卵巢Sertoli细胞瘤是一种极其罕见的性索-间质来源性肿瘤，约占卵巢肿瘤的0.02%。本文回顾了在昆明市儿童医院就诊的1例婴儿卵巢中-低分化Sertoli细胞瘤的临床与病理资料，并结合国内外文献，总结该疾病的临床表现及治疗经验。
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卵巢Sertoli细胞瘤是一种极其罕见的性索-间质来源性肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的0.02%，在Sertoli-Leydig细胞瘤中也只占4%[1]。该肿瘤主要由实性或中空小管的Sertoli细胞组成，而Leydig细胞罕见。现报告昆明市儿童医院收治的1例婴儿卵巢中-低分化Sertoli细胞瘤的临床与病理资料，并查阅既往相关文献，总结该疾病的临床表现及治疗经验。
患者女，9月龄，因腹胀3 d余入院。患者3 d前因腹胀在当地医院就诊，无腹痛、腹泻、便血、发热、恶心、呕吐，行腹部B超检查提示子宫附件区存在囊实性肿物，建议转本院就诊，门诊以"腹盆腔包块性质待查"收住院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。出生史：G1P1，孕39周，剖宫产，出生体重3.2 kg，出生时无窒息。无外伤及手术史，无遗传病史。查体：体温36.8℃，心率116次/min，呼吸：36次/min，体重8 kg。专科检查：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部未触及压痛及反跳痛，下腹部可触及一大小约6 cm×6 cm×5 cm包块，质韧，边界清晰，肝脾未及肿大，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后完善相关辅助检查，血常规：WBC 9.19×109 /L，N% 7.5%，HB 111 g/L，PLT 251×109 /L，CRP <0.5 mg/L。肝功能：ALP 603 U/L，LDH 852 U/L，AFP 23.75 ng/mL，NSE 21.84 ng/mL，凝血功能、β-HCG、CEA、电解质未见明显异常。腹部B超提示：下腹部探及一包块，大小约8.8 cm×6.6 cm×5.9 cm，椭圆形，边界清，内部呈中等回声，后方回声无增强；子宫较同龄儿大。腹部增强CT提示：下腹部、盆腔可见囊实性混杂密度灶，增强后部分明显强化，囊性部分未见强化，左侧附件区可见扭曲血管团影进入病灶。考虑诊断：左侧附件区囊实性肿块，疑畸胎瘤(图1)。全麻下行左侧卵巢肿瘤剥除术。术中见左侧卵巢存在一大小约8 cm×8 cm×7 cm的囊实性包块，表面光滑，与周围组织无明显粘连，边界清晰。考虑肿瘤包膜完整，无腹水，因此决定沿卵巢与肿瘤交界处完整剥离肿瘤，而未行腹水检查(图2)。
A：肿瘤细胞胞质淡染、胞核小(HE染色，×100); B：α-inhibin阳性(IHC染色，×200); C．WT-1阳性(IHC染色，×200)
A：肿瘤细胞胞质淡染、胞核小(HE染色，×100); B：α-inhibin阳性(IHC染色，×200); C．WT-1阳性(IHC染色，×200)
病理所见：肿瘤呈团巢及腺样排列，肿瘤细胞中等大小，胞质少或淡染，胞核小，卵圆形，核分裂易见。免疫组织化学染色：CK-pan、CR、Vim、CD99、Melan-A、Ki-67(70%)、CD117、a-inhibin、WT-1均阳性，OCT4、SALL4、PLAP均阴性，考虑中-低分化Sertoli细胞瘤(图3)。
术后第二天患儿出现阴道流血，查体发现乳房发育、外生殖器较同龄儿童丰满，性激素水平提示：雌二醇22.7 pg/mL，孕激素、雄激素等正常。考虑此病良恶性程度不明，部分文献建议术后化疗，但患儿年龄较小，本院无相关治疗经验，建议转外院就诊。患儿出院后赴上海就医，建议定期复查相关检查。现患儿术后3个月复查，雌激素已降至正常水平，乳房及大阴唇恢复正常，胸、腹部CT及B超未见肿瘤复发。
Sertoli细胞瘤是Sertoli-间质细胞瘤中的一种罕见情况，国外共报道一百余例，我国可查到的病例仅有十余例。查阅国内外文献，1980—2019年Sertoli细胞瘤情况见表1。该肿瘤发病年龄在2~79岁之间，多于早期发病，平均发病年龄在30岁左右[1,2,3]。而本病例发病年龄不到1岁，国内外文献均无报道。有一半的肿瘤可有激素分泌功能，多为雌激素分泌型，少数为雄激素分泌型，两者兼有的情况罕见。雌激素分泌型主要表现为女性化特征明显(临床表现为假性性早熟、阴蒂肥大、月经过多等)，雄激素分泌型主要表现为闭经、多毛、乳腺萎缩等。血清学检查可见雌激素、孕激素、黄体生成素或雄激素水平升高，部分患者可伴有Peutz-Jeghers综合征。
1980—2019年文献报道的Sertoli细胞瘤病例资料
