了解我国门诊患者对医患关系认知现状并对其影响因素进行分析，为有效提高门诊患者对医患关系的认知水平提供循证依据。
基于"全国改善医疗服务行动计划第三方评估"(2016—2017)在136家公立三级医院的门诊患者调查结果，分析门诊患者医患关系认知的现状及主要影响因素。使用SAS 9.4软件对门诊患者医患关系认知评分进行单因素分析，多因素分析采用二分类logistic回归。
29 105例门诊患者纳入本研究。对"医患关系正在好转"的平均认同度为(3.88±0.99)分，中位数为4.00分。东部地区门诊患者的认同度最高，西部地区最低。综合医院门诊患者对"医患关系正在好转"的认同度最高，妇幼医疗机构和专科医院都较低(P<0.05)。候诊时间、就诊前有无固定的全科或内科医生、有无签约的社区医生、本次就诊的总体满意度、家庭收入及医保类型等都是影响门诊患者对"医患关系正在好转"认同度的主要因素(P<0.05)。
门诊患者对"医患关系正在好转"的认同度仍有待提升。改善的重点是有效减少候诊时间，加大西部地区医疗资源配置，特别注重提升妇产科和儿科的医疗服务水平和患者就诊满意度。
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医患关系是指患者在进入医院接受治疗的过程中，医患双方所构建的人际关系[1]。近年来，"医闹""伤医"事件发生率逐年攀升。2006年中华医院管理学会对全国270家医院调查显示，超过七成医院出现过患方暴力殴打、攻击医方，76.67%的医院发生过患方拒交住院费用[2]。2011年，中国医师协会发布"医患关系调研报告"，我国近50%的医生对执业环境不满意，甚至感到不安和恐惧[3]。2016年，国家卫生和计划生育委员会统计数据显示，全国医疗纠纷总量共10.07万件[4]。日益激化的医患矛盾不仅影响患者的就诊效率和医务人员的诊疗行为，更在一定程度上影响医疗卫生行业的和谐和稳定[5]。目前关于医患关系的研究以中西理论体系比较和社会相关群体及政策作用的定性研究为主[6,7]，而定量研究关注的对象多为医务工作者和医学生[8,9,10,11]。本研究基于"全国改善医疗服务行动第三方评估"(2016—2017年)门诊患者调查结果，分析了对医患关系好转持不同认知的门诊患者的个体因素及就诊体验的多方面影响因素。
本研究的资料全部来自2016年12月至2017年1月，"全国改善医疗服务行动第三方评估"在全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团136家医院(92家地方医院，44家委属委管医院)通过现场调查方式开展的门诊患者调查。调查采用方便抽样的方式，由经过统一培训的调查员在样本医院的门诊药房缴费和等待取药处随机拦截200余例门诊患者作为调查对象，经知情同意后，利用手持的移动设备进行匿名问卷调查。调查对象不包括急诊、特需患者，儿科患者由其监护人代答。
门诊患者调查采用Likert 5级问卷。问卷测量了门诊患者对改善医疗服务各维度的满意度、本次就诊总体满意度和对近年来医患关系正在好转的认同度。应答者被要求对每一问题给予认同与否的回答，回答内容包括"非常同意""同意""一般""不同意"和"非常不同意"5种，分别赋值为5、4、3、2、1分。满意度和认同度得分按照[(选择"非常同意"频数×5＋选择"同意"频数×4＋选择"一般"频数×3＋选择"不同意"频数×2＋选择"非常不同意"人数×1)/被调查人数]计算。对"近年来医患关系正在好转"选择"非常同意"或"同意"的定义为同意＝1，选择"一般""不同意"或"非常不同意"的定义为不同意＝0，进行二分类logistic回归分析。
问卷设置了开放性问题，询问门诊患者主观感受到的造成医患关系紧张的原因。前4位原因包括"医生和患者交流不足"(22.64%)，"医护人员服务态度欠佳"(12.58%)，"患者期望太高"(9.02%)和"患者对医护人员不信任"(8.10%)。本研究基于这4个原因对应的门诊患者调查获得的患者候诊和与医生沟通时间、患者对窗口人员服务态度的满意度和对医生的信任度，以及患者本次就诊的总体满意度作为logistic回归分析的自变量。对门诊患者的基本社会人口学信息进行单因素分析，以有统计学意义的指标纳入logistic回归模型，进行多因素分析(秩和检验和卡方检验)。采用SAS 9.4软件进行统计分析。
门诊患者调查共回收29 105份有效问卷，问卷应答率为50.25%，回收有效率为99.82%。对医患关系正在好转的认同度得分为(3.88±0.99)分，中位数为4.00分。将门诊患者对医患关系正在好转的认同情况转化为二分类变量，以"非常认同"和"认同"为认同，以"一般""不认同"和"非常不认同"为不认同，对分类变量进行单因素卡方检验。结果显示，不同医院类型、地区、就诊科室、就诊目的、教育程度、医保类型、家庭收入、户口类型、患者来源、有无固定医生、有无社区医生的门诊患者，对医患关系正在好转的认同情况差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。
