2020年暴发的新型冠状病毒肺炎疫情，严重威胁着人民的生命安全和身体健康，影响经济社会大局稳定。全力救治，降低病死率，是疫情防控的重点工作之一，也是公立医院的重要职责和使命。作者以地处疫情高发区的华中科技大学同济医学院附属协和医院的工作实践为基础，阐述公立医院参与疫情防治过程中遇到的难点，总结参与防治举措和经验，提出改进建议，以供公立医院及相关部门借鉴参考。
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2019年12月，湖北省武汉市开始出现新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)病例，且疫情传播迅速。打赢武汉疫情防控战，对湖北省以及全国意义重大[1]。截至2020年2月20日24时，全国现有确诊病例54 965例，湖北省现有确诊病例48 730例(武汉37 448例)[2]。其中，武汉市确诊病例占全国的68.2%[2]。全力救治，降低病死率，是疫情防控的重点工作之一，也是公立医院的职责和使命。地处疫情高发区的武汉，其公立医院经历着前所未有的考验。现结合华中科技大学同济医学院附属协和医院(以下简称"武汉协和医院")的疫情防治实践，分析应对突发公共卫生事件时所遇到的外部障碍和管理难点，并结合医院工作实践和应对策略，提出思考与建议，为各地公立医院提供借鉴与参考。
新冠肺炎疫情蔓延扩散较快，医护人员相对不足、医用防护物资紧缺、隔离救治容量不足，是战"疫"前期备受关注的焦点。对身处疫情"中心"的武汉地区的三级甲等公立医院而言，面临许多新的挑战与考验。
疫情发生后，省、市、区分别成立了疫情防控指挥部，统筹协调卫生行政、疾病预防控制、交通管理等部门。但由于各机构间职能交叉、条块分割，导致管理决策系统性、协同性不足。
1．疫情发展迅速，医院调整难度高。定点集中是传染病救治的原则。由于对全新的新型冠状病毒认识的渐进性，决策部门先期对患者就医需求的预测较为乐观，之后不得不多次调整定点医院数量和重症救治医院规模，增加了医院自身调整资源、人力调配、物资准备等难度。
2．应急管理要求高，配合落实难度大。随着发病率的不断快速上升，中央指导组靠前指挥，了解第一手资料，部署联防联控，解决防护物资、人员补贴等瓶颈问题，发挥了积极作用。但在政策的制订与具体执行方面，与地方指挥部门未形成整体，例如，国家卫生健康委员会印发的《方舱医院管理规则》指出，方舱医院仅收治轻症患者，不提供输液和抢救，但地方政府为尽快让本辖区的确诊患者离开隔离点，要求重症患者先入舱再转诊，对医院落实政策造成困扰。
3．信息系统联通不足，数据报送任务重。疫情防控的决策依赖于信息报送的及时性、准确性。由于尚未建立以健康为中心的区域性信息系统，医院与社区信息系统割裂，而原有的电子病历系统改造存在稳定性差、既往数据丢失等隐患，只能采取手工统计方法上报数据，效率较为低下。而不同部门因工作重心不同，要求医院上报的数据也不同，加重了医院信息报送负担，甚至有重复报送的现象。
(1)新冠肺炎患者确诊难、住院难：随着疫情的发展，现有的医疗资源难以满足新冠肺炎患者的看病就医需求。在门诊方面，由于冬季季节性特点，各大医疗机构原有的发热门诊、呼吸门诊等基本处于饱和状态，叠加新冠肺炎影响因素，部分发热患者门诊等待时长超过2 h[3]。由于特异性检测试剂盒供应不足，导致新冠肺炎患者难以快速甄别、及时分流分类管理。在住院方面，仅以2020年2月11日为例，武汉市的确诊病例(除外出院病例、死亡病例)远超过全市用于救治新冠肺炎的开放使用床位(12 822张)[2,3,4,5]。
(2)普通患者就诊难、入院难：多数新冠肺炎诊治定点医疗机构为综合性医院改建而成，其已收治的常见病、多发病、疑难危重症住院患者则需腾挪。但随着疫情的快速发展，越来越多的综合医院被改造成定点医院，门诊停诊、病房改造，非新冠肺炎的普通患者，如肿瘤患者、血液透析患者、孕产妇等的诊疗需求难以满足。虽然在政府协调下，面向非新冠肺炎患者开设了急诊医院13家，但其中为非发热门诊和非定点医院的仅有2家。同一就诊环境下，普通患者面临较高的感染风险。
