腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)是一种来自涎腺组织的少见肿瘤，占所有头颈部恶性肿瘤的1%～2%。该肿瘤生长缓慢，但容易出现神经浸润，头颈部ACC可以发生于舌部、鼻窦、腭部、鼻咽及泪腺等部位的小涎^[1,2]。约有40%的ACC可以产生转移。淋巴结转移或复发非常少见，有研究报道只有3.3%的比例^[3]，远处转移的危险因素包括神经浸润、年龄、T分期、肿瘤分级、淋巴血管浸润、手术切缘阳性及肿瘤的组织学类型、肿瘤直径>3cm、局部的淋巴结受累。最常见转移部位是肺，其次是骨、肝、皮肤和乳腺，大脑很少受累^[4]。

ACC是一种十分常见的恶性肿瘤疾病，是唾液腺中的1种，患者患病后病情发展较为缓慢，会导致患者出现疼痛、面瘫、舌部麻木等临床症状。ACC本身的肿块生长十分缓慢，在病情早期容易被患者所忽视，并且不会伴随出现明显的疼痛感。ACC具有非常强的侵袭性，表现在肿瘤细胞会沿着神经向周围扩散，进而出现血行转移的情况。因此，ACC的治疗也较为困难，即使患者接受了扩大切除的手术，但也可能发生远处转移、局部复发等情况，加强ACC的预后工作非常重要。需要及时根据患者的病理类型、手术切除的边缘情况、检查的肿瘤大小、检测有无发生远处转移，然后采取综合性的预后处理措施。近年来的研究中发展，对患者进行分子基因检测、肿瘤标志物检测等方式，可以有效提升ACC预后治疗的效果，主要是可以检测患者的kBp65蛋白表达水平、肿瘤微血管密度等项目，分析患者的预后情况。而要了解是否出现了涎腺的ACC远处转移情况，可以通过检测患者体内的nm23的表达水平，如果患者体内的p27蛋白呈现低表达的情况，也会影响到ACC患者的复发转移和预后生存时间缩短等，可以作为进一步研究的重点。

患者女，山东蒙阴人，于2013年9月出现右侧额部疼痛，眼部核磁提示右眼眶占位，2014-11-19行"右眼眶内肿物切除术"。查体：患者右侧额缘处触及大小约2.0cm×1.5cm肿块，质地偏硬，活动度可，局部无明显压痛，眼部活动未受限，无右侧额部肿大等情况。术前诊断：右侧额部肿块，右侧额部囊肿。巨检：带部分实性肿物，大小2.5cm×1.5cm×1.0cm，切面黄白色，质地中等偏硬，边界清，无包膜。镜检：肿瘤组织由小而均一的多角形细胞以实性、筛状和管状结构浸润性生长为主，筛状区见圆柱形微囊腔隙的细胞巢，管状区见导管形成良好；由基底样细胞和肌上皮样细胞组成双层结构，中央为管腔；间质内见玻璃样物，局部有黏液，可见纤维组织增生；肿瘤细胞实性巢团状和单条索状浸润性生长，可见肿瘤细胞围绕神经周围生长。免疫表型及特染：上皮样细胞表达CK、Bcl-2、EGFR、nm23，基底样细胞表达SMA、p63和Vimentin、Ki-67指数1%，而Actin、CAL、CEA、EMA、S100无表达；阿利新蓝染色，腺腔内黏液样物质染成蓝色。病理诊断：右侧额部ACC横纹肌及神经侵犯，术后恢复良好，未行化疗及免疫治疗。术后病理提示右眶内ACC，因复发于2014-12-24再次行手术治疗，术后病理为ACC，累及周围横纹肌及腺体组织，术后行放疗。

病程中2017年11月患者开始出现腰疼、腿疼并进行性加重，2018-04-26行PET-CT提示局部未见复发，双肺多发转移，骨多发转移。2018-05-08于我院行"右髂骨病变穿刺活检"，术后病理符合ACC转移，一步法免疫组化标记提示癌细胞CKAE1/AE3(+++), CK7(+++), CK20(+++), CD117(+++), E-Cadherin胞浆(+)，ER(-), PR(5%，弱阳性)，S-100部分(+)，Ki-67标记指数约5%，此后行髂骨病灶放疗后疼痛缓解。

此后于2018-07-13、2018-08-07给予顺铂+替吉奥方案化疗2个周期，2018-08-24复查胸部CT提示肺内病灶进展。此后于2018年10月中旬至2019年4月服药安罗替尼靶向治疗。2018-12-05复查胸部CT肺内病灶明显好转。

