随着老龄化社会的加速，慢性病护理需求大量增加。医院以信息化建设为支撑，研发了医联体区域协同护理信息化平台及居家养老健康管理平台，构建出"医院-家庭、医院-医联体、医院-社区医院-家庭"3条主线式多元化、个体化、专病化、信息化和多学科覆盖的延伸护理服务模式，促进了优质护理资源下沉。医联体和对口社区实现信息共享，实现了全过程、全区域、全时段护理健康监测与科学指导，降低了患者到上级医院的再次就诊率，使分级诊疗制度得到落实。
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随着老龄化社会的加速，慢性病护理需求大量增加，家庭负担加重[1]。延伸护理服务能为出院患者提供协调性、连续性照护，改善患者出院后的健康状况，预防和减少不良事件的发生，节约卫生资源[2]。《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》中，也指出以社会新需求为导向，延伸提供优质护理服务，在医联体内实现优质护理服务下沉，提高医养结合护理服务水平[3]。同时，国务院《促进"互联网＋医疗健康"发展的意见》中，也鼓励健康服务机构搭建公共信息平台，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享[4]。我院严格贯彻国家卫生政策，结合医院发展实际，在借鉴国内外先进的延伸护理服务基础上，以信息化手段为支撑，研发了医联体区域协同护理信息化平台以及居家养老健康管理平台，构建了"医院-家庭、医院-医联体、医院-社区医院-家庭"3条主线式延伸护理服务新模式，取得了良好的效果。
我院护理部成立了延伸护理管理委员会，由护理部主任担任组长，1名科护士长及2名小组护士长担任副组长，组员由36名专科护士组成。在科室及护理单元层面下，设延伸护理服务管理组及管理小组，实行三级管理制度。管理委员会对全院延伸护理服务进行统一管理，并建立了完善的延伸护理管理制度、出院患者随访管理制度、慢性病管理制度、信息化平台管理及维护制度等，依据PDCA管理理念，形成自反馈式管理，以保证服务过程中的质量控制和服务效果。
主要对出院后仍需长期居家照护的患者提供随访服务。我院设置了出院随访、网络信息及社区服务3个管理组。①出院随访管理组：各病房根据各自的专业特点，通过查阅文献、专家访谈等方式，自行研制包括腹膜透析、糖尿病足、早产儿、造口等专科护理随访表，打造专科随访护理特色。从2018年开始，在医院信息管理系统(HIS)中加入出院患者随访模块，在患者出院前建立电子随访档案，出院后通过电话回访等方式进行护理指导，提高患者的自我照护能力。②网络信息管理组：依托QQ、微信平台、微信群等网络信息化手段，向患者及家属及时推送通俗易懂的健康知识，并由资深护士进行在线答疑，使护理延伸服务更加便捷。③社区服务管理组：针对住院期间特殊疾病、电话随访需上门服务的患者，大力开展家庭访视服务。同时，组织健康教育指导师深入社区开展公益讲座、义诊等，发放健康宣教资料，提供健康咨询和指导。
我院利用网络信息集成共享技术，与110余家以县级医院为主的医联体集合成一个整体，建立区域协同护理信息化平台。根据医联体内的需求调查与分析，开发了4个护理信息化模块，实现了跨机构、跨区域的护理信息资源的互联互通。①远程教育培训模块[5]：提供视频点播教学、参考文献拓展阅读及课后习题等共享资源，考核培训效果，设计课程评价反馈系统，形成互动式教学，为医联体内护士提供一个有针对性的、从实际出发的继续教育平台。②护理远程会诊模块：根据护理会诊现状及医联体医院需求，开发会诊专科护士简介、护理会诊申请、护理会诊查询、护理会诊反馈等功能。当医联体内有会诊需求时，填写会诊申请单，通过会诊专科护士简介预览功能选取专家，并进行审核、反馈。根据患者具体情况，接受专家在线指导或邀请其现场会诊，必要时进行绿色通道转诊等服务。③护理质量监控与评价模块[6]：应用德尔菲法制定评价指标，包括4个维度17项条目84项指标，构建了区域统一的护理质量检查标准体系，设有质量检查表上报、统计分析、分类查询3部分内容，检查结果自动生成上报，汇总分析，以便实施动态监测与指导。④不良事件预警与分析模块[7,8]：涵盖12类护理不良事件的上报、公示、查询、统计及防范功能，提倡"无惩罚文化"，鼓励医联体内的护理人员积极上报不良事件，匿名公示，起到警示作用；统计分析所有不良事件，形成《患者护理安全规范》《不良事件防范措施电子查询库》，发挥防范功能。
