突发新型冠状病毒肺炎(COVID-19)时，病毒可通过空气飞沫传播，隔离病区环境中空气悬浮微粒污染严重，配置环境洁净度无法保障；医护人员工作量及强度大幅度增加，且穿着防护服时加药混合操作受限。传统的静脉用药调配模式已无法满足治疗需求，必须及时调整和优化静脉用药集中配置模式^[1]。我院中法新城院区静脉用药调配中心场地面积、设施规模和设备数量等均不能满足全院近1 100张床位COVID-19患者的静脉用药需求。因此，我院根据实际情况对静脉用药配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)流程进行应急改造，构建了COVID-19背景下静脉用药集中调配应急管理模式，确保患者用药安全。

(一)制定"一审五核对"的节点控制流程。我院药学部迅速调研并将医院信息系统中的药房工作站和护士工作站临时组合，对临时医嘱与长期医嘱人工分批次计价，制定了静脉用药集中调配模式下"一审五核对"的节点控制流程。具体如下：医生开立医嘱，系统自动审查用药医嘱合理性及安全性，发现异常医嘱，及时提醒审方药师进行人工审查和干预；确认医嘱的合理性之后，从药师开始调配药品到病区患者输液之前，一共经过五道核对，分别是摆药核对、分拣核对、贴签核对、入仓核对、输液成品出仓核对，分拣打包、输液配送，层层严格把关，确保每一袋输液的质量安全。见图1。

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图1

我院静脉用药集中配置流程

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图1

我院静脉用药集中配置流程

(二)24 h工作制，增加临时医嘱调配，确保医嘱全覆盖。调整排班机制，确保工作时间覆盖病区24 h的静脉用药需求。除常规的长期医嘱分批次调配外，增加临时医嘱的调配，以最大限度减少药品在病区配药室的调配，降低药品污染风险与病区护理人员的工作量。对于紧急的临时医嘱，采取即来即配方式，迅速送至病区；对于非紧急的临时医嘱，分批次调配，尽可能增加调配次数，减少不同批次药品调配的时间间隔。

根据《医疗机构处方审核规范》，药师应对医嘱的合法性、规范性和适宜性进行审核。在COVID-19背景下，医疗机构面临各种特殊问题，如外援医疗队员异地执业的问题、纸质处方的医源性交叉感染问题等。药师可适当弱化合法性和规范性审核，应重点关注医嘱的适宜性内容。

因COVID-19尚缺乏基于循证的有效治疗药物，目前国家及省市诊疗方案中推荐用药多为超说明书用药，因此，调整医嘱审核关注的重点成为药师参与COVID-19救治的重要工作^[2]。我们在医嘱审核中重点关注以下内容：①严格把握诊疗指南中推荐的主要治疗药品与其他常用药品间的配伍禁忌与相互作用问题。积极查阅和整理具有权威的科学证据，包括当前可获得的最佳循证医学证据、药物经济学的科学论证、权威性多中心研究结果证明或者诊疗指南以及充分的权威文献报道、长期临床实践科学证明等，来编写相关药物相容性指引供临床参考，并尽量提出替代药品建议。②建立流程简明的超说明书用药应急备案机制，对COVID-19患者，尤其是危重症患者治疗药物的给药剂量、给药频次、给药途径、溶媒体积、药物浓度等内容的审核标准实行备案后快速审批的方式。③对于利大于弊的治疗药物，豁免关于部分禁忌证的审核。④对于已被批准正在进行临床试验的药品，超说明书用法的各项审核内容可在备案后快速通过。

疫情期间，入院患者人数剧增，输液治疗药物数量庞大。为保障患者日益增加的用药需求，需对空间进行重新布局。为此，我院临时在PIVAS旁搭建总库房，改造库房，增加电脑桌及设备，排药间增加货架、推车、篮筐，便于分批次放置排好的药物，减少因批次归置错误而造成的漏配。在空间重新布局后，可以暂时缓解工作量增加、人员增加带来的拥挤。

(一)调整操作台工作模式，以适应大量输液配置需求。疫情发生以前，我院PIVAS主要配置细胞毒性药物，成为COVID-19患者定点收治医院后配置范围需涵盖普通药品、抗生素、抗病毒及肠内营养等药品^[3]。为满足紧急状态下病房迅速增长的输液量和种类，在设施设备无法保证按药品类型(抗生素、肠外营养药物、普通药物)分别置于生物安全柜和水平层流台中调配的情况下，调整操作台工作模式，临时关闭水平层流台的循环风机，将水平层流台和生物安全柜均视同洁净操作台使用，以提高调配效率。除危害药品静脉用药必须单独调配外，其他药品可交叉调配；危害药品调配完成后，必须将相应的西林瓶、安瓿以及注射器、手套等单独包装并按规定统一处理。

(二)推行无纸化处方，电子签名、临时授权，减少不必要的传播媒介。推行特殊处方药品无纸化，建立无纸化流程，减少药学服务过程中与病区潜在感染传播媒介的接触，最大限度降低感染暴露的风险。向医生、药师收集采用认证机构CA(Certificate Authority)签发的数字签名技术的电子签名，将各省支援的有处方权医师列入开具处方暂时名单，临时授权外援医生用个人专属密码登录医生工作站医生确认处方，药师审核无误后即进行电子签名。

