了解住院患者对医患关系认知的现状及影响因素，为进一步有针对性地改善医疗服务提出政策建议。
基于"全国改善医疗服务行动计划第三方评估"(2016—2017)136家公立三级医院的调查结果，分析住院患者医患关系认知现状及其主要影响因素。使用SPSS 22.0软件对住院患者按重要基本信息进行医患关系认知评分差异的Kruskal-Wallis检验、Dunn-Bonferroni两两比较；使用SAS 9.4软件对影响住院患者医患关系认知的因素进行二分类logistic回归分析。
住院患者对"近2年来医患关系正在好转"的认同评分为(4.34±0.84)分，中位数为5.00分。男性住院患者对医患关系好转的认同度显著高于女性(P<0.05);住院前无固定内科或全科医生的住院患者对医患关系好转的认同度显著低于住院前有固定内科或全科医生者(P<0.01)。住院患者的本次住院总体满意度(P<0.01，OR＝2.73)和医生有足够时间和患者沟通(P<0.01，OR＝1.84)是住院患者医患关系认知评分最显著的保护性影响因素，机构改善医患关系的过程和结构性指标评估结果(P<0.01，OR＝0.83)是对住院患者医患关系认知评分有显著影响的危险因素。住院前有固定内科或全科医生是住院患者对医患关系认知评分的另一保护性显著影响因素(P<0.01，OR＝1.31)。
医生加强与患者沟通，改善医疗服务，提高患者总体满意度是提高住院患者对医患关系认知评分的首要措施。建立纠纷处理机制属于事后处理措施，医疗机构更应积极做好事前预防。另外，推进家庭医生制度与医疗联合体的融合，促进患者有自己固定的内科或全科医生，可以促进和谐医患关系的构建。
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近年来，"医闹"、"伤医"事件屡屡发生。国家卫生和计划生育委员会统计数据显示，2016年全国医疗纠纷总量达10.07万件[1]。医患关系紧张对社会和谐和稳定造成了不良影响。目前关于医患关系的研究多为中西理论体系比较和社会相关群体及政策作用的定性研究[2,3]，医患关系影响因素的定量研究关注的对象以医务工作者和医学生为主[4,5,6,7]。大量研究是单独从患者或医生的个人感受角度开展的，鲜有将医疗机构改善医患关系的结构和过程评价及医患双方的主观感受同时纳入多因素分析。此外，结局指标多为患者对当前医患关系的评价或患者对当此接诊医生的评价，将影响患者对医患关系认知的因素局限在固定时段、单次就医或个别医生上[8,9,10]。"全国改善医疗服务行动第三方评估"(2016—2017)对医疗机构改善医疗服务的效果进行了包括机构、医护和患者在内的综合评估，其中包括医疗机构改善医患关系的过程和结构性评估，以及医患双方对医患关系的认知状况调查。本研究基于住院患者对近年来医患关系变化趋势的调查结果，结合医疗机构改善医患关系的过程和结构性评估结果以及医护人员的调查结果，比较分析不同特征住院患者医患关系认知的差异，并从过程、结构和患者主观感受的结果3个维度深入分析影响住院患者医患关系认知的因素。
"全国改善医疗服务行动第三方评估"于2016年12月至2017年1月在全国136家三级公立医院(92家地方医院，44家委属委管医院)中开展。住院患者调查覆盖调查期间样本医院主要临床科室，根据调查区域护士站提供的当日及次日全部出院患者名单，样本量不少于150例。医护调查在通知每家医院全体临床医护人员的基础上，按照分层等距抽样方式和各医院医护人员高中低职称比例抽取130名临床医生和130名临床护士参与调查。调查员经统一培训，项目组派督导员进行现场质控，采用问卷调查的方式，住院患者和医护人员通过国家卫生计生"健康中国"微信公众平台进入调查界面，自行填写。住院患者有效样本量为21 025例，医生有效样本量为19 774人。
机构评估由省市内非本医疗机构的医院管理专家组利用结构化指标体系给出评分。测量医院改善医患关系的制度和过程指标"构建和谐医患关系"为医院评估的9个维度之一，以得分率(某指标得分率＝该指标的实际得分/该指标的满分×100%)对医院改善医患关系的效果进行评价。患者和医护调查都采用Likert 5级问卷。测量住院患者医患关系认知的指标"我认为，近2年医患关系正在好转"为住院患者调查问卷的29个指标之一。测量医生与患者沟通时间的指标"我有充足的时间与患者沟通"为医生调查问卷的51个指标之一。患者与医生需要对问卷设置的指标逐一做出"非常同意""同意""一般""不同意"和"非常不同意"5种回答之一，分别赋值为5、4、3、2、1分。住院患者医患关系认知评分的计算方法为[(选择"非常同意"频数×5＋选择"同意"频数×4＋选择"一般"频数×3＋选择"不同意"频数×2＋选择"非常不同意"人数×1)/被调查人数]。问卷设置了开放性问题，询问住院患者"造成医患关系紧张的影响因素"。