通过调查，发现老年人居家养老前5位的护理需求依次是疾病预防宣教及健康咨询、定期体检、合理用药指导、健康档案、定期随访[9]。我院于2016年自主研发了区域协同信息化居家养老健康管理平台，主要包括健康档案、随访计划、远程培训、健康教育、远程会诊5个模块。对社区内的所有老年人建立健康档案，包括基本信息、健康体检、简易智力状态检查、老年人抑郁状况评估、老年人生活自理能力评估等。根据老年人年龄、健康状况和生活自理能力进行分级管理。平台对老年人生命体征等健康信息进行智能评估，当出现异常时则报警提示，社区护理人员以及平台可监控并及时提供帮助。医院护理专家为社区护理人员提供远程培训和健康教育指导，将最新最全的各类疾病护理、突发事件、紧急救护等健康教育内容上传到信息化平台，提高社区护士健康管理能力，促进老年人的健康行为。社区护理人员如遇到疑难病例，上级医院可提供远程会诊，必要时优先转诊，提高转诊效率和救治成功率。
自2013年以来，我院通过3条主线式延伸护理服务模式，全面开展院内外、医联体内延伸护理服务，提高护理质量，改善患者就医感受。6年来，在区域协同信息化护理平台建设、提升基层护理人员能力、社区老年人健康管理、患者满意度等方面，取得显著成效。
2013年，全院随访病种主要包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等慢性病，以及早产儿、尿道下裂等儿科疾病，共计20个病种。随着延伸护理服务的进一步开展，2018年全院随访病种增加到100余种，涉及各护理单元。自2013年起，出院随访患者已累计超过40万人次，随访率逐年提升，见表1。我院的129个护理单元均建立了微信公众平台，各科室发表健康指导文章近8 000篇。2018年以来，微信平台关注人数每月增长近4 000人，家庭访视患者达4 775人次；急诊科持续开展"心肺复苏进万家"活动，服务民众近万人，提高了居民自救、互救能力。
我院2013年至2018年出院患者随访情况
我院2013年至2018年出院患者随访情况
| 指标 | 2013年 | 2014年 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 随访人数 | 17 050 | 22 689 | 50 525 | 51 418 | 52 993 | 56 049 |
| 随访率(%) | 5.6 | 14.9 | 34.5 | 49.7 | 57.2 | 60.9 |
出院患者护理成本一般包括医院干预成本及患者成本。医院干预成本主要包括劳务费、卫生材料费等。劳务费主要是指随访护理人员的费用，包括电话、网络、入户随访工作。电话随访费用由医院承担；护士利用业余时间开展家庭访视时，予以记录出勤时间，在每月绩效中予以体现，交通费用护士自付。健康宣教材料费用由科室负责，每个科室每年费用大约300～500元。微信群及微信公众平台由管理小组负责。另外，参加延伸护理活动可在每年护士能级考评中予以加分，以此来提高护士开展延伸护理的积极性。患者成本包括患者直接医疗成本和间接医疗成本。延伸护理活动的开展，促进了患者疾病的康复，有效降低了患者的直接医疗成本(就诊费用)及间接医疗成本(就诊时间成本、交通费等)。对于行动不便的患者，入户访视更是为患者提供了便捷。