(1)人力资源调配难：疫情高发区医院中，与新冠肺炎诊疗密切相关的感染性疾病科、呼吸内科、急诊科、重症医学科的技术力量有限，难以支撑不断扩大的抗"疫"战线。疫情初期，武汉协和医院仅开设发热门诊和隔离病房(配有206张床)，支援首批定点医院(金银潭医院)1个病区。随后，医院自身开设1 866张床的隔离病区，托管2个方舱医院(2 200张床)，人员需求陡增，涉及其他专科医护人员的抽调、培训、排班、管理等。
(2)支援队伍管理难：国家卫生健康委员会从全国征调的医疗队，有力补充了新冠肺炎诊疗力量。但初期尚无整体的明确的工作机制和约束手段，相互适应磨合需要时间。以江汉方舱医院为例，该医院救援队融合了来自广东、天津等地的9家国家医疗队和6家武汉医疗队，这对托管医院队长单位的统一指挥、协调管理提出了严峻考验。
(3)控制院内感染难：武汉协和医院地处闹市区，直通地铁出口，在院患者和工作人员超过万人，且聚集在相对狭小的院区，对切断传染源造成困扰；同时，普通病区未规范设置"三区两通道"(清洁区、污染区和半污染区；医务人员通道和患者通道)和负压设施。此外，在新冠肺炎纳入法定传染病管理以前，医护人员防护等级不够，很多疑似病例混杂在病区，交叉感染隐患较大。截至2020年2月11日24时，本次疫情已确诊医务人员1 716例感染，武汉市有1 102例[6]。
(1)医用防护物资相对紧缺：使用外科口罩、防护服、隔离衣等一次性防护用品，是保护医护人员自身安全的第一道安全线。但由于日消耗量大，国内产能有限，随着一线医护人员数量倍增，供需矛盾较为明显。
(2)社会捐赠管理亟待规范：社会捐赠是防护物资补给途径之一。但海外捐赠渠道阻碍多，依法依规管理要求较高。
面对疫情，要按照"集中患者、集中专家、集中资源、集中救治"的原则，将重症病例集中到综合力量强的定点医疗机构进行救治[7]。这是疫情高发地区大型公立医院应急救治的核心任务。武汉协和医院强化统筹指挥能力，克服困难，全力做好医疗救治工作。
1．集中医疗资源，提高新冠肺炎患者救治率。
(1)针对"看病难"问题：一方面，医院强化线上线下服务协同，开设免费线上发热咨询门诊，进行人群初筛、分类和分流，缓解线下门诊压力。高峰时，医院线上咨询量达1.2万人/日。另一方面，医院紧急启动发热门诊扩容改造工程，在原址征用其他用房近1 000 m2，形成符合"三区两通道"院内感染控制要求的发热门诊及留观区域，覆盖诊前(挂号)、诊中(肺部CT检查、血常规检验、核酸采集等)、诊后(核酸结果通知、疑似患者留观等)各环节；设置留观床位，实现24 h不停诊，有效满足不断攀升的就医需求。疫情以来，我院已累计接诊发热门诊患者1.95万人次。
(2)针对"入院难"问题：医院力争最大限度地扩充收治容量。①腾出院本部感染性疾病科所在的相对独立的住院楼，开设隔离病房200余张，满足部分重症患者的住院需求。②改造2所分院作为重症定点救治医院，共开设床位1 660张。为达到改造最小、开设病房最多、收治最快的目的，经征求院内感染控制专家意见，将床位最多、供氧最充足的住院楼整体作为污染区，而将邻近的规模较小的辅助用房作为清洁区，两者间连廊作为缓冲区。经过改造，仅用时48 h即可收治患者。③我院作为牵头单位，选调医疗、护理、院内感染、信息等骨干人员组成管理团队，联合国家紧急医疗救援队和其他医院，负责2所方舱医院共计2 200张床位的轻症患者的医疗救治任务。
2．集中专家资源，降低重症患者死亡率。