(三)分段式输液配送管理，确保无交叉感染。为确保患者药物治疗的及时性，减少清洁区与污染区之间交接时滞，药品需直接转运入污染区，原PIVAS转运箱不再适应临床需求。因此，医院临时改用塑料袋或一次性纸箱分批打包，将配置好的输液、口服药、外用药等分开打包，实现药品、容器从药房到病区的单向流通；对PIVAS到隔离病区的转运，依据污染程度分区，进行分段式交接配送，确保无交叉感染。

(四)分级分区管控配置环境。COVID-19背景下，PIVAS的密闭环境存在气溶胶传播风险，应尽可能阻断传播途径^[4]。因我院PIVAS控制区与全院中央空调系统联通，故采取关闭中央空调系统的方式，阻断与隔离病区的交叉污染。为保障日常输液配置，调配仓内全空气系统开至最大新风运行，同时建立分区域、分级别的环境卫生管理制度，避免交叉感染。

环境卫生管理除参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《医疗机构消毒技术规范》外，我院对不同级别区域实行分区管理，其中对洁净区、控制区、缓冲区、生活区增加消毒次数、提升消毒力度，增加空气、物体表面、地面等的清洁消毒。在保持洁净度的同时，对不同区域实施分级管理^[5]，如洁净区应单独增加沉降菌监测次数及病原微生物检测；控制区增加电脑、键盘、打印机等设备的消毒次数，增加空气病原微生物的监测项目，最大程度降低院内交叉感染风险。此外，常用消毒剂如75%乙醇、0.5%～1%含氯消毒剂、0.2%～0.5%过氧乙酸每15天轮流更换，消毒剂使用时应新鲜配置，保证有效浓度。

每2周由医院感染管理部门专人重点监测环境洁净度，定时对消毒灭菌效果进行动态监测。每月监测水平层流洁净台浮游菌、生物安全柜沉降菌水平，并对物体表面、工作药师手部、空气进行细菌培养，确保消毒效果。分析感控和卫生质量管理情况，并采用持续质量改进原则不断优化。

PIVAS环境相对封闭，持续密闭下存在经气溶胶传播的可能。为此，药学部迅速建立药师防控机制，开展传染病防控相关知识的培训与考核，做好药师健康状况的监控。

疫情期间，入院患者剧增，特别是危重症患者用药需求大且不确定。为满足患者输液需求，应了解药师平均配置时间，从而有效测算日均输液配置量，合理安排配置工作。为此，对PIVAS常用抗菌药物、抗病毒药物、呼吸系统药物、消化系统药物、激素类药物及中药注射剂等12种药物的平均配置时间进行统计，为PIVAS配置工作提供参考。

此外，COVID-19期间用药与以往存在较大差异，我们据此开展输液配置相关培训，如常见药品配置注意事项，尤其是需要特殊配置的药品。以便在保障输液品质的同时，合理安排人力资源，提高工作效率，高效完成每日配置工作。

COVID-19患者输液量庞大，涉及品种多。PIVAS从疫情前仅调配200余袋细胞毒药物，到疫情期间调配数千袋输液，涵盖抗菌药物、抗病毒药物及呼吸系统药物、心血管系统药物、消化系统药物、营养支持、激素等。截至2020年2月25日，PIVAS日均医嘱约6 744条，日均需配置医嘱约3 272条，其中日均不合理医嘱38条(占0.56%)，主要包含溶媒种类、溶媒量、相互作用、给药顺序、给药剂量等不适宜。PIVAS全流程优化后药师提高工作效率，按时完成日常配置工作，月均差错率降至0.019%，有效保障患者用药安全。

通过建立药师防控机制，制定分区分级防护管理机制，加强药师防护培训，截至2020年3月25日，医院实现药师零感染。

在突发公共卫生事件期间，采取静脉用药集中调配应急模式能发挥独特的优势与作用，提高医疗机构应对突发公共卫生事件的能力。本研究构建了COVID-19疫情背景下静脉输液集中配置应急管理模式，不仅能确保成品输液质量、促进合理用药、优化人力资源配置、提升药学服务质量，而且能够加强医务人员职业防护。

我院的静脉输液集中配置应急管理模式可为已建立PIVAS、但设施设备及规模无法满足患者静脉用药量的医疗机构提供一定的借鉴。该类型的医疗机构可根据其现有规模和负荷量，对PIVAS进行改造、扩建，满足输液量剧增的工作需求。对于已建立PIVAS，且规模可满足收治患者静脉用药需求的医疗机构，可借鉴本应急管理模式的环境卫生管理和人员防护原则。而对于未建立PIVAS的医疗机构，可临时搭建"迷你版"PIVAS-，其前期投入少，建造周期仅需2～4周；同PIVAS对场地有建筑类型、楼层、空间等要求相比，"迷你版"PIVAS对场地的要求相对简单，并可以根据提供的场地大小进行调整，使用更加灵活。

本应急管理模式实现了COVID-19期间危重症患者救治医院的静脉用药调配需求，保障了患者用药安全；集合住院部＋PIVAS功能于一体的静脉用药集中调配工作模式，不仅可以降低不合理医嘱发生率及差错率，优化药物流通流程，避免交叉感染，保障患者日常输液需求，还能根据每小时配置量测算配置药师工作效率，总结日常工作中流程优化的问题，不断完善和改进。

综上所述，结合我院抗击COVID-19疫情中的静脉用药集中调配工作模式的优势与作用，在突发急性传染病时，不同规模医疗机构可根据PIVAS规模和负荷量，制定适宜的过渡性解决方案，同时建议参考本应急管理模式的环境卫生管理及人员防护原则及建议，保障用药安全，做好人员防护。