探索影响不同类型医院住院患者满意度的需方因素和供方因素，为不同类型的医院有针对性地改善医疗服务提供证据支持。
基于"全国进一步改善医疗服务行动计划第三方评估"(2016—2017)在全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团136所三级公立医院的住院患者满意度调查，将调查对象按来自综合、中医、妇幼和其他专科4类医院分类。利用SPSS 22.0和SAS 9.4软件对4类医院的住院患者满意度差异进行Pearson卡方检验、方差分析、Bonferroni法两两比较；利用二分类logistic多元逐步回归模型，对4类医院住院患者满意度的影响因素进行多因素分析。
在调整住院患者人口社会学信息后，收费明白合理是综合医院、中医医院和妇幼机构住院患者本次住院总体满意度共同的显著影响因素(P<0.01，OR＝2.89, 2.53, 2.98)；住院环境安静则是其他专科医院住院患者本次住院总体满意度最显著的影响因素(P<0.01，OR＝2.32)。分时预约检查率是妇幼机构(P<0.01，OR＝2.25)和中医医院(P<0.01，OR＝1.91)住院患者本次住院总体满意度另一显著影响因素。入院手续便捷(P<0.01，OR＝2.21)是其他专科医院住院患者本次住院总体满意度的另一显著影响因素。
下一阶段，各类型医院应有针对性地进一步改善医疗服务。其他专科医院应进一步简化入院手续，严格探视制度并加设隔音设施，提高住院环境安静度；妇幼机构和中医医院应进一步推行精准预约检查。
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患者满意度是患者对医疗卫生服务和提供者的评价，在全球医疗改革以及卫生管理过程中扮演着越来越重要的角色[1]。通过患者满意度调查，管理者们可从中发现医疗机构提供服务与其体验者所期望服务之间的差异[2]，进而确定造成这种差异的具体原因，为下一轮的改善医疗服务行动提供有针对性的、切实的指导。国内对于住院患者满意度影响因素的研究多为同一地区、同一级别或同一类型的医院[3,4]。国外虽有文献讨论不同专业设置类别医院的住院患者满意度影响因素[5,6,7]，但将不同专业设置类别医院进行横向比较的研究并不多见。我国常见的医院类别有综合、中医、妇幼和其他专科医院。本研究分析了不同类别医院的住院患者满意度影响因素，从而帮助不同类别的医院有侧重地改进医疗服务，更精准地提高患者满意度。
本研究资料取自"全国进一步改善医疗服务行动计划第三方评估"(2016—2017年)。调查在全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团136家公立三级医院(92家地方医院，44家委属委管医院)中进行。调查对象为样本医院调查当日或次日出院的住院患者150例，不包括急诊、特需患者，儿科患者由监护人代答；样本量较少的医院调查对象为调查期间在院的所有患者。共回收问卷21 050份，应答率为90.00%，其中有效问卷21 025份，回收有效率为99.88%。
对应"国家进一步改善医疗服务行动计划"的具体要求，住院患者调查问卷共设置29个指标。每一指标均采用Likert 5级分类给出"非常同意""同意""一般""不同意""非常不同意"5种回答，分别赋值为5、4、3、2、1分。指标满意度以(选择"非常同意"频数×5＋选择"同意"频数×4＋选择"一般"频数×3＋选择"不同意"频数×2＋选择"非常不同意"人数×1)/被调查人数表示。各样本医院的住院患者指标满意度为该院所有患者该指标选项得分的平均值。患者调查还包括询问住院患者主观感受到的"本次住院不满意的原因"。机构调查由各省市第三方评估机构组织非样本医院的专家利用事先设计的调查表对样本医院执行"改善医疗服务行动计划"情况进行评估。利用SPSS 22.0和SAS 9.4软件对4类医院的住院患者满意度得分差异进行Pearson卡方、方差分析和Bonferroni法两两比较以及logistic回归分析。
住院患者满意度影响因素分析以"总体上，我对本次住院感到满意"(以下简写为总体满意度)为因变量，选择"非常同意"或"同意"为满意(满意＝ 1)选择"一般""不同意"或"非常不同意"为不满意(不满意＝0)。根据文献回顾[4,8,9,10,11,12,13,14,15,16]及本研究感兴趣的变量，将住院患者的地区、年龄、性别、受教育程度、家庭年收入、职业类型、户口类型、患者来源、科室、医保类型、有无固定医生(指入院前是否有固定就诊的全科或内科医生)、是否首次住院、出院去向13项基本信息纳入logistic回归模型进行逐步回归；以0.05进入，0.10剔除，拟合出有意义的基本信息作为协变量。将住院患者主观感受到的"本次住院不满意的原因"选择频次排名前5位的测量指标(来自机构调查和住院患者调查)(表1)得分纳入多元logistic回归模型逐步回归。对综合、中医、妇幼和其他专科4类医院的住院患者以同样的纳入、剔除标准分别进行上述回归分析，比较不同专业设置的医院住院患者满意度的不同影响因素。