根据医患关系认知指标评分在不同特征住院患者中的分布情况(非正态分布)，使用SPSS 22.0统计软件采用Kruskal-Wallis检验、Dunn-Bonferroni两两比较对住院患者医患关系认知评分进行描述性分析。将住院患者应答"非常同意"和"同意"设置为同意＝1，应答"一般""不同意"和"非常不同意"设置为不同意＝0，使用SAS 9.4软件进行二分类logistic回归分析。
将>10%的住院患者自身感受到的"造成医患关系紧张的影响因素"(20.04%的住院患者认为是"沟通不足"，10.05%的住院患者认为是"患者期望过高")列为其对医患关系好转认知的潜在影响因素。以医护调查获得的"我有足够时间与患者沟通"认同度得分测量医患沟通情况，以住院患者调查获得的"总体上，我对本次住院感到满意"得分测量住院患者的期望，以机构评估获得的"构建和谐医患关系"维度得分率测量医患关系。
将住院患者问卷采集到的住院患者全部基本信息(医院类型、地区、年龄、性别、受教育程度、家庭年收入、职业类型、户口类型、患者来源、科室、医保类型、住院前有无固定内科或全科医生、是否首次住院、出院去向)纳入logistic回归模型进行逐步回归。以0.05进入，0.10剔除，拟合出有意义的基本信息，作为协变量纳入多元logistic回归模型。以同样标准进行影响住院患者医患关系认知评分的多因素分析。
如表1所示，21 025例接受调查的住院患者对"我认为，近2年来医患关系正在好转"的评分为(4.34±0.84)分，中位数为5.00分。男性住院患者对医患关系好转的认同度显著高于女性(P<0.05);住院前无固定内科或全科医生的住院患者对医患关系好转认同度显著低于有固定医生的住院患者(P<0.01)。35岁以下、西部地区、妇幼医疗机构、儿科、住院前无固定内科或全科医生的住院患者对医患关系好转认同度的中位数为4.00分，低于其他子类别，所有子类别的四分位数间距均为[4.00, 5.00]。经Kruskal-Wallis检验，住院患者对医患关系好转的认同度在各年龄段、地区、医院类型、科室、患者来源类别内的分布差异有统计学意义(P<0.05)。Dunn-Bonferroni两两比较结果显示，各年龄段、各地区、各患者来源两两之间对医患关系好转认同度的差异均有统计学意义(调整后P<0.05);医院类型中，其他专科医院和综合医院、中医医院对医患关系好转认同度的差异不显著，其余医院两两之间的差异具有统计学意义(调整后P<0.05);科室中，外科与内科、妇科、其他科室，儿科与内科、外科、妇科、其他科室住院患者对医患关系好转认同度的差异有统计学意义(调整后P<0.01)，其余科室两两之间差异无统计学意义。
住院患者对医患关系好转认知的评分(分)
住院患者对医患关系好转认知的评分(分)
| 类别 | 样本量(例) | 均数 | 标准差 | 中位数 | P25 | P75 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 总体 | 21 025 | 4.34 | 0.84 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 性别a | |||||||
| 男 | 8 515 | 4.36 | 0.83 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 女 | 12 510 | 4.33 | 0.84 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 年龄a | |||||||
| 35岁以下 | 7 136 | 4.28 | 0.88 | 4.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 35～65岁 | 9 917 | 4.34 | 0.85 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 65岁以上 | 3 972 | 4.39 | 0.79 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 地区a | |||||||
| 东部 | 8 740 | 4.45 | 0.82 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 中部 | 5 379 | 4.37 | 0.84 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 西部 | 6 906 | 4.19 | 0.83 | 4.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 医院类别a | |||||||
