本着突出重点的原则，"第三方评估"调查聚焦我国的三级医院。第1次评估调查对象主要选取43家委属委管医院，同时在全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团各选取1家综合医院(通常是省级人民医院)、1家中医医院、1家妇幼医院作为样本医院，共136家医院；第2～5次评估纳入样本医院在延续第1次评估调查对象的基础上略有调整。本研究主要针对除精神专科医院和肿瘤专科医院之外的136～144家主体样本医院进行分析，纳入分析的样本医院构成、患者调查样本量及医护调查样本量见表1。

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表1

本研究纳入"全国改善医疗服务第三方评估"5次评估调查的样本情况

表1

本研究纳入"全国改善医疗服务第三方评估"5次评估调查的样本情况

序号	调查时间	反映数据时间	样本医院数量(家)	患者有效样本量(人次)		医护有效样本量(人次)
				门诊	住院	医生	护士
第1次	2015年12月至2016年1月	2015年	136	27 475	19 938	17 944	18 871
第2次	2016年12月至2017年1月	2016年	136	29 105	21 025	19 744	24 312
第3次	2017年12月至2018年1月	2017年	143	28 760	21 092	20 786	27 575
第4次	2019年3月	2018年	144	31 145	23 033	23 446	27 745
第5次	2021年1—3月	2020年	143	31 622	25 061	23 881	26 286

"第三方评估"调查由北京协和医学院牵头组成中央项目组，具体负责调查方案的设计论证和数据分析；各省(自治区、直辖市)组成省级专家组，负责现场调查的组织实施。项目执行期间，中央项目组对各省调查的开展情况进行现场或远程督导，督促调查的规范开展。

调查主要分为机构调查、患者调查和医护调查三个部分。①机构调查：采用统一设计的《医疗机构调查表一》和《医疗机构调查表二》收集数据，其中，《医疗机构调查表一》为医院基本运行情况调查，包含人员、床位、收支等，由医院自行填写；《医疗机构调查表二》根据两轮"行动计划"的考核指标体系编制而成，由各省(自治区、直辖市)第三方评估专家组根据医院落实情况，进行现场调查和打分。第一轮"行动计划"的医疗机构评估主要针对《进一步改善医疗服务行动计划》(国卫医发〔2015〕2号)中的9个方面重点任务和《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》新增加的3项重点工作，共12个维度进行设计。第二轮"行动计划"的医疗机构评估主要针对《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》(国卫医发〔2017〕73号)提出的建立5项医院工作制度和在10个方面创新医疗服务，围绕除"检查检验结果互认制度"和"医联体""一卡通"之外的4项制度和8个方面共12个维度设计。②患者调查：采用方便抽样方法，抽取各家样本医院调查当天就诊的门诊患者至少200名和即将出院办理出院手续的住院患者150名，由经培训的调查员开展问卷调查。通过《门诊患者调查问卷》了解门诊患者的就诊流程、诊疗行为、就诊环境、医患关系、整体评价等维度，通过《住院患者调查问卷》了解住院患者的就医选择、流程管理、住院环境、护理服务、诊疗服务、整体评价等维度，问题形式包括Likert 5级评价指标、自填指标和多选题。调查员通过手持手机、平板电脑或纸质版问卷，在样本医院现场开展患者调查；而2021年第5次评估受疫情影响，部分样本医院采用电话远程访问患者，部分样本医院在现场调查团队组织下，邀请患者自行在线填写。③医护调查：对每家医院按照职称和科室比例进行分层随机抽样，抽取符合调查要求的医生和护士各至少150人参与调查。由被调查医护人员通过关注访问国家卫生健康委员会微信公众号"健康中国"自行在线填写《医护人员调查问卷》，了解医护人员对"行动计划"的知晓和参与情况、工作满意度、工作负荷、薪酬和福利待遇、工作环境、职业认同、健康状况等维度。

本评估采用的调查问卷均经过了严格的合理性论证和信效度检验，采用了中英文文献综述、利益相关者(患者、医生、护士、医院管理者)座谈、专家论证、试调查等多种方法。通过试调查中各问题的应答率、调查员反馈的问题等对问卷内容进行调整，最终问卷的Cronbachα系数都在0.9以上。

对调查获取的数据采用Excel 2016软件建立数据库，运用SPSS 25.0软件进行描述性分析。对建立的数据库进行逻辑检查和数据清理，对不符合逻辑的异常问卷进行了剔除，最终获得有效样本量见表1。其中，各年度的患者调查有效问卷率均超过99%，医护有效问卷率为92%～99%。本研究分析的数据主要是《医疗机构调查表二》的专家打分结果，《门诊患者调查问卷》和《住院患者调查问卷》中各维度及条目患者满意度的结果，以及《医护人员调查问卷》中医护人员对"行动计划"的知晓和参与度、工作满意度、工作负荷、健康状况等方面的结果。分类数据采用百分比表示，符合正态分布的数据采用均值表示，偏态分布的数据则采用中位数表示。