住院患者主观感受到的本次住院不满意的原因及其测量指标
住院患者主观感受到的本次住院不满意的原因及其测量指标
| 本次住院不满意的原因 | 构成比(%) | 测量指标 | 数据来源 | 变量名称 |
|---|---|---|---|---|
| 医疗费用高 | 9.53 | 住院总费用 | 住院患者问卷 | 住院总费用 |
| 等候时间长 | 7.14 | 等待入院天数可以接受 | 住院患者问卷 | 等候入院时长得分 |
| 分时预约检查率 | 机构调查 | 分时预约检查率 | ||
| 住院手续繁琐 | 5.88 | 入院手续办理便捷 | 住院患者问卷 | 入院手续便捷得分 |
| 环境条件差 | 4.83 | 住院环境安静 | 住院患者问卷 | 住院环境安静得分 |
| 就诊区域卫生情况评估 | 机构调查 | 医院环境卫生得分率 | ||
| 收费不合理 | 3.55 | 本次住院费用明白、合理 | 住院患者问卷 | 收费明白合理得分 |
21 025例住院患者纳入本研究，其在综合、中医、妇幼和其他专科医院的分布见表2。
不同类型医院住院患者的样本分布
不同类型医院住院患者的样本分布
| 医院类型 | 数量(家) | 住院患者样本量(例) | 住院患者占比(%) |
|---|---|---|---|
| 综合医院 | 57 | 9 142 | 43.48 |
| 中医医院 | 31 | 5 020 | 23.88 |
| 妇幼医疗机构 | 30 | 4 742 | 22.55 |
| 其他专科医院 | 18 | 2 121 | 10.09 |
| 总计 | 136 | 21 025 | 100.00 |
如表3所示，不同类别医院的住院患者在地区、性别、年龄、受教育程度、职业、家庭税后年收入、科室、医保类型、户口类型、患者来源、有无固定医生和住院总费用等方面的分布不均匀。其中，其他专科医院住院患者集中在东部地区(71.62%);妇幼机构的住院患者以女性为主(88.53%)，年龄集中在35岁以下(72.92%)；中医医院住院患者以中老年患者居多，65岁以上所占比例(28.17%)高于其他类型医院。不同类型医院的住院总费用中位数由高到低依次为其他专科医院、综合医院、中医医院和妇幼机构。
21 025例住院患者基本信息分布情况[例(%)]
21 025例住院患者基本信息分布情况[例(%)]
| 基本信息 | 综合医院 | 中医医院 | 妇幼医疗机构 | 其他专科医院 | 总计 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 地区 | 东部 | 3 759(41.12) | 1 771(35.28) | 1 691(35.66) | 1 519(71.62) | 8 740(41.57) |
| 中部 | 2 784(30.45) | 1 277(25.44) | 1 264(26.66) | 54(2.55) | 5 379(25.58) | |
| 西部 | 2 599(28.43) | 1 972(39.28) | 1 787(37.68) | 548(25.84) | 6 906(32.85) | |
| 性别 | 男 | 4 601(50.33) | 2 379(47.39) | 544(11.47) | 991(46.72) | 8 515(40.50) |
| 女 | 4 541(49.67) | 2 641(52.61) | 4 198(88.53) | 1 130(53.28) | 12 510(59.50) | |
| 年龄 | 35岁以下 | 1 997(21.84) | 960(19.12) | 3 458(72.92) | 721(33.99) | 7 136(33.94) |
| 35～65岁 | 4 900(53.60) | 2 646(52.71) | 1 249(26.34) | 1 122(52.90) | 9 917(47.17) | |
| 65岁以上 | 2 245(24.56) | 1 414(28.17) | 35(0.74) | 278(13.11) | 3 972(18.89) | |