我院通过区域协同护理信息化平台，对医联体内的各级护理人员开展远程培训共计36 918人次，内容涵盖了临床护理、护理教育、护理管理、人际沟通等多个领域。使用模块中提供的课后习题进行考核，总体考核合格率达到91.25%，提高了基层医院护理人员的护理能力。各级医院共上报护理质量检查数据542例，护理不良事件474例，通过《患者护理安全规范》《不良事件防范措施电子查询库》，为医联体内各级医院进行护理安全管理提供参考。同时，远程护理会诊也逐年增加，护理会诊主要包括压疮(糖尿病足)护理、经外周静脉置入中心静脉导管穿刺及维护、静脉炎(药物外渗)护理、心理会诊、康复会诊、危重症会诊、造口会诊7个方面。远程护理会诊为患者节约了医疗成本，提高了诊疗护理效率，改善了患者的就医感受。
依托区域协同信息化居家养老健康管理平台，我们为426例居家老人建立了健康档案。其中，男性173例，女性253例，年龄(71.87±7.21)岁；健康138例，患病288例。社区老年人中常见的2种慢性疾病为高血压(37.4%)和糖尿病(23.5%)，50%以上的社区老年人同时合并有2种或2种以上的慢性疾病。将426例老年人随机分成常规组和健康管理组，两组年龄、性别、患病情况匹配。对常规组，不增加额外的健康宣教和随访；对健康管理组随访500余次，包括电话随访、门诊随访、入户随访、集中随访。根据健康管理组常见疾病的种类，举办有针对性的健康讲座，包括常见慢性病的管理、饮食、运动、用药指导等。实施健康教育前、后，健康管理组的健康管理意识明显提升，差异有统计学意义(P<0.05);健康教育能够显著提高社区老年人的健康管理行为，从而提高其慢性病管理能力。详见表2。
健康教育前、后社区老年人健康行为状况
健康教育前、后社区老年人健康行为状况
| 自我管理行为 | 健康管理组 | 常规组 | χ2值 | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 人次 | 百分比(%) | 人次 | 百分比(%) | ||||
| 低盐低脂清淡饮食 | 干预前 | 85 | 20.0 | 88 | 20.7 | 0.065 | 0.789 |
| 干预后 | 134 | 31.5 | 100 | 23.5 | 6.811 | 0.009a | |
| 戒烟戒酒 | 干预前 | 42 | 9.9 | 36 | 8.5 | 0.508 | 0.476 |
| 干预后 | 54 | 12.7 | 32 | 7.5 | 6.260 | 0.012a | |
| 规律运动 | 干预前 | 65 | 15.3 | 58 | 13.6 | 0.466 | 0.495 |
| 干预后 | 77 | 18.1 | 51 | 12.0 | 6.215 | 0.013a | |
| 自我监测血压 | 干预前 | 45 | 10.6 | 42 | 9.9 | 0.155 | 0.734 |
| 干预后 | 68 | 16.0 | 46 | 10.8 | 4.901 | 0.027a | |
| 自我监测血糖 | 干预前 | 54 | 12.7 | 48 | 11.3 | 0.401 | 0.527 |
| 干预后 | 77 | 18.1 | 53 | 12.4 | 5.229 | 0.022a | |
| 按时服药 | 干预前 | 31 | 7.3 | 36 | 8.5 | 0.405 | 0.525 |
| 干预后 | 57 | 13.4 | 37 | 8.7 | 4.783 | 0.029a | |
| 定期体检/复查 | 干预前 | 35 | 8.2 | 28 | 6.6 | 0.840 | 0.359 |
| 干预后 | 53 | 12.4 | 24 | 5.6 | 12.007 | 0.001a | |
| 保持良好心态 | 干预前 | 15 | 3.5 | 10 | 2.3 | 1.030 | 0.310 |
| 干预后 | 29 | 6.8 | 15 | 3.5 | 4.697 | 0.030a | |
注：aP<0.05
