溃疡性结肠炎（UC）是一种病因不明的慢性反复发作的消化道炎性疾病。UC相关结直肠癌（UC -CRC）预后差，是导致UC患者死亡的主要原因，其外科治疗较散发性结直肠癌更为复杂。本文从手术指征、术前评估、术式选择、术后辅助治疗及随访等方面对UC -CRC的外科治疗进行全面综述。
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溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种与基因和环境密切相关的慢性复发性消化道炎性疾病，具体病因尚不明确[1,2]。UC可增加结直肠癌风险，风险因素包括发病年龄早、病程长（病史>8年）、病变范围广、内镜和组织学炎症重、家族性结直肠癌病史等[3]。UC相关结直肠癌（UC-associated colorectal cancer，UC-CRC）虽仅占所有结直肠癌的1% ~ 2%，却占据UC患者死亡原因的10% ~ 15%，是UC患者死亡的主要原因[4]。和散发性结直肠癌相比，UC-CRC患者的发病年龄更早、预后更差，外科治疗亦更为复杂，不仅需遵循肿瘤外科的根治性原则，还需结合UC个体化手术治疗需要，在最大限度确保患者预后的前提下，兼顾其术后生存质量[5]。本文总结UC-CRC的外科治疗进展，以供同行参考。
UC的手术指征包括内科治疗无效或反复发作、大出血、穿孔、肠梗阻和癌变等，其中合并结直肠癌是UC的绝对手术指征。此外，低级别上皮内瘤变（low grade dysplasia，LGD）、高级别上皮内瘤变（high grade dysplasia，HGD）及异型增生相关病变或肿物（dysplasia-associated lesion or mass，DALM）均被视为结直肠癌的癌前病变，但由于此类疾病的发现及分类均存在不确定性，所以其手术指征及手术时机尚存在争议。多数学者认为，边界清楚的HGD首选内镜下切除（内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜剥离术），根据病理结果及肿瘤浸润深度决定行补救性手术或随访[1]。DALM及内镜下不可见（扁平）的HGD的癌变率较高，推荐手术治疗[6,7]。对于UC合并LGD，其治疗方式目前尚无定论。部分研究中心发现LGD进展为HGD或结直肠癌的风险高达20% ~ 50%[8,9]，而其他中心在随访过程中则发现LGD几乎没有进展[10]。Tonelli等[11]报道，LGD位于远端结肠、UC病程长、内镜下不可见或扁平的LGD等均为LGD进展为结直肠癌的危险因素，对于此类患者可考虑行全结直肠切除，或3 ~ 6个月后随访发现内镜下表现同前，可行手术治疗。近年来，亦有学者主张对所有结肠炎相关异型增生的患者均应积极行手术治疗[12]。拟行手术治疗的LGD或HGD患者，术前必须由1位或多位病理科医生复核病理结果。
UC-CRC患者大多病程迁延，多数患者术前曾长期大剂量应用糖皮质激素，肠道组织炎症反应重，手术难度大，术后并发症风险高[13]。对于择期手术的UC-CRC患者，术前推荐由炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）专业的多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）进行风险评估，对高风险患者进行有针对性的术前干预，从而减少手术并发症。
术前需对UC-CRC患者进行全面细致的评估，包括一般状况（性别、年龄等）、营养状况、既往史、个人史（烟酒史等）、UC疾病活动度等。评估手段包括营养风险筛查（参考ESPEN指南）、实验室检查、影像学检查及内镜检查等。血癌胚抗原水平及胸腹盆腔增强CT有助于评估肿瘤分期及有无远处转移；对于可疑肝转移患者，应行肝区动态MRI进一步明确病变性质、大小及数量。UC合并直肠癌应通过直肠MRI进行准确分期，对于中低位局部进展期直肠癌应选择新辅助放化疗。