| 受教育程度 | 初中及以下 | 3 402(37.21) | 1 827(36.39) | 907(19.13) | 765(36.07) | 6 901(32.82) |
| 高中及专科 | 2 597(28.41) | 1 506(30.00) | 1 080(22.78) | 550(25.93) | 5 733(27.27) | |
| 本科及以上 | 3 143(34.38) | 1 687(33.61) | 2 755(58.10) | 806(38.00) | 8 391(39.91) | |
| 职业 | 无业 | 713(7.81) | 309(6.16) | 621(13.16) | 219(10.34) | 1 862(8.87) |
| 政府及事业单位 | 1 265(13.85) | 665(13.26) | 725(15.37) | 266(12.56) | 2 921(13.92) | |
| 国企 | 892(9.77) | 554(11.05) | 568(12.04) | 217(10.25) | 2 231(10.63) | |
| 私企 | 1 052(11.52) | 596(11.89) | 1 167(24.74) | 343(16.20) | 3 158(15.05) | |
| 农民 | 1 316(14.41) | 503(10.03) | 324(6.87) | 269(12.71) | 2 412(11.50) | |
| 自谋职业 | 1 429(15.65) | 721(14.38) | 1 150(24.37) | 384(18.14) | 3 684(17.56) | |
| 退休 | 2 210(24.20) | 1 563(31.17) | 116(2.46) | 330(15.59) | 4 219(20.11) | |
| 学生 | 256(2.80) | 103(2.05) | 47(1.00) | 89(4.20) | 495(2.36) | |
| 家庭税后年收入 | 12万元以下 | 5 808(63.53) | 3 511(69.94) | 2 732(57.61) | 1 246(58.75) | 13 297(63.24) |
| 12万～18万元 | 2 038(22.29) | 1 012(20.16) | 1 164(24.55) | 451(21.26) | 4 665(22.19) | |
| 18万元以上 | 1 296(14.18) | 497(9.90) | 846(17.84) | 424(19.99) | 3 063(14.57) | |
| 科室 | 内科 | 3 212(35.14) | 1 606(32.00) | 224(4.72) | 538(25.39) | 5 580(26.55) |
| 外科 | 3 487(38.15) | 1 358(27.06) | 279(5.88) | 400(18.88) | 5 524(26.28) | |
| 妇科 | 737(8.06) | 424(8.45) | 3 256(68.68) | 301(14.20) | 4 718(22.45) | |
| 儿科 | 268(2.93) | 108(2.15) | 627(13.23) | 166(7.83) | 1 169(5.56) | |
| 中医 | 97(1.06) | 95(1.89) | 27(0.57) | 17(0.80) | 236(1.12) | |
| 其他 | 1 340(14.66) | 1 428(28.45) | 328(6.92) | 697(32.89) | 3 793(18.04) | |
| 医保类型 | 无医保 | 543(5.94) | 238(4.74) | 547(11.54) | 144(6.79) | 1 472(7.00) |
| 公费医疗 | 1 226(13.41) | 719(14.32) | 461(9.72) | 176(8.30) | 2 582(12.28) | |
| 城镇职工 | 2 873(31.43) | 1 942(38.69) | 1 379(29.08) | 613(28.90) | 6 807(32.38) | |
| 城乡居民 | 4 404(48.17) | 2 072(41.27) | 2 288(48.25) | 1 168(55.07) | 9 932(47.24) | |