| 综合医院 | 9 142 | 4.39 | 0.80 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 中医医院 | 5 020 | 4.34 | 0.84 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 妇幼医疗机构 | 4 742 | 4.26 | 0.88 | 4.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 其他专科医院 | 2 121 | 4.35 | 0.85 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 科室a | |||||||
| 内科 | 5 580 | 4.34 | 0.84 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 外科 | 5 524 | 4.40 | 0.80 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 妇科 | 4 718 | 4.31 | 0.86 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 儿科 | 1 169 | 4.18 | 0.98 | 4.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 中医 | 236 | 4.38 | 0.81 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 其他 | 3 793 | 4.35 | 0.79 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 受教育程度 | |||||||
| 初中及以下 | 6 901 | 4.37 | 0.78 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 高中及专科 | 5 733 | 4.36 | 0.83 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 本科及以上 | 8 391 | 4.31 | 0.88 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 患者来源a | |||||||
| 本市户籍人口 | 12 037 | 4.33 | 0.85 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 本市非户籍人口 | 2 138 | 4.28 | 0.87 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 外来人口 | 6 850 | 4.38 | 0.79 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 固定医生a | |||||||
| 有 | 6 291 | 4.44 | 0.80 | 5.00 | 4.00 | 5.00 | |
| 无 | 14 734 | 4.30 | 0.84 | 4.00 | 4.00 | 5.00 | |
注：a Kruskal-Wallis检验差异有统计学意义，P<0.05
住院患者医患关系认知的影响因素分析中，纳入回归模型的分类变量和协变量及赋值情况见表2。
纳入多元logistic回归模型的分类自变量及协变量
纳入多元logistic回归模型的分类自变量及协变量
| 变量名 | 赋值 | 变量名 | 赋值 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 满意度 | 满意(满意度≥4)＝1；不满意(满意度<4)＝0 | 出院去向 | 回家＝1；非回家＝0 | ||||
| 地区 | 以东部为参照 | 职业类型 | 以退休为参照 | ||||
