在美国，自2005年"小于35岁的尸体来源肾脏优先移植给小于18岁儿童"的政策发布后，活体捐献比例从60%降至40%以下。在一些欧洲国家，活体捐献比例甚至低于20%^[9]。在一些没有死亡捐献政策的发展中国家，活体捐献比例则较高^[10]。基于年龄、性别、HLA匹配情况及体型的移植物生存期算法已经运用于活体捐献肾移植。通过了解受体和供体的特点，该算法有助于评估受体长期预后并且选择合适的供体，临床研究结果显示，男性供体、较高的HLA匹配度以及供受体身材差异小与更高的存活率存在相关性^[11]。

尸体器官即供体脑/心脏死亡后的器官。标准供体的判定标准为：生前无高血压、糖尿病，血清肌酐小于1.5 mg/dL，且年龄小于50岁。通常供者的死亡原因与创伤有关，这类存活期更长的器官将优先给予儿童。若供体年龄大于60岁，或年龄在50~59岁之间，且符合"高血压""血清肌酐大于1.5 mg/dL""因脑血管意外死亡"中的2项，则被定义为扩展标准供体^[15]。

对于长期等待肾源的儿童来说，可以考虑接受既往健康、现患有急性肾损伤(肌酐>1.5 mg/dL)的供体的肾脏。如果供体不需要行透析治疗，这些肾脏有70%~75%的可能完全恢复^[20]。35~49岁活体供肾移植存活率最高，但在选择有限的情况下，如果供肾冷缺血时间短，大于60岁的健康活体供肾或尸体供肾也可以考虑^[21]。

儿童受体很难找到大小合适的肾脏，使用成人肾脏是长期以来的惯例，且预后更好^[22]。成人肾脏原本处于高血流量的状态，移植入小儿体内后，处于相对低心输出量及低血容量状态。当儿童受体处于低血容量状态时，成人肾脏低灌注损伤的风险更高，可能导致急性血管损伤、肾血管血栓或移植失败^[22]。一般接受成人肾脏移植的儿童受体体重应大于15 kg。尽管存在这些风险，但5岁以下接受肾移植儿童的移植物存活率是很高的。

美国器官获取移植网络相关数据表明：2018年18岁以下儿童供体有837例(占总捐献数的8.5%)，其中有300例供体小于5岁。大部分儿童肾脏移植给了成人受体。既往认为移植儿童肾脏发生移植物血栓及移植物功能丢失的风险较高，有研究发现在具备经验的移植中心，将儿童肾脏移植入相应年龄的儿童受体后，短期及长期预后均良好^[23]。有中心分别使用极低体重儿(1.9~4.4 kg)供体的胸主动脉和远端腹主动脉作为流入、流出道，有效避免了血管血栓的形成，随访1~1.5年效果良好^[24]。

我国多项单中心研究发现，移植肾功能丢失的主要原因为移植物血栓形成、排斥反应及原发疾病复发。受体死亡原因主要为感染(肺部感染及供体来源感染)。与成人肾脏相比，将儿童肾脏移植给儿童受体发生急性排斥反应的概率较高，但儿童肾脏具有适应性生长、功能不断增强的长期优势，因此应就手术方式、供体年龄下限、极低龄儿童受体肾移植等方面进行安全的探索^[25,26]。

肾移植中细菌感染约占供体来源感染的15.5%，其中以结核分枝杆菌和铜绿假单胞菌最为常见^[28]。需要常规筛查结核、梅毒以及地方流行性传染病。受体感染的危险因素包括输血史、腹膜感染或泌尿道感染，多重耐药菌可能会增加受体严重感染的风险^[33]。

需常规评估巨细胞病毒和EB病毒感染。核酸扩增测试检测乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染可以缩短检出时间^[34]。供体死亡前多次输血也可能导致血液中存在少量滴度的病毒。供体死亡后，短时间无法获得其详细既往病史，而家属也未必能够完全了解供体情况，因此需要跟进相关病原学检测结果。

感染高风险供体指携带有传播血源性病毒(如丙肝病毒、艾滋病病毒和乙肝病毒)风险的器官供体。应特别留意已知母亲患有乙肝、丙肝或艾滋病的18个月以下的儿童供体以及在过去12个月内曾有如下行为的供体：①与其他男性发生过性行为的男性(men who have sex with men，MSM); ②与MSM发生过性行为的女性；③与已知患有艾滋病、乙肝或丙肝的人发生过性行为者；④非医疗目的使用非法药物，或与已知使用非法药物的人发生过性行为者；⑤卖淫者；⑥被诊断为梅毒、淋病、衣原体感染或生殖器溃疡或已经接受治疗者；⑦母亲已确诊艾滋病但仍进行母乳喂养的儿童；⑧进行过血液透析者。

假丝酵母菌、丝状真菌及新型隐球菌为常见的供体来源真菌感染。假丝酵母菌阳性的供体经过抗真菌治疗后可考虑器官捐献^[35]。应常规进行肾脏保存液的真菌培养，及时予抗真菌治疗可以延缓或避免严重的血管并发症^[36]。

死于缺氧的男性是感染传播风险较高的一类供体，但由于这类供体患有糖尿病和高血压的可能性较低，所以肾脏的质量通常很高^[37]。与成人受体相比，接受感染高风险供体的器官对于儿童受体而言并不能带来生存益处。但拒绝感染高风险供体会增加等待时间^[38]。病毒性疾病的传播风险<1%，鉴于乙型肝炎和丙型肝炎治疗的最新进展，可基于个体情况移植感染高风险供体的肾脏。

供体器官开始冷灌注到移植入受体，开放血供前的时间被称为冷缺血时间。这期间器官被保存在低温生理溶液中。冷缺血时间长(尤其是超过30 h)会增加中期移植物功能衰竭的风险^[39]。低温机械灌注是指使用持续性、脉冲式低温生理溶液灌注移植物血管。与传统的静态保存方式相比，低温机械灌注能够降低尸体肾脏移植后肾功能延迟恢复的发生率。近期，低温机械灌注已成为荷兰保存尸体供肾的标准保存方法^[40]。

多项研究证实较高的HLA错配程度限制了移植物的长期存活率^[41]。与只有0~1个HLA错配的尸体肾脏相比，带有4~6个HLA-A+B+DR错配的活体肾脏移植的存活率显著降低，HLA B和DR错配与生存期降低相关^[42]。HLA错配是移植失败的一个强有力预测因素，每一个HLA错配都会增加移植失败的风险^[42]。HLA配型不良与慢性排斥反应相关，这是移植物功能丢失的主要原因^[43]。基于对所有HLA等位基因完整氨基酸序列的认识，结合HLA抗体特异性分析，HLA在结构层面的匹配能减少供体特异性抗体的诱导，有助于高敏患儿接受移植^[42]。