门诊患者对医患关系认同度的分类变量单因素分析
门诊患者对医患关系认同度的分类变量单因素分析
| 变 量 | 对"医患关系正在好转"的认知 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 不认同 | 认同 | χ2值 | P值 | ||
| 医院类型 | 综合医院 | 3 432 | 8 551 | 77.53 | <0.01 |
| 中医医院 | 1 870 | 4 856 | |||
| 妇幼医疗机构 | 2 408 | 4 776 | |||
| 专科医院 | 1 043 | 2 169 | |||
| 地区 | 东部 | 3 351 | 8 970 | 108.00 | <0.01 |
| 中部 | 2 154 | 4 985 | |||
| 西部 | 3 248 | 6 397 | |||
| 年龄 | 35岁以下 | 4 569 | 10 529 | 0.86 | 0.65 |
| 35～65岁 | 3 492 | 8 159 | |||
| 65岁以上 | 692 | 1 664 | |||
| 性别 | 男 | 2 789 | 6 701 | 3.14 | 0.08 |
| 女 | 5 964 | 13 651 | |||
| 科室 | 内科 | 2 210 | 5 711 | 100.49 | <0.01 |
| 外科 | 794 | 2 143 | |||
| 妇科 | 2 150 | 4 416 | |||
| 儿科 | 860 | 1 673 | |||
| 中医科 | 423 | 1 300 | |||
| 其他科室 | 2 316 | 5 109 | |||
| 就诊目的 | 首诊 | 4 122 | 8 979 | 21.87 | <0.01 |
| 复诊 | 4 631 | 11 373 | |||
| 教育程度 | 初中及以下 | 1 434 | 4 194 | 132.13 | <0.01 |
| 高中专 | 2 050 | 5 351 | |||
| 大学及以上 | 5 269 | 10 807 | |||
| 医保类型 | 公费医疗 | 1 242 | 2 635 | 35.10 | <0.01 |
| 城镇职工 | 884 | 2 482 | |||
| 城乡居民 | 2 743 | 6 188 | |||
| 商业保险 | 3 717 | 8 716 | |||
| 无医保 | 167 | 331 | |||
| 家庭收入 | 6万元以下 | 5 109 | 12 639 | 37.52 | <0.01 |
| 6万～12万元 | 2 121 | 4 586 | |||
| 12万元以上 | 1 523 | 3 127 | |||
| 是否加号 | 是 | 590 | 1 379 | 0.01 | 0.91 |
| 否 | 8 163 | 18 973 | |||
| 挂号方式 | 预约挂号 | 4 987 | 11 601 | 0.00 | 0.97 |
| 窗口挂号 | 3 766 | 8 751 | |||
| 户口类型 | 城镇户口 | 6 085 | 14 538 | 10.86 | <0.01 |
| 农村户口 | 2 668 | 5 814 | |||
| 患者来源 | 本市户籍人口 | 5 396 | 12 746 | 9.49 | <0.01 |
| 本市非户籍人口 | 1 601 | 3 421 | |||
| 外来人口 | 1 756 | 4 185 | |||
| 有无固定医生 | 有 | 2 351 | 6 777 | 117.91 | <0.01 |
| 无 | 6 402 | 13 575 | |||
| 有无社区医生 | 有 | 332 | 1 218 | 117.91 | <0.01 |
| 无 | 8 421 | 19 134 | |||
| 就诊类型 | 直接就诊 | 8 399 | 19 523 | 0.01 | 0.91 |
| 基层转诊 | 354 | 829 | |||
如表2所示，对当次就诊的候诊等待时间、与医生沟通时间、服务窗口人员工作态度好的认同度、充分信任医生的认同度及本次就诊总体满意度等变量进行单因素秩和检验的结果显示，候诊等待时间、与医生沟通时间、服务窗口人员工作态度好、对医生充分信任及总体满意度在医患关系认同度方面的差异有统计意义(P<0.05)。
医患关系认同度的定量变量的单因素分析
医患关系认同度的定量变量的单因素分析
| 变量 | 医患关系好转的认同度 | Z值 | P值 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 认同 | 不认同 | |||||||