Reported cases of Sertoli cell tumors in 1980 to 2019
1980—2019年文献报道的Sertoli细胞瘤病例资料
Reported cases of Sertoli cell tumors in 1980 to 2019
| 年份(例数) | 年龄(岁) | 症状 | 性激素升高占比(%) | 部位 | 肿瘤直径(cm) | 手术方式 | 免疫组化 | 随访 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1980—1989[1,13,14](11) | 2~62 | 性早熟、闭经、腹部包块、阴道流血、腹痛等 | 45 | 右∶左＝5∶6 | 0.8~17 | USO∶H，BSO＝5∶4 | 未报道 | 1例死亡 |
| 1990—1999[15,16,17](7) | 4.5~50 | 未报道 | 14 | 1例左侧，1例双侧 | 5~12 | USO∶H，BSO＝1∶1 | 未报道 | 2例死亡 |
| 2000—2009[9,17,18](56) | 2~76 | 未报道 | 27 | 右∶左＝22∶26 | 0.8~30 | USO∶H，BSO＝28∶23 | 82%inhibin(+)、50%calretinin(+)、86% CD99(+) | 3例死亡 |
| 2010—2019[2,3,19,20,21,22,23,24,25](10) | 11~72 | 未报道 | 50 | 右∶左∶双＝5∶4∶1 | 2~17.8 | USO∶H，BSO＝6∶4 | inhibin(+)，50% CD99(+)、20%calretinin(+)，20% WT-1(+) | 10例(平均随访18个月)均未见复发 |
注 USO：单侧附件切除术；H，BSO：子宫+双侧附件切除术
Sertoli细胞瘤多为单侧发病，根据文献检索结果，左右两侧发病率无明显差异，双侧发病较少见，平均直径为4~12 cm，边界清，呈黄褐色实性包块。病理可见该肿瘤以瘤细胞排列成管状结构为特点，小管可为实心或中空，呈单纯性或复杂性。Sertoli细胞瘤无特异性强的免疫组化指标，确诊主要靠病理学及免疫组化综合判断，大多数α-inhibin阳性。Rishi等[4]研究发现，8例中有7例α-inhibin呈阳性反应。部分患者呈CD99、钙网蛋白阳性，而EMA阴性。CD99阳性率高，但是没有特异性。在Zhao等[5]的文献研究中，26例Sertoli细胞瘤WT-1核表达阳性率为96%，对子宫内膜样癌和类癌的鉴别诊断具有意义，因为SOX9是一种参与睾丸支持细胞分化的转录因子。一项研究试图发现SOX9在卵巢Sertoli细胞瘤发病机理中的作用以及作为免疫组织化学标志物进行鉴别诊断的潜在用途，结果显示标志物与卵巢肿瘤发生并无关联[6]。
Sertoli细胞瘤的治疗措施主要为手术切除。对于要求生育的患者，可行单侧附件切除；不要求生育的患者，可行全子宫+双附件切除术。既往该肿瘤被考虑为良性肿瘤，但2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类将其认定为交界性或生物行为未定的卵巢肿瘤。可能与预后相关的因素包括：肿瘤大小(直径≤5 cm或>5 cm) 、核异型性、核分裂象及坏死[7]。查阅的文献中，部分死亡患者合并其他恶性肿瘤。1984年Young等[1]报道了10例Sertoli细胞瘤患者，仅有1例因肿瘤复发死亡。该病例为低分化、有核异型和核分裂象，行单侧附件切除术，术后3个月出现腹腔内、颈部淋巴结转移，术后5个月死亡。Watson等[8]报道1例低分化肿瘤行双侧附件切除，术后出现左侧腹膜后肿瘤复发。Oliva等[9]报道了27例Ⅰ期患者，除1例Ⅰa期和Ⅰc期患者无随访结果外，其余均存活；3例Ⅲ期患者存活1例。Sertoli细胞瘤没有明确的化疗方案，多是采用卵巢恶性肿瘤的化疗方案。对于复发风险较高的患者，术后可采用以铂类为主的经典化疗方案[10]。也有学者认为术后予博莱霉素、阿霉素和依托泊苷联合化疗，可使低分化肿瘤患者生存率增加50%[11]。促黄体生成素释放激素激动剂的使用已被证明有效，但并不被认为是标准的治疗方法，仍需要更多临床实验来证明[12]。
Sertoli细胞瘤临床上属罕见疾病，目前无较规范的治疗方案。本例肿瘤包膜完整，为尽可能保留其生育能力，仅行卵巢肿瘤剥离术。复查CT未见肿瘤残余，激素水平恢复正常，考虑FIGO分期为Ⅰ期，暂未行二次手术。但该肿瘤病理提示为中低分化、核分裂象易见，术后需定期复查，必要时需再次手术或化疗。此病例的诊治经验提醒我们，在发现婴幼儿卵巢实性肿物时，除了需要排除常见的生殖源性肿瘤情况外，仍需要注意患者有无激素水平改变，排除Sertoli细胞瘤这类性索-间质源性疾病，必要时行术中冰冻检查，鉴别其良恶性，同时行腹水、腹腔灌洗液检查，以更加精确地对肿瘤进行分期，从而更益于疾病的诊治。
所有作者均声明不存在利益冲突