| 中部 | 是＝1；否＝0 | 政府及事业单位 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 西部 | 是＝1；否＝0 | 国企 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 年龄 | 以30岁及以下为参照 | 私企 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 31～65岁 | 是＝1；否＝0 | 农民 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 65岁以上 | 是＝1；否＝0 | 自谋职业 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 性别 | 男＝1；女＝0 | 退休 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 受教育程度 | 以本科及以上为参照 | 学生 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 高中及专科 | 是＝1；否＝0 | 科室 | 以内科为参照 | ||||
| 小学及初中 | 是＝1；否＝0 | 外科 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 家庭年收入 | 以12万元以下为参照 | 妇科 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 12万～18万元 | 是＝1；否＝0 | 儿科 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 18万元以上 | 是＝1；否＝0 | 中医科 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 户口类型 | 城镇＝1；农业＝0 | 其他 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 患者来源 | 以本市户籍人口为参照 | 医保类型 | 以无医保为参照 | ||||
| 本市非户籍人口 | 是＝1；否＝0 | 公费医疗 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 外来人口 | 是＝1；否＝0 | 城镇职工 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 固定医生 | 有＝1；否＝0 | 城乡居民 | 是＝1；否＝0 | ||||
| 首次住院 | 是＝1；否＝0 | 商业保险 | 是＝1；否＝0 | ||||
logistic回归分析(表3)显示，控制了医院类型、地区、年龄、科室、受教育程度、患者来源、住院前有无固定内科或全科医生等住院患者基本信息后，住院患者的总体满意度以及医生有足够时间和患者沟通是住院患者对"我认为，近2年来医患关系正在好转"认同度有显著影响的保护因素，机构评估医患关系维度是有显著影响的危险因素(P<0.01)。此外，住院前有固定内科或全科医生的住院患者相比无固定内科或全科医生的住院患者，对于医患关系好转更认同(P<0.01)。
住院患者对医患关系好转认知的影响因素
住院患者对医患关系好转认知的影响因素
| 参数 | β | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|
| 医生有足够时间与患者交流认同度得分 | 0.61 | <0.01 | 1.84 | 1.58～2.15 |
| 住院患者本次住院总体满意度得分 | 1.01 | <0.01 | 2.73 | 2.58～2.90 |
| 机构改善医患关系评估得分率 | －0.19 | <0.01 | 0.83 | 0.72～0.95 |
| 妇幼医疗机构 | 0.14 | 0.01 | 1.15 | 1.03～1.29 |
| 西部地区 | －0.12 | <0.01 | 0.89 | 0.81～0.97 |
| 65岁以上 | 0.14 | <0.01 | 1.15 | 1.04～1.26 |
| 外科 | 0.16 | <0.01 | 1.18 | 1.07～1.30 |
| 本科及以上 | －0.28 | <0.01 | 0.76 | 0.69～0.83 |
| 外来人口 | 0.18 | <0.01 | 1.20 | 1.09～1.31 |
| 有固定医生 | 0.27 | <0.01 | 1.31 | 1.19～1.44 |
logitstic回归结果显示，住院患者对本次住院的满意度越高，医患关系好转的认同度越高。说明虽然患者医患关系认知受多方面因素影响，但患者在做出医患关系的判断时，自身的就医体验还是十分重要的。患者在做出对医患关系的判断时，会将近期接触到的医生与自己代入进"医"和"患"中。每位医生对待患者的态度都可能影响到被诊治患者对医患关系的感受与认知。
医生有足够时间与患者沟通会提高住院患者对医患关系好转的认同度。医患矛盾产生的主要原因之一就是医患之间的信息不对称[11,12,13]，医患之间的有效沟通有利于提高患者对疾病的认识[14]。因此，医生与患者交流得越充分，患者越能感受到医生对患者的关怀和对病情的重视，增加对医生的信任度，自然有利于医患和谐。作为切实可行且效果显著的措施，鼓励医生加强与患者的沟通，是今后改进医患关系的重要方向。