| 中位数 | P25 | P75 | 中位数 | P25 | P75 | |||
| 候诊等待时间 | 15.00 | 5.00 | 30.00 | 10.00 | 5.00 | 30.00 | －50.16 | <0.01 |
| 与医生沟通时间 | 7.00 | 5.00 | 10.00 | 10.00 | 5.00 | 11.00 | －15.92 | <0.01 |
| 服务窗口人员工作态度好 | 4.00 | 3.00 | 5.00 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | －12.52 | <0.01 |
| 我对医生充分信任 | 4.00 | 4.00 | 5.00 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | －1.92 | <0.01 |
| 总体满意度 | 4.00 | 3.00 | 5.00 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | －46.06 | <0.01 |
将单因素分析有意义因素纳入到多因素回归分析中，二分类的logistic逐步回归分析显示(表3)，本次就诊总体满意度、医院服务窗口人员态度、患者充分信任接诊医生是影响医患关系认知的保护因素。中医医院相比综合医院、公费医疗门诊患者相对于无医保患者也是影响医患关系认知的保护因素。妇幼医疗机构相比综合医院、西部地区相比东部地区、高收入家庭相比低收入家庭、就诊科室中的儿科和妇科相对于内科、教育程度高相对于教育程度低的患者、无固定医生及社区医生相对于有固定医生和社区医生的患者，都是影响医患关系认知的危险因素(P<0.05)。
医患关系认知的多因素分析
医患关系认知的多因素分析
| 变量名称 | 参照组 | β | 标准误 | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 中医医院 | 综合医院 | 0.12 | 0.05 | 0.01 | 1.12 | 1.03～1.23 |
| 妇幼医疗机构 | 综合医院 | －0.18 | 0.06 | <0.01 | 0.83 | 0.74～0.93 |
| 西部地区 | 东部地区 | －0.21 | 0.04 | <0.01 | 0.81 | 0.75～0.87 |
| 候诊时间 | － | 0.00 | 0.00 | <0.01 | 1.00 | 1.00～1.00 |
| 服务窗口人员态度好 | － | 0.37 | 0.02 | <0.01 | 1.44 | 1.38～1.51 |
| 充分信任接诊医生 | － | 0.29 | 0.03 | <0.01 | 1.34 | 1.26～1.42 |
| 本次就诊总体满意度 | － | 0.48 | 0.03 | <0.01 | 1.62 | 1.53～1.72 |
| 家庭收入6万～12万元 | 家庭收入6万元以下 | －0.11 | 0.04 | 0.01 | 0.89 | 0.82～0.97 |
| 家庭收入12万元以上 | 家庭收入6万元以下 | －0.19 | 0.05 | <0.01 | 0.83 | 0.75～0.91 |
| 妇科 | 内科 | －0.11 | 0.05 | 0.01 | 0.89 | 0.82～0.98 |
| 儿科 | 内科 | －0.20 | 0.07 | 0.01 | 0.82 | 0.71～0.95 |
| 就诊目的 | 首诊 | 0.09 | 0.04 | 0.02 | 1.09 | 1.01～1.17 |
| 大学及以上学历 | 小学及以下 | －0.24 | 0.04 | <0.01 | 0.79 | 0.73～0.85 |
| 公费医疗 | 无医保 | 0.12 | 0.06 | 0.04 | 1.12 | 1.00～1.26 |
| 城镇职工 | 无医保 | －0.08 | 0.04 | 0.04 | 0.92 | 0.85～1.00 |
| 有无固定的医生 | 有 | －0.13 | 0.04 | <0.01 | 0.88 | 0.82～0.95 |
| 有无固定的社区医生 | 有 | －0.33 | 0.08 | <0.01 | 0.72 | 0.61～0.84 |
注：－为无参照组
总体看，门诊患者对于医患关系正在好转的认同度不高。虽然最近几年，卫生行政部门和医疗机构都更加重视医患关系，采取了很多措施改善医患关系，仍有一些因素需要进一步关注和改善。
东部地区门诊患者对医患关系正在好转的认同度得分高于中部和西部地区，西部地区的认同度得分最低。东部和中部地区较西部地区发达，对于建立良好医患关系的宣传更加到位，医护人员素质也相对较高，医院对于医患关系的监管更为关注，具有较好的医患氛围。西部地区经济水平偏低，在医疗费用的总体投入和支出上都与东部和中部地区存在较大差距。并且优势医疗资源多集中在中东部地区的经济发达城市，西部地区的优质医疗资源有限，患者的就医需求得不到满足，对于就医体验和获得感也较差。以上原因都会对医患关系的认知产生影响。