| 商业保险 | 96(1.05) | 49(0.98) | 67(1.41) | 20(0.94) | 232(1.10) | |
| 户口类型 | 城镇户口 | 6 121(66.95) | 3 845(76.59) | 3 080(64.95) | 1 276(60.16) | 14 322(68.12) |
| 农村户口 | 3 021(33.05) | 1 175(23.41) | 1 662(35.05) | 845(39.84) | 6 703(31.88) | |
| 患者来源 | 本市户籍人口 | 4 843(52.98) | 3 589(71.49) | 2 933(61.85) | 672(31.68) | 12 037(57.25) |
| 本市非户籍人口 | 858(9.39) | 413(8.23) | 682(14.38) | 185(8.72) | 2 138(10.17) | |
| 外来人口 | 3 441(37.64) | 1 018(20.28) | 1 127(23.77) | 1 264(59.59) | 6 850(32.58) | |
| 固定医生 | 有 | 2 567(28.08) | 1 383(27.55) | 1 743(36.76) | 598(28.19) | 6 291(29.92) |
| 无 | 6 575(71.92) | 3 637(72.45) | 2 999(63.24) | 1 523(71.81) | 14 734(70.08) | |
| 首次住院 | 是 | 6 341(69.36) | 3 329(66.31) | 3 605(76.02) | 1 572(74.12) | 14 847(70.62) |
| 否 | 2 801(30.64) | 1 691(33.69) | 1 137(23.98) | 549(25.88) | 6 178(29.38) | |
| 出院去向 | 其他 | 389(4.26) | 137(2.73) | 109(2.30) | 85(4.01) | 720(3.42) |
| 回家 | 8 753(95.74) | 4 883(97.27) | 4 633(97.70) | 2 036(95.99) | 20 305(96.58) | |
| 总费用(元) |  ±s | 24 333±23 753 | 13 855±15 818 | 9 211±9 870 | 25 808±24 852 | 18 599±20 853 |
| 中位数 | 14 072 | 8 948 | 6 726 | 15 000 | 10 000 | |
住院患者本次住院满意度影响因素分析中，纳入回归模型的基本信息赋值情况见表4。
住院患者基本信息赋值表
住院患者基本信息赋值表
| 变量名 | 赋值 | 变量名 | 赋值 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 满意度 | 满意(满意度≥4)＝1；不满意(满意度<4)＝0 | 出院去向 | 非回家＝1；回家＝0 | ||||
| 地区 | 以东部为参照 | 职业类型 | 以退休为参照 | ||||
| 中部 | 是＝1；否＝0 | 政府及事业单位 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 西部 | 是＝1；否＝0 | 国企 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 年龄 | 以31～65岁为参照 | 私企 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 30岁及以下 | 是＝1；否＝0 | 农民 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 65岁以上 | 是＝1；否＝0 | 自谋职业 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 性别 | 男＝1；女＝0 | 学生 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 受教育程度 | 以本科及以上为参照 | 无业 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 高中及专科 | 是＝1；否＝0 | 科室 | 以内科为参照 | ||||