2019-04-03复查PET-CT提示缓慢进展，于2019-05-23、2019-07-17给予信迪利单抗注射液免疫治疗。2019-08-15再次复查PET-CT提示全面进展，2019-08-16给予紫杉醇酯质体单药化疗1个周期，2019-08-20再次给予信迪利单抗注射液免疫治疗。后期患者因一般状况差，未再继续治疗。

ACC女性发病高于男性，无明显年龄区间，中老年发病率略高^[5]。目前临床认为该疾病主要是闰管储备细胞，后来分化为导管上皮细胞、肌上皮样细胞。根据组织学病理理论研究指出，ACC在最具特征筛状结构下肿瘤细胞呈双层结构，外层为基底样细胞，筛状结构由大小不同的散在或融合的细胞团组成。临床将ACC患者的病理报告分为高分化、中分化、低分化，高分化指癌细胞能一定程度上代替原细胞的工作，相对而言癌细胞成熟度比较低，以此类推低分化就是癌细胞已经和正常原细胞几乎完全不同，是高成熟的癌细胞^[6]。ACC可以采取手术治疗的方式，大多数ACC治疗的金标准还是手术。但是ACC的癌种和其他癌种有区别，在ACC的手术中一定要注意扩大切除^[7]，并要加放疗以防止复发。但是ACC经常手术会导致面部毁坏，这也是个大问题。同时，还可以选择化疗、靶向治疗的方法。大多数学者针对ACC的化疗和靶向治疗也展开了较多的研究。由于ACC对化疗很不敏感，这导致了很多患者拒绝采取化疗的方式来控制病情。但临床数据显示，有许多化疗取得疗效的患者，很多都受益于联合化疗。靶向治疗方面，靶向药物阿帕替尼对ACC有效，多数患者都使用过阿帕替尼并有疗效。

ACC恶性程度较高，并且易发生转移。许多患者可能出现肝转移的情况，并且可能导致死亡。在这一方面，ACC患者如果做了基因检测，请一定要留意有无Notch的指标异常。Notch是ACC中一种基因的改变，它会加重ACC，并且这方面研究很少。有学者通过研究发现，在102例患者中，有14例(13.7%)为Notch1突变型，88例为Notch1野生型，Notch1突变型患者的无复发生存(中位13个月)明显短于Notch1野生型患者(中位34个月)，总生存也明显少于Notch1野生型患者(中位30个月∶中位122个月)。一旦患者有Notch突变，需要重点关注病情变化。往往这类患者的病情非常恶劣，且发展快速，临床还有使用西妥昔单抗和铂类化疗或化疗治疗表皮生长因子受体表达ACC的Ⅱ期临床效果。放疗也是治疗ACC的一种方法。关于放疗，ACC对放疗轻度敏感，还有碘粒子的植入放疗^[8]。由于ACC易复发，碘粒子治疗一旦复发很难处理，并且ACC非常容易复发^[9]。关于免疫治疗和CAR-T治疗，有学者探究使用PD-1抑制剂来进行治疗，PD-1即程序性死亡蛋白-1; PD-1抑制剂为PD-1的配体，可以作为免疫哨点的单抗药物^[10]。PD-1抑制剂的持久性和应答广度、深度都十分可观。目前常用的PD-1抑制剂有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等，广泛应用于非小细胞肺癌、黑色素瘤、ACC等患者中，可以有效抑制肿瘤细胞的增殖，缓解患者病症^[11,12]。关于中医治疗，通常情况下，中医只能用于辅助治疗。中医药治疗对放化疗后的身体恢复有很大帮助，并且在预防复发上也有疗效，但是直接使用中医治愈ACC的案例基本没有。

ACC易复发易转移，常见转移部位是肺和肝^[13]。一般情况下，已经转移能手术的还是手术，不能手术的患者可以寻求化疗和靶向治疗^[14]。ACC的转移概率较大，如果出现转移很多时候都只能保守治疗，以化疗和靶向药物居多。靶向药物的使用请遵循医嘱，有很多靶向药物即使出现了耐药情况，在停药或换药后再次使用也有疗效。

当前关于该疾病的治疗多以局部扩大切除，与肿瘤粘连的神经也需要切除干净，部分难以扩大切除的病例可以考虑局部放疗和化疗^[15]。其预后与肿瘤大小存在直接关系，而患者术后复发、转移均与分化程度密切相关。目前，关于ACC化疗并没有明确的方案，一般认为化疗不敏感患者，可以在一定药物浓度下联合使用。紫杉醇具有细胞毒、诱导细胞凋亡、抗血管生成等作用，可以抑制ACC侵袭转移，联合使用可能进一步降低疾病复发率。但是，关于化疗及靶向药物在ACC治疗中的应用还需要继续探究。