武汉大学人民医院在推进临床规范化建设中建立了全面的医师授权管理制度，覆盖了对处方权、处置权、手术权、报告权等主要权限的管理，体现了明确授权、全面授权、量化授权、视能授权的原则，同时配套开展了医师技能培养和考核，促进了医师技能的提高，使得医疗质量有了明显提高。
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《进一步改善医疗服务行动计划》活动中，国家卫生和计划生育委员会将"规范诊疗行为"作为改善患者就医体验的重要举措。如何运用现代医院管理理念解决"规范诊疗行为"这一核心问题？这是医务管理亟待解决的重点之一。武汉大学人民医院是一所三级甲等医院，围绕改革要求，提出了"推进临床'四化'"的工作方针，即"规范化、科学化、人本化、个体化" ，并将"规范化"作为临床工作的第一要义。要做到规范诊疗，必须要有规范的诊疗权限管理。2013年起，医院在处方权管理中创新管理方法，实行了积分管理制和年审制度，并通过两年多的实践，不断对处方权扣分标准和年审制度进行了完善。2014年起，开展医师手术技能考核和青年医师临床技能考核工作，为手术分级管理及医师处方权、报告权管理提供了科学依据。2015年起，医院借鉴上述经验，建立了全面的医师授权管理体系，覆盖了对医师处方权、处置权、手术权、报告权的管理，取得了良好的效果。
医师的处方权分为基本处方权和特别处方权。基本处方权是指医师在其执业范围内对患者进行检查、诊断并做出基本处置的权利；特别处方权包括毒麻药品、第一类精神药品处方权，抗菌药物处方权等。未授予特别处方权的医师，只拥有基本处方权。取消或暂停基本处方权时，其基本处方权和特别处方权一并取消或暂停。取消、暂停或调整特别处方权时，不影响其基本处方权。
处方权管理采用年审制度，分为常规审查和积分审查。常规审查是指每年对所有已取得处方权的医师进行审查，对离退休、返聘、延聘医师的处方权进行更新；积分审查是指每年根据《授权管理年审扣分标准》，对医师执业中是否存在违规进行审查。积分审查采取自然年度积分制，即以自然年为1个记分周期，1个周期的总积分为12分。在一个记分周期内，累计扣满12分的，将暂停其处方权的提议提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论。一次扣满12分的，将取消其处方权；一次扣满6分的，将暂停其处方权。暂停处方权的医师还将易岗到医疗管理部门，接受医疗质量管理培训和医疗安全教育。
手术分级原则与《医疗机构手术分级管理办法》的要求一致。依据手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级[1]。同时，我院还将重点病种、重点患者、重点手术类别等视为特殊手术，进行重点监控。
目前，大部分医院依据医师职称进行手术授权，一定职称的医师对应相应级别的手术权限。但是，医师职称晋升"重科研轻临床"的现象仍然存在，"科研能力-技术职称-手术级别"的反应链一旦形成，将导致部分"高职低能"的手术医师没有机会锻炼手术基础技能，而部分"高能低职"医师又因为职称的限制无法申请其实际能力本可以胜任的高级别手术。为打破这一局面，我院依照"视能授权"的原则，在手术授权中，以医师实际手术操作能力作为授权依据，参考专业技术职称和临床工作年限，建立了医师手术级别的综合考量指标。
特殊技术处置权是指执业医师对患者实施有创、高风险检查、治疗的权利。未取得特殊技术处置权的医师，可以在有处置权的医师指导下从事相关医疗工作，但不得单独进行相关处置行为。特殊技术包括如下分类：麻醉诊疗项目、活组织检查、血液(或腹膜)透析相关操作、内镜检查、内镜活组织检查、特殊超声检查、超声介入治疗、碘131治疗、碘125粒子植入治疗、准分子激光治疗、医疗美容相关项目等。我院特殊技术处置权的授予参照处方权的授予流程，在个人申请环节，要求先由所在学科组织考评、科主任审核并依据专业特点提出分级授权建议后，再向医院提出申请。这充分考虑了各学科的专业性对特殊技术处置权限评定的影响。由于许多特殊诊疗涉及到侵入性操作，因此特殊处置权的管理与处罚参照手术权进行。特殊技术处置权的授权对各学科较为分散的特殊操作进行了统一管理，严格的准入机制和参照手术的管理模式，加强了对这些操作的监管。
影像学医师对通过相应的检查手段获得的影像、图形及其他数据进行分析判断并做出诊断的权利，被称为报告权。我院在实施授权管理之前，相比严格的手术医师分级管理，医院对医学影像学医师的诊断能力缺乏评估，对报告质量缺乏监管，而医学报告权的授予很好地解决了这一问题。医学报告权的授予和管理与特殊处置权类似。在医学报告权动态管理中，也对因诊断报告引起纠纷或导致诊疗失误行为的处罚进行了规定。医学报告权的授权项目目录详见表1。