机构改善医患关系的结构及过程评估结果与住院患者对医患关系好转的认同度负相关。这说明仅建立纠纷处理机制的事后处理措施，无助于提高患者对医患关系好转的认同，医疗机构更应积极做好事前预防。第二轮评估结果显示，半数以上的住院患者无表扬或投诉医护人员的体验[15]，也并未经历过医患关系纠纷的事后处理。机构评估更侧重于解决医患纠纷制度和患者投诉机制的建立、健全等结构和过程指标，而大多数患者感受不到这些制度和机制的改善。相反，患者可以直接感受到的人文关怀是不能简单地用过程和结构指标测量的。结构和过程指标必须和反映患者感受的结果指标相结合，才能全面客观地反映改善医疗服务的效果。即使样本医院建立了医患矛盾申诉和解决的机制，但如果不能切实解决患者的病患，让患者体验到关怀，那就不能提高患者对医患关系好转的认知。完成"建立制度"的硬性指标并不等于制度本身内容的合理性、流程的可操作性以及落实的真实性。另一方面，如果医院格外关注医患关系恶化的事后处理，而不能真正做好事前的预防，也无益于提高患医患关系认知的改善。让患者对医患关系好转有确切体验的关键还是在于医务工作者做好、做精本职工作，在于稳固并完善医患矛盾形成之前医患相处的各个环节。因为矛盾一旦形成，再完美的事后制度也只是将伤害与隔阂尽可能降低，而不能完全消除。
住院前有固定内科或全科医生的住院患者医患关系好转认同情况优于没有固定医生的。有固定医生的住院患者，在本次住院前已有与医生的多次沟通和长期就医的经历，与医生建立了相对稳定的医患关系，对医生群体有一定的信任和了解，自我保护和防范意识有所缓和，对于不实媒体报道能够更客观理性地分析；另一方面，住院前有固定内科或全科医生固定医生的患者一般都有长期就医的需求，与固定医生的沟通和对自身健康状况的掌握都比较充分，在住院之前就已降低了信息不对称可能带来的医患差异，与接诊医生的交流也会更加顺畅，对医患关系的前景也抱有积极的态度。这也与家庭医生签约制度的实施效果相互印证[16]。2017年4月，国家卫生和计划生育委员会表示上海等地区家庭医生签约制度的典型经验将向全国推广[17]。就医患关系层面，借鉴上海经验通过激励制度鼓励社区医生与居民建立良好且长期的合作关系，将提升居民对医生群体的信任与依赖，增强医生对自身职业的认同感，有利于社会对医患关系好转的认知改善。
医院可定期收集院内外医患沟通的典型案例，对医护人员进行沟通技巧和沟通态度的培训，强调医生与住院患者及家属在沟通时需注意的措辞、态度和角度，纠正医护人员容易让患者误解的语言习惯。世界卫生组织一项调查发现，当患者诉说病情时，平均18 s就会被医生打断[18]。还有一些医务人员把疾病放在第一位，而忽视了与患者情感上的沟通[19]。亦有研究标明，患者在医患的语言交流中更重视服务诊疗原则，而并非医生所重视的慎言守密原则[20]。所以医生应了解患者对医患沟通的需求，选择合适的时间和地点与患者进行完整的对话，让患者在安全舒适的环境中充分表达其主诉，使患者有被尊重感、被服务感和对话的平等感。并建立相应的反馈机制，在沟通完成后确认患者对于病情的解释是否真正理解到位。此外，患者在住院期间需接触多名医生和护士，提高医护之间、医生与医生之间、护士与护士之间所提供医疗服务的连贯性，保证患者对医护表扬和投诉渠道的畅通和反馈及时，能提高患者体验的满意度，促进医患关系认知的改善。
以政策为导向的改善医疗服务行动对"构建和谐医患关系"的指导强调对医院文化的建设和医护沟通的指导，在政策的落地和效果测定上不能兼顾医患关系的各方参与者及医患关系建设涉及的各个环节。基于此开展的第三方评估应吸取经验和教训，对专家评估的内容做出不断改进和完善。在对医患矛盾形成后建立健全制度实施的基础上，应对医院健康教育和风险沟通的开展情况、医院文化对和谐医患关系构建的引导作用、医务人员参与人文教育和培训的积极性、医务人员沟通能力和服务意识的改善效果等事前预防工作制定切实易测的指标，使医院对于《进一步改善医疗服务行动》的政策导向和核心要义有更深刻、更精确的领悟。
家庭医生签约制度在上海等地的试点工作已取得阶段性进展，各个县区在实践中的特色做法，如宝山区的家庭医生工作站、杨浦区的三社联动机制、青浦区的健康储值卡等[21]，已向全国推广。就医患关系而言，家庭医生签约制度充分利用社区卫生服务站的人力资源，使社区居民拥有固定医生或固定医生团队，有利于居民对自身健康状况的了解，缩小医患之间信息不对等的差异。家庭医生签约制度应与现有医疗联合体充分融合，如有就医需要，可使患者在其信任家庭医生的推荐、支持甚至陪伴下获得高层级医疗机构医生的诊疗，家庭医生可以兼顾医生和家人的身份，帮助患者与高层级医疗机构医生沟通，帮助医生追踪患者的健康状况，从而提高患者的住院体验和就医满意度，改善医患关系认知。