对于行择期手术且术后并发症风险高的患者，建议术前进行针对性预康复，具体措施如下。
因饮食摄入不足、营养吸收功能受损等原因，UC患者多数合并营养不良。据文献报道，UC患者营养不良发生率为5.7%，且这一比例在住院患者中更高[14,15,16]。临床常用的营养风险指标包括体质量指数<18.5 kg/m2，体质量减轻超过总体质量10%及严重的低白蛋白血症（白蛋白<30 g/L）。对于存在营养风险、合并营养不良及处于疾病活动期的患者，可能出现深静脉血栓的风险增加，住院时间延长，且病死率亦高。术前纠正营养不良可有效降低术后并发症发生率，故推荐此类患者术前积极行营养支持治疗。
围手术期使用糖皮质激素与多种术后并发症（如伤口感染、深部组织感染、吻合口瘘等）密切相关。术前泼尼松20 mg/d或等量激素治疗持续6周以上是UC术后并发症，尤其是储袋相关并发症以及感染相关并发症的高危因素。建议术前尽量快速撤减（泼尼松≤20 mg/d）或停用激素[16,17,18]。围手术期使用免疫抑制剂（羟基嘌呤、甲氨蝶呤、咪唑硫嘌呤）不增加术后并发症的风险[19]。
ERAS指通过基于循证医学证据的系列围手术期优化处理措施，可减轻患者心理及生理的创伤应激反应，促进患者早期运动和恢复饮食，缩短术后住院时间，降低并发症及死亡风险，其已成为结直肠外科的标准化流程。近年来，这一理念在IBD患者中的应用得到广泛关注[20]。研究发现，在IBD患者中应用ERAS方案后，术后伤口感染（5.5%比14.7%）、肠梗阻（8.9%比20.1%）及吻合口瘘（0比4.7%）的风险均明显低于对照组（均P≤0.01）[21]。Herbert等[22]通过Meta分析发现，在行下消化道手术的患者中，早期肠内营养（术后24 h内接受肠内营养）的患者住院时间为4 ~ 16 d，显著短于对照组（6.6 ~ 23.5 d），差异具有统计学意义（95%CI：-2.99~-0.91，P<0.001）。建议在UC-CRC外科治疗过程中遵循ERAS。
UC-CRC的手术目标是确保肿瘤根治的前提下，通过回肠储袋肛管吻合术（ileal ponch anal anastomosis，IPAA）来保证排便功能。手术时机及术式选择需综合考量多项因素，包括患者年龄、一般情况、排便要求、肿瘤部位及分期、病变程度及范围、肛门括约肌功能及主刀医生经验等。
TPC+IPAA是目前推荐的UC首选手术方式，该术式不但切除UC靶器官，而且在末端回肠构建储袋并与肛管进行吻合，使患者术后的排便习惯和生活质量接近术前正常水平[23]。老年患者（>65岁）在IPAA术后亦能保持良好的储袋功能，虽然排便次数多于年轻患者，但并不影响其生活质量。对于术前诊断明确的UC相关结肠癌及早期直肠癌患者，IPAA也是最常见的手术方式。
IPAA手术可分一期、二期（包括改良Ⅱ期）和三期手术。二期手术指先行保留功能的结直肠切除（restorative proctocolectomy，RPC）+IPAA，并在储袋近端转流行回肠造口，术后8 ~ 12周行造口还纳术[24]；三期手术指先行结肠次全切，随后再行RPC+IPAA及造口还纳术；而一期手术则不行转流造口术。过去一段时间内，结直肠外科医生曾倾向于对高危患者实施三期手术。但最新研究表明，二期和三期手术在术后并发症发生率、病死率、肛门功能及生活质量等方面的差异均无统计学意义，手术疗效主要取决于外科医生的手术水平及诊疗中心的经验[25,26,27]。因此，近年来，二期IPAA逐渐成为首选的择期手术方式。
吻合口血供良好和无张力可显著降低术后吻合口瘘的发生，对IPAA手术成功至关重要。可通过充分游离小肠系膜来减少吻合口张力。回肠储袋与肛管的吻合方式有两种，包括传统术式（手工缝合法）和双吻合技术（double stapling technique，DST）[28]。其中，DST是首选的储袋肛管吻合方式。该技术保留了肛管移行区且操作简单，患者直肠肛管抑制反射、肛管静息压及术后控便能力均优于传统术式，而吻合口狭窄、术后肠梗阻等并发症发生率较传统术式更低。
