性治疗为主要手段，直到患者出现腹膜炎或肠梗阻明确征象时才进一步检查（如增强CT等），此时已出现不可逆小肠坏死[16]。
早期诊断及治疗是提高肠系膜血管缺血性疾病疗效，避免或减少肠管坏死的关键因素[17]。通过控制高危因素，减少栓塞和血栓形成，也是预防肠系膜血管缺血性疾病的重要措施。
放射性肠损伤是指放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后肿瘤所引起的肠道并发症，可累及小肠、结肠和直肠[18]。放射性肠损伤后小肠广泛切除所致的SBS约占所有SBS的9.7%[4]。而在中国，放射性肠损伤所致SBS占SBS总数的23%，且近年来有明显上升趋势[10]。
放疗患者慢性放射性肠损伤的发病率占所有放疗患者的5% ~ 55%[19]。放射性肠损伤的临床表现主要包括腹泻、腹痛、肠梗阻、肠瘘、消化道出血、贫血和营养不良[19]。根据美国肿瘤放射治疗协作组的放射损伤分级标准，3、4级的肠损伤需要手术治疗，包括梗阻、出血、肠坏死、穿孔和瘘，约1/3的慢性放射性肠损伤患者需要手术治疗[20]。放射性肠损伤的手术方式早期主要为各种短路和姑息手术，随着外科技术的进步，慢性放射性肠损伤的手术治疗已从姑息手术、过渡至确定性的肠切除，以及一期或二期消化道重建手术[21,22]。在放射性肠损伤手术中，手术治疗的最大困难是放疗后盆腔的致密粘连，即"冰冻盆腔"，盆腔内肠管及其他器官浆膜面广泛融合，正常解剖界限消失，分离极其困难，容易发生膀胱、输尿管、髂血管、乙状结肠直肠等组织器官损伤，损伤的乙状结肠、直肠修补后难以愈合，易发生肠瘘或需要行近端肠造口手术，进而增加了肠管切除风险[19]。另外，为减少吻合口漏，外科医生会切除尽可能多的肠袢、以保障吻合口肠组织无放射性损伤，这种扩大的肠切除可能降低吻合口漏的概率，但会显著增加SBS风险[18]。
放射性肠损伤预防的根本措施在于放疗方案中减少小肠的照射剂量和照射体积。另外，可以通过物理方法减少放射野中暴露的肠管的体积，包括俯卧位放疗、充盈膀胱、腹板技术和外科手术等[23]。在外科手术治疗中，改进手术方式是预防SBS的根本方法[19]。
最近一项研究表明，因腹部手术后的并发症而再次手术是成人SBS的主要原因之一，比例高达29% ~ 50%，而再次手术干预的原因主要包括肠梗阻（主要继发于内疝或肠扭转）、血管损伤等[24]。2005年一项纳入210例SBS患者的回顾性研究发现，因术后并发症导致的SBS占25%（52例），初次手术包括结肠切除术、子宫切除术、阑尾切除术、胃绕道术、胆囊切除术、胃切除术、Whipple手术、剖腹产手术、泌尿外科手术等[13]。在该研究中，再次手术的原因主要是肠粘连或肠扭转导致的肠梗阻，其次是术后肠缺血。除这些手术外，腹主动脉手术亦可导致肠缺血，进而导致SBS[25]。另外一项关于开放手术与腹腔镜手术的对比研究发现，腹腔镜手术也有可能导致SBS，与开放手术后常出现粘连性肠梗阻不同，腹腔镜手术后肠扭转更常见，同时腹腔镜手术后患者出现肠道低灌注的可能性明显增加[26]。
因此，腹部手术后的并发症（无论是开放手术还是腹腔镜手术）是成人SBS的重要原因之一，且大多是因为肠梗阻或肠缺血而再次进行手术干预。手术中使用防粘连技术、闭合肠系膜缺损、避免血管损伤或干扰是减少并发症的重要策略。
临床上导致儿童SBS的常见原发病包括坏死性小肠结肠炎（38.6%）、肠扭转（21.3%）、腹裂（20.3%）、肠闭锁（18.8%）等先天性疾病[1,27]。
坏死性小肠结肠炎是新生儿中最常见和最具危害性的疾病之一。据报道，出生体质量在500 ~ 1500 g之间的婴儿中，坏死性小肠结肠炎的患病率约为7%[28]。坏死性小肠结肠炎最典型的初始症状和体征包括喂养不耐受、腹胀和便血。治疗通常包括腹部减压、肠道休息、静脉用广谱抗生素和肠外营养。对于出现肠穿孔或其他病情恶化表现（如休克、血小板计数下降、中性粒细胞计数下降等）的患者通常需要手术干预[28]。手术干预在很大程度上取决于肠道损伤的程度，明显坏死的肠道必须予以切除[29]。虽然现代外科提倡限制性切除，但坏死性小肠结肠炎仍然是小儿SBS的主要原因[29]。
肠扭转和肠闭锁是新生儿肠梗阻的常见原因。胎儿肠扭转常继发于肠旋转不良、肠系膜发育不良、胎粪性肠梗阻、肠闭锁等，其中肠旋转不良是最常见的原因[30]。婴幼儿肠扭转除先天性肠旋转不良等因素外，还包括后天的各种诱发因素如剧烈呕吐、腹泻等。先天性肠闭锁的病因及发病机制尚未完全明确，可能和胚胎在发育过程中小肠空化不完全、肠管血供出现障碍以及神经系统发育不良相关[31]。肠扭转一经确诊，应立即进行手术，手术原则是复位肠段、切除坏死肠段、尽量保留正常肠段。先天性肠闭锁在诊断明确后也应尽早手术，依照不同的病理类型、闭锁位置和合并畸形选择合适的术式。先天性肠闭锁术后出现肠梗阻、伴发严重的畸形、残留小肠过短者是患儿死亡的主要原因。早期诊断、早期手术、避免术后并发症是减少肠扭转和肠闭锁患儿发生SBS的重要策略。
SBS是一组由于广泛小肠切除或旷置后，残存的功能性肠管不能维持患者营养需要或儿童生长需求的吸收不良相关症候群。充分认识其原发病因，从源头上干预和治疗，是预防和减少SBS的重要策略。
所有作者均声明不存在利益冲突