第1～3次评估《医疗机构调查表二》结果显示，2017年样本医院"行动计划"执行情况平均得分率为91.8%，比2015年的88.0%和2016年的90.3%有所提高。在12个维度中，得分率居前3位的是"妥善化解医疗纠纷"(99.0%)、"发挥中医特色优势(中医医院)"(96.5%)和"改善住院服务流程"(95.7%)，得分率居后3位的是"加强药事服务"(82.2%)、"发挥中医特色优势(非中医医院)"(86.2%)和"推进预约诊疗服务"(87.2%)。

第4、5次评估《医疗机构调查表二》结果显示，2020年样本医院"行动计划"执行情况平均得分率为88.9%，比2018年的84.4%有所提高。在12个维度中，2020年得分率居前3位的维度是"后勤服务"(97.9%)、"优质护理服务"(96.5%)和"临床路径管理制度"(95.2%)，得分率最低的3个维度为"日间服务"(61.6%)、"远程医疗制度"(78.5%)和"医务社工制度"(83.1%)。与2018年评估结果相比，2020年12个维度总得分率均稳步上升，尤其是"日间服务"和"预约诊疗制度"提升显著。2020年调查总得分率按照区域划分，东部地区(89.9%)和中部地区(89.0%)得分率略高于西部地区(87.1%);按照医院类型划分，综合医院(92.9%)得分率显著高于专科医院(中医医院为85.3%，妇幼医院为88.3%，其他专科医院为83.8%);按照医院所属关系划分，委(局)属管医院(90.9%)高于地方医院(87.8%)。2020年样本医院实现同级医院检查检验结果互认的比例为98.6%，略高于2018年的96.5%;已实现区域内医疗机构就诊"一卡通"就医的比例为67.1%，高于2018年的54.4%。

(一)患者满意度总体处于高位且持续提升。5次评估的患者总体满意度一直处于比较高的水平且呈稳定上升趋势。2020年，样本医院门诊患者总体满意度为95.4%，比2015年上升了4.0个百分点；住院患者总体满意度为98.4%，比2015年上升了2.2个百分点。

(二)门诊患者对就医流程的满意度、住院患者对住院环境的满意度提升最为显著。门诊流程的优化成效显著，随着预约诊疗制度的建立，网络预约挂号率持续上升。2018年网络预约挂号率超过了窗口挂号，成为患者最常选择的挂号方式，2020年网络预约挂号率达到66.8%。就诊时长方面，门诊患者平均候诊时长从2015年的26.8 min缩短至2020年的24.2 min;医生看诊的平均时长从2015年的10.6 min提高到2020年的15.3 min。对住院患者而言，住院环境是满意度提升最大的维度，特别是病区安静度(从第1次评估的89.2%提高到第5次评估的94.8%)和卫生间环境清洁度(从第4次评估的91.0%提高到第5次评估的95.1%)是改善最为显著的指标。

(三)患者对医疗服务不满意的指标主要集中在非临床服务方面。对第5次评估满意度各条目的具体分析结果显示，门诊患者对于就诊等待时长(90.3%)、休息等候区的座椅(89.4%)、饮水(87.3%)等方面的满意度相对较低；住院患者对于医院膳食(80.2%)的满意度明显偏低，对于护工服务的满意度也较低(95.6%)。

(四)西部地区的总体满意度低于中、东部地区，但整体增幅最为显著。2020年西部地区患者满意度提升明显，门诊患者总体满意度从第1次评估的88.7%提高到第5次评估的94.7%，住院患者总体满意度从94.8%提高到97.7%，特别是在门诊缴费方式便捷度(从74.6%提高到95.0%)、患者反映问题的渠道畅通性(从68.4%提高到93.1%)、休息等候区饮水服务(从67.5%提高到85.9%)和足够座椅(从79.3%提高到89.9%)，以及为住院患者提供安静的病区环境(从84.1%提高到92.9%)和可口饭菜(从67.3%提高到79.3%)方面满意度提升幅度较大，在服务流程和诊疗环境方面进一步缩小了与中、东部地区的差距。

(五)患者对医护人员高度认可，并认为近年医患关系在好转。第5次评估调查中，98.0%的患者认为"医护人员值得社会的认同与尊重"，88.8%的患者认为医改让患者得到了实惠，89.5%的患者认为近年来医患关系正在好转，"我愿意让子女从事医务工作"的同意率为82.1%。5次评估均显示患者认为影响医患关系的最主要原因是医生和患者交流不足，其次是医患之间缺乏信任和患者期望太高等。

(一)医护人员积极参与"行动计划"。第5次评估结果显示，医护人员对"本院有落实'行动计划′的相应工作计划"的认同率为90.3%，医生对"行动计划"的参与率为81.3%，护士的参与率为86.4%。5次评估结果比较发现，医生对"本院有落实'行动计划′的相应工作计划"认同率以及"行动计划"参与率稳步提升，2020年比2015年分别提高了7.8个百分点和6.2个百分点。

