腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)是一种相对少见的肿瘤，约占头颈部恶性肿瘤的1%，占所有涎腺来源恶性肿瘤的10%^[1,2]。其生长较为缓慢，局部扩散和区域淋巴结阳性比率较低，但具有侵神经特性，常沿神经鞘侵犯，晚期可破坏骨壁而侵入鼻咽及颅底^[3]。ACC易发生远处转移，占小涎腺肿瘤转移中的50%，远处转移最常见的部位为肺、骨骼和肝^[4]。现报道一例就诊于我院右侧上颌窦腺样囊性癌伴肺转移的患者。

患者男，77岁，10年前因"右面部麻木2年，右鼻塞9个月"于2012年8月7日就诊我院。临床表现为逐渐加重的右侧鼻塞，伴右上唇麻木感、张口略受限，自觉嗅觉减退，无脓涕、血涕、头晕、头痛等。完善鼻窦CT示右侧上颌窦肿瘤，侵犯眶下壁、筛窦、蝶窦、鼻腔及鼻咽部，眼下直肌、翼腭窝及颞下窝受累。鼻内镜下可见右上颌窦充满粉白色肿物、部分包膜完整，钩突处明显膨出，右中鼻甲后端、鼻咽部、下鼻道均可见肿物，上颌窦内肿物有黄色液体分泌物，肿物血供丰富。活检病理诊断腺样囊性癌。行右上颌窦肿物清除术，术后病理诊断(右上颌窦)腺样囊性癌。2012年9月予同步加量放疗。第1阶段照射右侧上颌窦、鼻腔、眼眶，双侧鼻腔、双侧筛窦，剂量54Gy(180cGy/次，共30次)；第2阶段照射右侧上颌窦，剂量75Gy。后定期随诊复查，头颅MRI显示右侧上颌窦内软组织密度影较前缩小。2016年3月查胸部CT提示双肺多发转移，于2016年3月3日开始行肺内转移灶放疗56Gy(800cGy/次，共7次)，同步予尼妥珠单抗。定期随诊复查胸部CT示双肺多发结节，部分较前缩小。肺部病灶部分缓解。2018年9月9日患者因小脑萎缩及肺部感染过世。

多项研究显示，ACC发病高峰在中年，女性更为常见，复发率高^[5]。但由于ACC临床病程缓慢，即便复发，患者仍可存活数年。有关ACC患者预后的研究报道各不相同，主要与研究质量和随访时长有关。在欧洲的一项大样本研究中头颈部ACC的10年生存率为65%^[6]。Weert等^[7]报道的105例ACC患者5年、10年、20年生存率分别为68%、52%、28%。Huang等^[8]报道的3年总生存率、无复发生存率分别为84.6%、58.2%，复发后生存率为26.4%, 15年总生存率、无复发生存率分别为24.5%、22.6%。

ACC的治疗选择上，需综合考虑肿瘤部位、分期和不同组织学分级^[9]。目前，ACC治疗的"金标准"是全面评估病情后对可以手术切除的行根治性手术切除并术后放疗。局限性ACC的首选治疗方法是手术，对于可行手术切除的肿瘤需进行完全切除并使手术切缘阴性。但尽管行根治性切除手术，ACC的5～10年复发率仍高达30%～75%。可能原因是ACC具有浸润倾向，常侵及邻近组织，尤其是沿神经侵袭，手术切缘阴性往往较难实现，同时对解剖困难的部位无法完全切除也是ACC的一个常见问题。有报道在颅底ACC中手术切缘阳性率高达80%^[10]。在这种情况下，术后放疗可作为一种有效的辅助治疗手段^[11]。Garden等^[12]报道了在美国安德森癌症中心接受了手术联合术后放疗的198例ACC患者，所有患者术中均无肉眼肿物残留，但仍有83例(42%)镜下切缘阳性，55例(28%)距肿物边缘≤5mm或可疑，其余患者切缘阴性；10年局控率为86%，其中手术切缘阳性组77%、近切缘组92%、切缘阴性组达93%；切缘阳性患者接受56Gy或更高剂量的放疗可以提高局部区域控制率(88%∶49%,P＝0.006)。Matsuba等^[13]报道了76例ACC患者接受手术或手术联合放疗，手术联合放疗的10年局部区域控制率为83%，而单纯手术组仅25%。Mendenhall等^[14]比较了手术联合放疗和单纯放疗的疗效，结果显示手术联合放疗组和单纯放疗组的5年局控率分别为56%和43%，总生存率分别为77%和69%。Miglianico等^[15]纳入102例ACC患者的研究同样显示，手术联合放疗的5年局控率显著高于单纯手术组(78%∶44%，P<0.01)；但两组患者5年无进展生存率和5年总生存率均相近，这可能与远处转移比例高(31%)以及患者局部复发后经挽救治疗仍可有较长的生存期有关。但也有一些学者认为，术后放疗仅可以延缓但不能预防复发^[16]，随着长期随访局部复发仍会发生，而且ACC远转率较高，术后放疗对预后的作用尚需进一步研究。对于本例患者来说，术前评估鼻窦CT显示上颌窦肿瘤侵犯范围广泛，右侧眶下壁、筛窦、蝶窦、鼻腔及鼻咽部，眼下直肌、翼腭窝及颞下窝均有受累，术中受解剖部位限制无法完全切除，本例患者联合了术后放疗，局部区域控制良好，改善了预后。