患者满意度作为医疗服务的一个重要结果指标，直接反映了人民群众的就医体验和医疗服务现状及其改善程度[10]。我院委托第三方进行社会满意度调查，可见患者满意度从2014年的81.26%提高到2018年的83.49%。见表3。
医院2014年至2018年第三方社会满意度调查情况(%)
医院2014年至2018年第三方社会满意度调查情况(%)
| 指标 | 权重 | 2014年 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 患者满意度(门急诊＋住院) | 0.6 | 80.29 | 80.90 | 82.23 | 82.92 | 83.32 |
| 门急诊患者满意度 | 0.4 | 77.42 | 77.67 | 80.24 | 79.18 | 81.67 |
| 住院患者满意度 | 0.6 | 81.25 | 81.98 | 83.56 | 85.42 | 84.42 |
| 员工满意度 | 0.3 | 81.85 | 80.11 | 79.60 | 81.09 | 81.00 |
| 社会机构满意度 | 0.1 | 95.02 | 91.70 | 91.03 | 97.74 | 92.00 |
| 社会满意度(患者＋员工＋社会机构) | 81.26 | 81.32 | 82.32 | 83.86 | 83.49 |
英国、美国等发达国家均建立了完善的健康管理平台，利用移动互联技术，如云计算、大数据、智能可穿戴设备、手持终端、无线传感网络、区块链等，为居民提供健康管理服务[11,12]。我院通过区域协同居家养老健康管理平台的建设及应用，采取为居民建立健康档案、诊断治疗、健康宣教、疾病预防和转诊服务等举措，实现了健康信息的共享和互联互通。但针对患者监测指标的自动抓取、利用移动终端信息技术图文并茂的健康宣教等模块尚未充分开发；如何将智能可穿戴设备等移动互联网技术应用于平台的信息提供、增加多机构间的信息共享等，是亟待解决的关键问题。我院将在前期建立的区域协同护理信息化平台及区域协同信息化居家养老健康管理平台的基础上，融合、完善、增设平台功能，构建医院、医联体、社区、家庭多方界面共享、信息互联互通的出院患者健康管理平台，并对平台患者健康信息进行大数据分析，为患者提供全程、无缝隙、优质的延伸护理服务。
据调查，我国老年患者占出院患者总数的35%以上，并呈逐年上升趋势[13]。经统计，我院2018年出院患者中，老年患者占33.4%。随着平均住院日的缩短，老年患者出院后仍有较高的健康照护需求，以提高生活质量[14]。建议出院前护士对老年患者进行充分评估，并邀请家属参与，一起制定个体化随访计划；在健康管理平台中建立健康档案，与医联体或社区服务中心做好交接，社区跟进，信息及时录入共享；在健康管理信息平台中增设病情变化警示模块，当老年患者出现异常症状，或出现生理生化危急值，或需要特殊护理处置时，平台会推送警报信息给医院、社区、个人及家庭，各方予以及时的沟通和照护，提高老年出院患者健康管理效率和质量。在老年出院患者的管理中，还要充分发挥家庭的作用。健康管理平台专设家庭登录界面，方便子女远程监控老年患者的健康状况，提醒老年患者做好自我健康管理，或向社区、医院发出求助，及时得到有效的帮助。
我院对于延伸护理服务的效果，采用患者满意度、随访率、培训情况等进行评价。总体来看，评价指标比较单一和主观，且不深入，不能全面反映延伸护理服务效果。今后，将纳入更多的评价指标，多方面、多角度进行评价，包括经济效益指标和社会效益指标。经济效益指标主要包括患者节约的就诊费用、就诊时间成本、交通费等。社会效益指标主要包括与患者健康促进直接相关的指标，如生理指标、健康知识及行为方式改变、并发症发生率、自我管理能力、与健康相关的生活质量、心理问题、非计划再入院率和利益相关者满意度等。多维度的评价体系可以全面系统地评价延伸护理服务效果，促进延伸护理服务的可持续发展。
所有作者均声明不存在利益冲突