| 小学及初中 | 是＝1；否＝0 | 外科 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 家庭年收入 | 以12万元以下为参照 | 妇科 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 12万～18万元 | 是＝1；否＝0 | 儿科 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 18万元以上 | 是＝1；否＝0 | 中医科 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 户口类型 | 城镇＝0；农业＝1 | 其他 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 患者来源 | 以本市户籍人口为参照 | 医保类型 | 以城乡居民为参照 | ||||
| 本市非户籍人口 | 是＝1；否＝0 | 公费医疗 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 外来人口 | 是＝1；否＝0 | 城镇职工 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 固定医生 | 有＝1；否＝0 | 商业保险 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 首次住院 | 否＝1；是＝0 | 无医保 | 是＝1；否＝0 | ||||
不同类型医院的住院患者满意度logistic回归分析结果(表5)显示，收费明白合理是综合医院、中医医院和妇幼机构住院患者本次住院总体满意度共同的最显著影响因素(P<0.01)；住院环境安静则是其他专科医院住院患者本次住院总体满意度最显著的影响因素(P<0.01)。
不同类型医院门诊患者满意度影响因素分析
不同类型医院门诊患者满意度影响因素分析
| 医院类型 | 参数 | B值 | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| 综合医院 | 65岁以上 | 0.36 | 0.03 | 1.43 | 1.04～1.96 |
| 家庭年收入12万～18万元 | 0.48 | 0.01 | 1.61 | 1.13～2.29 | |
| 外来人口 | 0.42 | <0.01 | 1.52 | 1.16～1.99 | |
| 收费明白合理 | 1.06 | <0.01 | 2.89 | 2.55～3.29 | |
| 手续办理便捷 | 0.49 | <0.01 | 1.64 | 1.39～1.93 | |
| 等候入院时长 | 0.28 | <0.01 | 1.32 | 1.14～1.52 | |
| 住院环境安静 | 0.47 | <0.01 | 1.61 | 1.40～1.85 | |
| 中医医院 | 西部 | －0.50 | <0.01 | 0.61 | 0.43～0.85 |
| 政府及事业单位 | －0.61 | 0.02 | 0.55 | 0.32～0.92 | |
| 收费明白合理 | 0.93 | <0.01 | 2.53 | 2.15～2.97 | |
| 手续办理便捷 | 0.44 | <0.01 | 1.55 | 1.26～1.89 | |
| 等候入院时长 | 0.23 | 0.02 | 1.25 | 1.04～1.52 | |
| 分时预约检查率 | 0.64 | <0.01 | 1.91 | 1.23～2.95 | |
| 住院环境安静 | 0.60 | <0.01 | 1.81 | 1.53～2.15 | |
| 妇幼医疗机构 | 国企 | －0.66 | 0.01 | 0.52 | 0.32～0.83 |
| 农民 | －0.48 | 0.01 | 0.62 | 0.42～0.91 | |
| 无业 | －0.62 | <0.01 | 0.54 | 0.38～0.76 | |
| 妇科 | 0.45 | <0.01 | 1.57 | 1.17～2.10 | |
| 农村户口 | －0.53 | <0.01 | 0.59 | 0.44～0.79 | |
| 有固定医生 | 0.43 | 0.01 | 1.54 | 1.10～2.14 | |
| 非首次住院 | －0.53 | <0.01 | 0.59 | 0.44～0.79 | |
| 收费明白合理 | 1.09 | <0.01 | 2.98 | 2.55～3.48 | |
| 手续办理便捷 | 0.41 | <0.01 | 1.50 | 1.24～1.83 | |