(1)加强对重症患者的联合诊治：①全院动员，加强培训，以最短时间建立了呼吸、重症、感染、急诊专科医务人员为一线，内科医务人员为二线，其他专科医务人员为三线的防治梯队，总数约3 500人；同时，结合国家诊疗规范和已有的救治经验，开展线上诊疗培训和院内感染防护知识培训。②及时反映，寻求支援。通过国家卫生健康委员会的紧急征调，来自全国各地的34支医疗队的3 916名医务人员驰援武汉协和医院的2家分院，另有12支医疗队的1 200余人驰援武汉2家方舱医院，大大提升了救治能力。③建立专家会诊制度，组织院内高级别专家组成立微信群，24 h在线指导，同时加强鉴别诊断和综合救治。④开展病例讨论，邀请国家级高水平专家组成员进行会诊、巡诊，降低死亡率。⑤实施中医药治疗，研制"协和红茶"中药制剂，完善中药针剂救治重症患者的技术方案。⑥开展科研攻关，围绕快速诊断，联合开发抗体快速检测试剂盒、人工智能辅助医学影像诊断系统；围绕危重症救治，开展康复期患者血浆治疗临床研究等。截至2020年2月12日24时，武汉协和医院1所分院区(西院)累计收治患者1 042人，其中90%为重症和危重症患者，病亡率低于武汉市平均水平。
(2)及时总结推广防治经验：新冠肺炎疫情突如其来，治疗防控无经验可循。作为最早收治新冠肺炎患者的定点医院之一，武汉协和医院边救治边总结摸索，为完善诊疗方案提供参考。2020年1月21日，我院急诊科专家发布了武汉协和版《新冠肺炎治疗策略》，点击量迅速突破10万。该方案首次提及阿比多尔抗病毒策略，其有效性在2020年2月4日得到了李兰娟院士团队的印证，并被写入国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[8]。组织相关临床科室，及时发布与新冠肺炎诊疗相关的CT影像诊断策略、手术室管理策略、早期新冠感染与处理建议、儿童新冠感染诊疗建议等，其中，武汉协和医院主笔的神经科、普外科、骨伤科等诊疗防控专家共识，已在中华医学会系列杂志发表，及时为国内同行提供了有益参考。
3．集中诊断资源，实现早发现、早报告。新冠肺炎病毒核酸检测是确诊的重要一环，但由于对实验室要求较高，前期成为防治工作的瓶颈。为加快核酸检测进度，医院创造条件，整合病理科负压实验室和检验科的精干技术力量，建成核酸检测实验室，实行人停机不停的24 h运转。目前已累计开展核酸检测1.2万例，最多日开展1 000例，有力缓解了核酸检测瓶颈问题。
(1)建立统一指挥的调度机制：武汉协和医院成立了以院长、党委书记为组长的疫情防治领导小组，统一指挥全院的疫情防控工作，加强与上级部门的沟通，及时研究重要决策部署和人员、设备、物资调配等重要问题，同时反馈实际困难，提出合理建议，解决管理瓶颈。如在外省支援医疗队管理上，国家卫生健康委员会接受建议，同意将其纳入当地医院统一指挥、统一管理，实现排班和防护标准同质化，统一安排医生6 h一班，护士4 h一班，确保医务人员合理工作、合理休息。
领导小组下设医疗救治、流行病学调查追踪、人力资源调配、院内感染管理、物资保障、统计信息6个工作组，明确分工。医疗救治组负责组织会诊、救治、转院、核酸采样等；流行病学调查追踪组负责密切接触医务人员的追踪，配合流行病学调查；人力资源组负责医、护、技卫生技术人员等的召集、调度；院内感染管理组负责院内感染防控的流程设置、培训、消毒处理、医疗废弃物处理等；后勤保障组负责设备、耗材、药品等物资供应；信息统计组负责信息汇总和数据统计上报。见图1。
(2)探索纵横交错的管理模式：武汉协和医院2所分院被确定为重症患者定点救治医院，江汉方舱医院整体交医院托管。为提高效率，我们探索了"纵横交错"的管理模式。纵向：在院级指挥部的领导下，分别指定1名副院级领导各自负责院本部、分院、方舱医院管理，并抽调行政管理干部充实组建管理团队，分别与上级指挥部直接联系，报送医疗数据、物资配给需求，寻求所在辖区政府的配合支持，形成纵向高效管理体系；横向：由院本部6个工作组协助开展工作，尤其是人员调配和后勤物资保障等，形成横向联通协同的管理体系。