不同医院类型的门诊患者对医患关系正在好转的认同度分析结果显示，综合医院门诊患者的认同度最高，其他专科医院和妇幼医疗机构的认同度则相对较低。样本医院中的其他专科医院多为委属委管医院，相较于地方专科医院在医疗条件、专业设备、人员配备上具有明显优势，成为患者就诊的首选对象，因此其门诊量较大，"三长一短"的现象尤为明显[12]。繁琐的就诊流程和庞大的门诊量都对建立良好的医患关系产生负向作用。此外，妇幼医疗机构以及综合医院的妇科和儿科门诊患者对医患关系正在好转的认同度较低。随着我国"二孩政策"的实施，妇幼医疗机构以及综合医院的妇科和儿科就诊量大幅上升，在医务人员有限的情况下，候诊时间长、与医生沟通时间少等已经成为普遍现象。因此在妇幼医疗机构及综合医院的妇科和儿科就诊的门诊患者就诊体验和获得感较差，导致其对医患关系正在好转的认同度较低。
就诊前无固定内科或全科医生以及无签约社区医生的门诊患者对医患关系正在好转的认同度低于有固定医生和有社区医生的患者。对于有固定医生的患者，经过长期与医生的多次沟通和就医，已经建立了相对稳定的朋友关系，更容易相信医生，而无固定医生的患者则很难建立这种稳定的朋友关系。有签约社区医生的患者，在一定程度上实现了基层首诊，不仅可以像固定医生一样建立良好稳定的朋友式的医患关系，更可以有效地利用医疗资源；而没有签约社区医生的患者，在有医疗需求时只能通过挂号的方式去医院就诊，不仅容易因为就诊患者过多而耽误病情，还会在一定程度上出现医患矛盾，导致其对医患关系正在好转的认同度低。家庭医生制度的推行，不仅有效实现了关口前移，更为营造信任友好的医患关系提供了基础[13]。
我国优质医疗资源紧缺，大医院人满为患，患者面临着挂号时间长、候诊时间长、缴费时间长和与医生沟通时间短的"三长一短"的窘境，特别是候诊时间远长于与医生沟通的时间，漫长的等待会直接降低患者的就医体验。而医患双方信息不对等、患者健康素养较低以及医患交流时间过短都对医患关系产生不利影响。就诊总体满意度是反映患者就医体验的综合指标，对于医生的医疗技术评价、医院管理的评价以及医患关系的现状的评价都具有重要的意义。满意度越高其就医体验也越好，对医患关系好转的认同度也越高。医患关系虽然受多种因素的综合影响，但更多的是来源于患者的就医体验，医生态度友善、就诊流程便捷、服务人员态度和善、患者充分信任医生等就诊的每一个流程都会影响患者的就诊满意度，进而影响医患关系。
西部地区的医院在医疗水平、财政投入以及患者就诊体验上都与东中部存在较大差距，这与医疗资源分配不均有关。为满足广大群众的就医需求，应鼓励更多优秀医护工作者去西部地区工作和交流。还应鼓励西部地区医护人员去中东部地区学习和进修，实现优质医疗资源的互联互通，借鉴不同地区间的优势，从根本上优化医疗服务，提高人们的健康素养。同时，应加大对西部地区的医疗投入，加强和谐医患关系的宣传工作，从医患双方两方面共同努力，构建和谐医疗大环境。
现阶段"看病难，看病贵"是就医的首要难题。基层医疗能力不足，医疗资源分配不均，导致各大医院人满为患，有效实现基层首诊和家庭医生签约制度是实现重心下沉的有效方法。上海等地已经根据各区县的实际情况开始家庭医生签约制度，如杨浦区的三社联动机制，以及以深圳市罗湖区为试点打造的整合型医疗联合体，都为实现合理有效的医疗资源配置和重心下沉提供了模板，并已向全国推广。家庭医生签约制度应与现有医疗联合体充分融合，增加医患间的有效沟通，帮助医生追踪患者的健康状况，从而提高患者健康状况和就医满意度，并且改善医患关系认知。
门诊就诊中的"三长一短"是现阶段门诊患者就诊的普遍现象[14]。众所周知，医患矛盾产生的主要原因之一就是医患之间的信息不对称[15,16,17]。医患之间的有效沟通有利于提高患者对疾病的认识[18]。医患之间的沟通越充分，患者对医生的信任度也越高，也越容易营造和谐的医患关系。同时，就诊流程越简单，以及在就诊过程中良好的服务体验和对医生的充分信任，都有助于营造一个轻松的就医环境，医生更容易赢得患者的信任。福建省立医院采用PDCA的卫生管理模式针对门诊的候诊时间和取药时间进行长期干预[19]。实现了就诊流程的优化，提高了患者的就诊满意度以及对良好医患关系的认同。
综上所述，随着医改的进一步深化，以及各级政府和医疗机构的广泛宣传，医患关系已经得到了一定的缓解，人们对医患关系正在好转的认同度有所提升，但仍然存在影响医患关系的问题。应进一步推进缩短候诊时间，增加医患之间的交流，普及健康知识，提高患者的健康素养；加大西部地区医疗资源配置建设，提高医疗服务水平和就诊满意度特别是妇产科和儿科。有针对性地提高患者在和谐医患关系方面的认同度，构建和谐医患关系和社会关系，促进我国医疗卫生事业的协调发展。