| 等候入院时长 | 0.26 | 0.01 | 1.29 | 1.07～1.56 | |
| 分时预约检查率 | 0.81 | <0.01 | 2.25 | 1.53～3.32 | |
| 住院环境安静 | 0.57 | <0.01 | 1.77 | 1.51～2.08 | |
| 医院环境卫生得分率 | 0.01 | 0.03 | 1.02 | 1.00～1.03 | |
| 其他专科医院 | 国企 | 1.02 | 0.04 | 2.78 | 1.05～7.37 |
| 自谋职业 | 1.00 | 0.03 | 2.71 | 1.12～6.56 | |
| 手续办理便捷 | 0.79 | <0.01 | 2.21 | 1.73～2.83 | |
| 等候入院时长 | 0.40 | <0.01 | 1.49 | 1.19～1.87 | |
| 住院环境安静 | 0.84 | <0.01 | 2.32 | 1.84～2.94 |
控制综合医院住院患者的年龄、家庭收入和患者来源后，收费明白合理、入院手续便捷、等候入院时长和住院环境安静是综合医院住院患者本次住院总体满意度的显著影响因素(P<0.01)。
控制中医医院住院患者的地区、职业后，收费明白合理、入院手续便捷、等候入院时长、分时预约检查率和住院环境安静是中医医院住院患者本次住院总体满意度的显著影响因素(P<0.05)。西部相比东部地区，政府及事业单位相比退休人员显著降低中医医院住院患者本次住院的总体满意度(P＝0.02)。
控制妇幼机构住院患者的职业类型、科室、户口类型、有无固定医生和是否首次住院后，收费明白合理、手续办理便捷、等候入院时长、分时预约检查率、住院环境安静和医院环境卫生得分率是妇幼机构住院患者本次住院总体满意度最显著的促进因素(P<0.05)。国企、农民和无业人员相对退休人员，非首次住院相比于首次住院显著降低妇幼机构住院患者的本次住院总体满意度(P＝0.01，P<0.01)。
控制其他专科医院住院患者的职业类型后，入院手续便捷、等候入院时长和住院环境安静是其他专科医院住院患者本次住院总体满意度的显著促进因素(P<0.05)。
在综合、中医和妇幼医院中，收费明白合理的权重远高于其他因素。"全国进一步改善医疗服务行动计划"第二轮第三方评估报告显示，收费明白合理这一指标的住院患者满意比例在90%左右，一直处于住院患者满意度评价所有指标的倒数第3位[17,18]。住院收费的明白合理是近年来住院患者较为关注和讨论的热点。在"看病贵"呼声高涨的情况下，类似新闻事件无疑加剧了患者对于医院的不信任感，提高了患者对于医疗费用合理性的敏感度。建议综合、中医、妇幼机构推进财务结算系统与护士站信息系统的对接，使住院患者能够及时获得准确的医疗费用信息。医护人员在各项操作前将收费标准告知患者，并将药品、耗材、床位费和人力成本等挂网公示，使住院患者与家属有据可查，促进住院费用公开化、透明化。
住院环境是患者在住院期间不可选择且伴随治疗始终的，患者在住院期间通常由于机体的脆弱对住院环境比较敏感。有研究表明，病房的隔音效果会影响患者的住院舒适度[17]。而选择专科医院治疗的患者或对设备及技术有特殊的需求。安静的住院环境对于此类患者的身心休养和情绪稳定有更为重要的作用，进而影响患者的病情进展和住院满意度。建议其他专科医院在病房、检查区等住院患者活动场所张贴警告标识，医务人员控制好非必要陪护人员的探视时间，维持好诊疗秩序；隔音效果不好的区域，如儿科、临街病房等，可加设隔音窗或隔音板。
分时预约检查通过信息化手段，在医护的紧密配合下可有效帮助患者缩短等待检查时间，提高医院运行效率。中医医院的住院患者以中老年为主，妇幼机构住院患者以妇女和儿童为主，较长的等候时间和拥挤嘈杂的等候环境对于行动不便的中老年患者和脆弱的妇女、控制力较弱的儿童而言并不十分友好；且检查项目多需患者的配合，老年患者和儿童患者的反应速度和配合程度受到身体条件的限制，个体的检查时间有所延长；中老年患者和妇幼患者由1位甚至多位家人陪同检查的情况比较多见，家属顾及病患的病情，往往耐心不足，对等待时间更为敏感。此外，中医医院主要治疗内科疾病，现场调研可发现，检查设备和人员的配备和以西医为主的其他类型医院存在一定差异，开放的检查窗口较少，分时预约检查的作用也就更加明显。建议中医医院和妇幼机构根据医院的实际运行情况，完善分时预约检查系统，将预约时间精确到分钟，实现精准预约；可通过微信、医院App等软件，实时通知患者排队等候人数，避免患者不必要的等待时间；为患者提供最优、次优、一般的预约时段及可能延迟率，鼓励患者错峰预约。