(3)开展以需求为导向的信息统计报送工作：为便于追踪，医院要求所有发热门诊患者凭身份证实名就诊，准确填写现住址和有效联系方式。对于住院患者信息，需准确填写确诊及危重程度情况。当住院患者数量不多时，可采取手工统计方式。但随着新冠肺炎住院量突破1 000例时，我们通过编写程序模块，嵌入电子病历系统，实现了半自动化的统计填报。同时，我们以患者身份证信息为唯一识别码，要求医嘱反映关键字段，匹配电子病历、检验信息系统(核酸检测次数及结果)、影像信息系统(肺部CT检查结果)等系统中同一身份证名下的上报信息，生成Excel表格，便于统计上报不同部门所需要的数据。
(4)兼顾普通疾病患者的看病就医需求：在重点抗击疫情的同时，院本部积极做好非新冠肺炎患者的医疗救治工作。对于急危重症非新冠肺炎患者，急诊24 h开诊，配有儿科、妇产科、骨科、耳鼻咽喉科、肿瘤科等专科医生，日均接诊量300余人次；设有负压手术间，对亟需手术的非新冠肺炎患者或疑似患者开展救治。对于常见病、慢性病患者，以互联网门诊线上诊疗咨询为主，同时加快推进互联网医院建设，开通线上处方、邮寄药品服务，自2020年1月23日以来，已累计服务近6万人次。为防止院内交叉感染，重新梳理了就诊、入院流程和陪护规则，把控门、急诊入口，设有体温监测仪；增加患者入院前置排查程序，每位入院患者及其陪护家属须查肺部CT及核酸；排除新冠肺炎后，安排独立病区，严格按"一人一房一陪护"收治，禁止探视。
(1)分类保障物资供应：①对于治疗所必须的设备、耗材、药品等，在疫情初期就开始紧急采购，并畅通渠道，全力保障供应。②对于呼吸机、高流量氧疗仪等危重症患者救治需求量较大的设备，列出缺口清单，请国家卫生健康委员会在国内紧急征调；部分急救医疗设备由援鄂医疗队携带至武汉。③对于一次性防护物资，如防护服、N95口罩等，在紧平衡状态下，实施精准供应，根据不同区域(隔离病房、发热门诊、普通病房、重症监护区)实际情况，合理设置该区域内防护服等的使用标准，实现资源利用最大效益。同时，按接诊发热患者、收治确诊患者数量申报上级指挥部划拨配给，累计获得配置防护服上万件。
(2)规范社会捐赠管理：成立捐赠办公室，安排人员24 h值班，对捐赠物资的签收、登记、鉴定和发放实行全过程管理，做到来源去向可溯源。根据《慈善法》《卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法(试行)》等规定，理顺捐赠流程，尤其是海外捐赠流程，确保合法合规；开展社会捐赠物资鉴定，明确不符合医用标准物资的处置方式。来自社会各界捐赠的大量防护服、口罩及生活物资，极大地缓解了防护物资紧平衡状态。
(1)落实医务人员相关待遇：根据相关规定，第一时间落实一线医务人员卫生防疫津补贴，确保足额发放到位。
(2)改善医务人员生活条件：一方面，针对有隔离需求的一线人员，就近安排4家酒店267间房间，保障其有充足时间休息；另一方面，针对交通管制期出行困难的医务人员，争取开通定制公交线路5条，协调爱心企业定点投放共享电动车，为其出行提供便利。
(3)维护医务人员身心健康：一是开展全员职工健康体检和肺部CT检查，为感染医务人员单独开辟隔离区，避免其与其他医务人员、患者之间交叉感染；二是加强医务人员个人防护，根据相关规定，制定院内感染防控工作手册，涵盖个人防护、穿脱防护用品流程、不同区域消毒技术方案、转运防护要求等；三是面向全员职工免费提供新冠肺炎中药防治煎剂；四是开通院内心理咨询热线，有针对性地开展干预和疏导，减轻其心理压力。
随着新冠肺炎疫情的全球蔓延，党中央统一指挥形成的疫情防控"中国经验"凸显了中国特色社会主义制度优势、国内医护人员的职业坚守和全社会的守望相助。武汉市改建16家方舱医院收治轻症患者，改造设置86家定点医院救治重症患者，与社区排查形成了梯次布局应急防治网络，成为打赢这场疫情"阻击战"的关键。当然，从推进国家治理体系和治理能力现代化的角度，回顾本次疫情的发生、蔓延到有效控制，无论是医院救治能力、医疗救治体系，还是应急指挥体系、公共卫生体系，仍需进一步总结经验、反思不足。