ACC放疗剂量上，NCCN指南推荐对于中级或高级别ACC或手术切缘阳性者，术后放疗剂量应不低于60Gy^[17,18]。Choi等^[19]回顾性分析了88例ACC患者，其中64例(72.7%)接受了术后放疗，总剂量达59.4Gy分33次或56～60Gy分28～30次，对于切缘阳性的给予同步加量5.4～6.0Gy分3次；结果显示≥59Gy较<59Gy局控率更好(HR＝0.345,P＝0.025)；当放疗剂量不足59Gy时，手术联合术后放疗较单纯手术无获益。Amit等^[20]的报道中，90例接受术后放疗的ACC患者，≥60Gy的无瘤生存期为(40±18.87)个月，显著高于<60Gy的(13±3.4)个月(P＝0.01)。Takebayashi等^[21]纳入103例ACC患者的回顾性研究中，≥60Gy和<60Gy的3年生存率分别为97.2%和85.3%。另有多项研究证据同样显示≥60Gy可显著提高局控率、无瘤生存和总生存率，而<60Gy是局部区域复发的独立危险因素(P＝0.0004)^[22]。中国医学科学院肿瘤医院的一项研究纳入46例鼻咽腺样囊性癌患者，仅行单纯放疗者原发灶的中位剂量给予77Gy(56～100Gy), 5例患者在常规放疗后因肿瘤残存行挽救性手术治疗，其原发灶中位剂量为60Gy(50～70Gy), 12例患者术后辅助放疗，原发灶中位剂量为70Gy(60～80Gy)^[23]。综合以上研究，应给予ACC足够的放疗剂量才能保证较好的放疗疗效，通常放疗剂量应≥60Gy，切缘阳性者可适当增加放疗剂量。本例患者手术未完全切除，术后放疗予瘤床区域同步加量，剂量达75Gy，治疗效果较好。在放疗后的复查中显示肿物较前缩小，且在发病后6年的随访中原发灶控制良好，并未见严重的头颈部放疗并发症。

ACC肺转移的治疗剂量和疗效：ACC患者长期生存率低与肿瘤的远处转移相关^[24]，大约40%的ACC会出现转移^[15]，发生远处转移最常见的部位是肺^[25]。但ACC肺转移患者的治疗尚存在难点，暂无有效的治疗方法^[26]。部分研究者认为，行肺转移灶切除术利于患者预后。Girelli等^[27]通过回顾性分析109例ACC伴肺转移患者，完全切除转移灶后患者的5年生存率达69.5%。该项研究同样指出，对原发性肿瘤治疗后出现肺转移时间间隔超过36个月的患者，行肺转移灶切除术预后较好。但手术需在可实现完全切除的情况下进行，还应考虑肺外疾病及患者一般情况是否可以耐受。也有研究者认为肺部转移灶切除术不能提高生存率，Bobbio等^[28]对50例ACC患者进行了长达26年的随访，其中20例出现肺部转移，9例患者行肺转移灶切除术，11例未接受手术，其中7例为多发转移灶，3例既往有肺部病变病史无法完全切除，1例患者拒绝手术；20例患者的5年、10年生存率分别为69%、50%，其中行肺转移灶手术和未行手术预后无差别(P＝0.81)。Locati等^[29]的研究同样显示ACC伴肺转移患者手术和不行手术(放疗或化疗或未治疗)相比无生存差异。另外，ACC患者伴肺部转移的转移灶通常是多发的，往往不适合手术治疗^[30]。随着近年来放疗技术的发展，体部立体定向放疗(stereotactic body radiotherapy, SBRT)具有高度适形性、分割次数少、靶区剂量高、周围组织所受剂量少等特点，在肺转移灶治疗中发挥越来越重要的作用。Norihisa等^[31]回顾性分析了SBRT治疗肺寡转移灶的疗效，结果显示SBRT治疗后患者2年总生存率与行肺转移灶手术相当，推荐不适合手术的肺转移患者可行SBRT。多发肺转移也可以采用多次SBRT。但ACC伴肺转移的放疗疗效报道罕见，目前尚无定论。Locati等^[28]认为姑息性放疗适用于有症状或病情逐渐进展而无法控制的患者，对肺原发病灶给予48Gy，肺转移灶给予60Gy，患者耐受良好；SBRT剂量60Gy较48Gy可提高局控率同时不增加肺不良反应。本例患者于术后第4年发现双肺多发转移灶，考虑到患者高龄及双肺多发病灶不宜手术，采取放疗方案为56Gy分7次，放疗后复查胸部CT显示双肺多发结节较前缩小，肺部病灶达部分缓解；随访过程中无肿瘤进展，最后因小脑萎缩及肺部感染过世。

综上所述，本文通过1例上颌窦腺样囊性癌伴肺转移的病例，对腺样囊性癌治疗方案的选择、放疗剂量及肺转移的治疗进行探讨。腺样囊性癌在治疗上应评估患者病情，可行手术的应行根治性切除术联合术后放疗，通常放疗剂量需≥60Gy；治疗后密切随访，如出现肺转移但不适合手术或患者不愿意行手术治疗的可采用SBRT。但因腺样囊性癌是一种罕见肿瘤，有关腺样囊性癌尤其伴肺转移的治疗报道仍较少，其临床治疗仍需大样本研究和长期随访观察。