医学报告权授权项目目录
医学报告权授权项目目录
| 所在学科 | 报告权项目 |
|---|---|
| 超声影像科 | 诊查报告 |
| 放射科 | X线片、CT、MRI、介入检查报告 |
| 核医学 | ECT、PET/CT |
| 病理科 | 细胞学报告、组织学报告、病理分子学报告 |
| 检验科 | 病理分子学报告 |
| 耳鼻咽喉科 | 纤维喉镜检查报告 |
| 呼吸内科 | 纤维支气管镜检查报告 |
| 神经内科 | 神经电生理检查报告、脑脊液检查报告、经颅多普勒报告 |
| 消化内科 | 内镜检查报告 |
| 心功能科 | 各类心电图、倾斜试验等 |
| 其他 | 因学科发展和设备更新需要调整的报告范围，由相应学科报医疗部审核确定 |
我院医师授权管理实行1年来，共进行了59人次的处方权扣分，全年接受手术权调整申请，集中进行了3次调整；分别对21个科室的特殊处置权、15个科室的报告权进行了确认。全年共有3人次易岗到医疗部接受培训。医师授权的规范化使得医院医疗质量得到了提升，处方合格率、甲级病案率等指标全面达标并较上年有所上升，医疗纠纷发生率有所下降；新技术的临床应用更加规范，医疗服务效率持续提高。
在建立医师授权管理体系的前期阶段，我们将《三级综合医院评审标准实施细则》中关于医师授权的各项标准要求筛选出来，共有针对各级各类医师、技术操作的权限30余项。参照岗位说明书，我们为每一项权限编制了说明书，对权限的含义、范围、授权对象、授权要求进行了详细描述，再将这些权限分别归入处方权、手术权、特殊技术处置权、医学报告权四大类，并对上述四大类权限进行了明确说明和范围划定[3]。
除临床医师外，医院还将医技科室医师也纳入授权管理，做到了授权主对象的全面性；除处方权、手术权这些常规授权内容外，医院还将各学科特殊操作、临床应用技术纳入授权，做到了授权项目的全面性。医师授权管理一方面是为了规范医师的诊疗行为，另一方面也是为了促使医师临床技能的提高。为了达到这一目标，我院在建立上述医疗权限管理制度的同时，推行了授权管理年审积分制度、手术医师技能培养考核制度、青年医师技能培养考核制度等配套措施，建立了严格准入、动态管理、及时考核的综合管理体系，做到了制度体系的全面性。医师授权管理制度体系详见图2。
部分医院在开展授权管理时容易流于形式，仅仅是从流程上"走过场" ，完成相应的文件要求，没有真正起到管理的目的；在授权调整中，更多的是根据主管领导的主观意见，没有明晰、可靠的管理依据。我院在授权管理中引入了积分制，并建立了详细的扣分标准，赋予每一种违规行为一定的扣分分值，并制定了扣分达到一定程度的处罚措施，且将这些标准一并向医师公示。根据医师行为，对其积分实行动态管理，既达到了量化授权的目的，又促使医师更加严格要求自己的诊疗行为。
我院在手术授权中，打破了以职称论权限的桎梏，贯彻了以医师实际手术操作能力作为授权依据的宗旨。我们参考医师的专业技术职称和临床工作年限，确定医师的授权上限，如从事住院医师3年以上者为高年资住院医师，可独立主持一级手术；从事本专业累计年限超过10年者，即可申报三级或四级手术权限。申请手术权限调整的医师，可自行选择较为满意的作为第一助手完成的手术案例，提交手术视频或病案资料，展示其实际手术能力。手术能力突出的医师还可通过"单项手术越级授权"申请较高级别手术，达到视能授权的目的。
我院借鉴开展处方权积分管理的经验，在《处方权年审扣分标准》的基础上，制定了《医师授权管理年审扣分标准》，为医疗授权动态管理提供了依据。该扣分标准明确了医师在各方面存在不规范行为时，需要扣除的相应分值。对违反医师授权管理制度的当事人，将根据《授权管理年审扣分标准》进行扣分；扣分达到一定程度，将暂停其医疗权限或给予相应处罚。该扣分标准是实现医师授权动态管理的主要依据和蓝本。医院还将根据每年的工作经验和政策变化，对扣分细则进行定期修订和完善，持续改进授权管理的实施效果。
为实现"视能授权"并通过授权提升医师临床技能水平，我们还制定了各级各类医师临床技术能力考核方案，综合考虑医师的专业特点和专业工作年限，确定各层次、各学科医师应掌握的知识与技能及其临床技能的侧重点。医师临床技术能力考核作为医师授权管理的有益补充，为医师授权管理提供了客观依据，也促使了医师技能水平的提高。
今后，医院将从3个方面入手，提升授权管理的效果。一是充分利用信息化手段，继续优化医师授权管理的工作流程；二是对授权管理积分的扣分标准进行修订，斧正部分有歧义或标准不一的条款；三是根据授权管理的结果实施医疗质量持续改进，根据授权管理中发现的系统性问题，定期进行总结、反馈、整改，使授权思维渗透到各种医疗活动中，提高临床诊疗的规范化。