对于肿瘤位于直肠的UC-CRC患者，当肿瘤处于局部进展期时，术前行新辅助放化疗有助于改善疾病预后，但新辅助治疗后出现吻合口瘘、储袋炎、储袋失效等风险均显著增加。对此类患者，推荐首选TPC+永久性回肠造口术[29]。对于肛门括约肌功能障碍患者，同样推荐TPC+永久性回肠造口术。
与IPAA术式相比，IRA操作相对简单，肠道功能较好，且由于术中未游离盆腔组织，术后盆腔粘连所致的女性不孕发生率亦更低。因此，对于直肠病变轻微、局部药物治疗有效、术后随访依从性好的HGD或结直肠癌患者，可采用IRA。但由于该术式残留直肠发生癌变的风险较高，术后需对患者进行更为密切的内镜随访。
合并低位直肠HGD或者早期癌变者，可行全系膜切除+直肠黏膜剥除，或行经肛内括约肌切除术+IPAA。
目前世界上许多IBD中心已将腹腔镜手术作为治疗UC的标准手术途径。大量临床研究证实，对于经验丰富的结直肠外科医生而言，腹腔镜TPC不仅在手术安全性、术后远期控便功能等方面与开腹手术相当，其术后并发症发生率显著低于开腹手术[30,31]。腹腔镜手术视野清晰、切口小，术后腹腔粘连轻、住院时间短、并发症发生率低，尤其能降低患者术后性功能障碍和不孕不育的发生率，不仅能改善术后短期结局，还能获得更好的储袋远期功能。美国结直肠外科医师协会指南、ECCO共识均推荐有经验的外科医生首选腹腔镜手术治疗UC患者。但对于既往有腹部手术史、腹腔粘连严重者，腔镜下操作困难时应及时转为开腹手术。
腹腔镜IPAA包括手辅助腹腔镜手术（HALS）、腹腔镜辅助手术（LAS）、经肛微创IPAA手术（TAMIS-IPAA）、单孔腹腔镜手术（SILS）、机器人辅助腹腔镜手术（RALS）[32]。
对于已行手术治疗的UC-CRC患者，术后需行肿瘤TNM分期。现有证据支持，UC-CRC的病理分期及化疗指征均与散发性结直肠癌相同。对于存在高危因素的Ⅱ期及所有Ⅲ期UC-CRC患者，推荐术后行联合方案辅助化疗。但是，基于UC-CRC的肿瘤学及组织形态学特性，与散发性结直肠癌相比，UC-CRC对化疗反应更差、出现化疗毒性的风险亦更高。对于需行新辅助治疗的UC-CRC患者，UC疾病的活动度不影响化疗方案的制定。
UC-CRC的预后主要取决于确诊及接受治疗时结直肠癌的疾病分期，此外还与UC疾病严重程度密切相关。据最新文献报道，UC-CRC患者的5年及10年生存率分别为61%和53%[11]。散发性结直肠癌及UC-CRC之间的病理类型差异存在显著统计学意义。据文献报道，UC-CRC患者中黏液腺癌及印戒细胞癌的占比更高，出现淋巴结转移及腹膜浸润的风险更大，继而其疾病复发风险及病死率显著高于散发性结直肠癌，远期预后亦更差。这一差异在Ⅲ期及转移性UC-CRC患者中尤为显著[33,34]。因此，术后需参照中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南对UC-CRC患者进行更为密切的随访。对于UC术后残留直肠炎和封套炎的患者，因残留直肠黏膜有癌变风险，需在长期药物治疗基础上，定期通过肠镜进行肿瘤监测，频率是每年至少1次[35]。
UC-CRC是导致UC患者死亡的主要原因，具有病程长、发病年龄低、病变广泛等特点。定期复查结肠镜是监测UC是否伴发结直肠癌的有效手段；全结直肠切除（TPC）是首选的手术方式；根据肿瘤部位及分期、肛管括约肌功能等合理选择IPAA手术。UC-CRC的分期及治疗可参照CSCO结直肠癌诊治指南，兼顾UC的疾病诊疗特点，同时可采用MDT协助诊疗。
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