突发公共卫生事件往往波及人群广、暴发时间短、救治任务重。建立以大型公立医院为龙头、基层医疗机构为网底的战时疫情救治体系，有利于第一时间集中专家、集中资源、集中患者开展救治工作。
疫情初期，医院应发挥专业技术特长，做好政府决策部门的参谋助手，敏锐判断感染患者的就医需求，主动改扩建隔离病房，早期收治更多患者，发挥主力军作用；疫情中期，医院应鼓励临床一线专家总结诊疗方法，开展药物有效性研究以及治愈患者回输血救治危重患者的临床研究，为国家标准化诊疗方案的出台和完善提供参考；疫情后期，应整合院内及国家支援医疗队的技术力量，重在救治危重症患者，并指导分片区其他医疗机构的重症救治工作，全力降低病亡率。
长远来看，在医疗方面，医院对内要重视疑难感染性疾病诊治能力的提高，对外要加强与科研机构的联合攻关，开展特效抗病毒药物和疫苗的研发。在硬件设施方面，要按"平战结合"的思路优化医院布局，确保传染病疫情暴发时，能快速腾出符合院内感染控制要求的病区。在专科建设方面，要重视感染性疾病科、重症医学科、急诊科等建设，普及气管插管等重症救治技能，提高医护人员的整体救治能力。
加快推进分级诊疗制度，健全医联体网格化布局和管理，提升基层医疗服务能力，确保社区卫生服务中心在战时能托得住、管得起。
全国在新修或改扩建楼堂馆所时，应充分考虑双通道、给排水等基础设施建设，以供不时之需[9]。
突发公共卫生事件不仅涉及医药卫生问题，更涉及公共治理问题。如应急指挥体系涉及多个政府部门，其应对处置措施覆盖多个行业领域。集中统一的应急指挥体系，有利于高效调度各类资源。在应对本次疫情过程中，国家紧急征调、派送了340多支医疗队的42 000名医务人员，24 h内抵达湖北和武汉；部署有关企业复工扩产，30天内N95口罩日调度供应量翻了7番，以解决本次疫情中医院普遍存在的医疗资源(医护人员和防护物资)紧缺问题等[10]。这些举措大大提升了疫情防控能力，但同时也暴露出一些需改进的短板和不足。
目前，按照《突发公共卫生事件应急条例》，纵向上已实现统一决策指挥和部署安排，包括疫情指挥方案的统一制定、医疗资源的统一调度等。但横向上尚未实现多领域的联合管理。建议在疫情防治上，要进一步加强医疗机构、疾病预防控制机构、研究机构的高效协同、互联互通、有效衔接。尤其是在疫情监测方面，要明确医疗机构和疾病控制机构职能配置，梳理上报职能和流程，力争做到疫情早发现、早治疗，降低感染率，最大程度遏制疫情蔓延。在应急物资保障上，要加强物流公司、企业、运输公司、军队、慈善机构等多方联动，保障临床一线救援物资和居民日常物资储备充足[11]。
目前，公共卫生系统建有传染病疫情网络直报系统，医疗系统建有医疗机构/医师/护士注册数据库、全民健康数据库。建议在短期内，尽快建立覆盖全人口的全民健康信息平台；长期来看，要加快不同领域不同数据库、信息系统的互联互通、协同共享，为疫情监测、病毒溯源、防控救治、资源调配提供重要支撑[12]。
医院感染也是公共卫生问题。建议加大院内感染管理在公立医院绩效考核中的权重，提高医院预防预警意识[13]。
世界卫生组织提出，行为和生活方式占健康影响因素的60%，生物学因素占15%，环境影响占17%，医疗服务仅占8%[14]。可见，做好公众健康管理是预防重大传染性疾病发生的关键。长远来看，要以全科医生制度建设为基础，进一步加强对居民公共卫生的宣教、自救互救培训等，提升公众对突发公共卫生事件的处置能力等，尽量将预防关口前移，避免小病酿成大疫。
结合当前国情及疫情防控短板，要进一步健全相关法制体系，做到依法科学防控疫情[15]。短期来看，要加强对危害疫情防控行为的执法司法力度，为疫情防控工作提供有力的法治保障。长期来看，要及时总结疫情期间的经验和教训，进一步修订传染病防治法、野生动物保护法等法律法规。
所有作者均声明不存在利益冲突