(二)医护人员工作满意度有提升趋势，但总体水平仍然偏低。对第3～5次评估结果进行分析发现，医护人员工作满意度呈升高趋势，但总体水平仍然不高。第3次和第5次评估中，医生对工作感到满意的比例分别为34.6%和43.0%，护士分别为48.7%和61.5%。与护士相比，医生的工作满意度仍然处于低位且提升幅度不大。影响工作满意度的前3位因素分别是薪酬待遇、执业环境安全性以及社会信任与尊重。医护人员对于薪酬待遇的满意度明显偏低，第5次评估中仅有26.6%的医生和42.8%的护士对目前收入感到满意。

(三)医护人员的工作负荷仍然较高，健康状况总体水平欠佳。第5次评估结果显示，医生和护士认为工作负荷过重的比例分别为45.1%和27.3%，虽然相比2015年的64.5%和37.8%有所下降，但仍然偏高。第5次评估还发现，医生中认为自己健康状况"非常好"和"好"的比例仅为28.0%，护士为38.2%，虽较第4次的20.3%和28.9%有小幅上升，但总体水平仍然欠佳。

(四)医护人员的职业认同持续处于较低水平。第5次评估结果显示，医护人员对于"赞同或鼓励子女从事医务工作"持认同态度的比例为30.5%，较前4次结果有小幅提升，但仍处于较低水平。医护人员有换工作想法的比例较第4次评估下降，但仍有13.4%的医护人员表示出离职意愿。

国内外经验表明，解决重大问题需要采取重大行动，而实施重大行动后到底成效如何则需要科学的评估。两轮"行动计划"从改善患者的就医体验和增强医改获得感出发，从人民群众最不满意的地方改起，推动医院在诊疗环境、就诊流程、医疗质量、医患关系等多个维度上改善服务，形成了一系列新的工作制度和服务模式。第三方评估结果显示，在第一阶段改善医疗服务行动中，样本医院的诊区设施布局明显改善，信息技术广泛应用，优质护理普遍实施，医疗纠纷调解和患者投诉机制得到加强；第二阶段中，临床路径管理制度、预约诊疗制度、检查检验结果互认制度普遍建立，多学科诊疗服务、智慧医院、急诊急救服务、人文服务等制度模式方面进展明显。白鸽等^[6]2018年对全国二级及以上公立医院第二阶段"改善医疗服务行动计划"的基线调查结果发现，预约诊疗、临床路径管理、医务社工制度、连续医疗服务模式、智慧服务模式、互联互通模式等方面存在较大进步空间。本研究对第二阶段收官之年的调查发现，日间服务、远程医疗制度、医务社工制度等方面的落实距离政策要求还存在较大差距。目前，围绕"以患者为中心"的理念持续改善医疗服务是公立医院高质量发展的一个重要方面，公立医院高质量发展也对改善医疗服务提出了新的更高的要求。因此，在推进公立医院高质量发展的过程中，应继续巩固前一阶段改善医疗服务工作的成效；同时，对于存在的弱项、短板和瓶颈问题应加以重点关注，通过改革体制机制和完善配套政策，不断取得新的进展和突破。

连续5次的评估调查结果显示，无论是门诊患者还是住院患者，总体满意度一直都在92%以上。该调查结果略高于国家卫生健康委员会基于全国三级公立医院考核开展的患者满意度调查结果^[7,8]，除了问卷设置和调查方式的不同之外，主要原因可能是本调查的样本医院是全国最高水平的三级公立医院，患者普遍比较认可。患者高度尊重和认可医护人员，对医患关系的认知与评价稳步提升，特别是2020年提高幅度最大，这可能与疫情过程中患者对医务人员勇于担当、忘我奉献精神的认同和感动有关。患者对诊疗行为、护理服务等医疗服务维度指标的满意度都保持在高位；患者不满意的问题主要集中在非医疗方面，医院在饮水、座椅、膳食以及护工等生活支持服务方面仍存在短板。因此，各地应进一步巩固"行动计划"成效，在持续改善医疗质量的同时，注意解决"重医疗、轻服务"的问题。

5次评估调查的医护人员样本量累计超过23万人次。在如此大的样本数据下，评估结果显示，医护人员工作负担重、薪酬待遇低等问题始终没有得到有效解决。尽管受抗疫表彰等因素影响，2020年医护人员满意度有所提升，但仍处于较低水平。中国医师协会2018年发布的《中国医师执业状况白皮书》显示，医师每周平均工作时间都在40小时以上，仅19.2%的医师认为自己的身体健康状况很好，只有33%的医师希望自己的子女从医，医师群体的工作满意度显著低于企业职工样本构成的参照群体^[9]。本团队的一项研究结果显示，医护人员对薪资福利、职业发展、职业认同感及同行关系等维度的满意度与本院住院患者的总体满意度呈显著正相关^[10]。这说明，只有满意的医护人员才能为患者提供满意的服务，以牺牲医务人员的满意度来提升患者满意度是不可持续的。在改善医疗服务过程中，应将患者、医护人员的"双满意"作为追求的目标。下一阶段应采取必要措施，切实维护和提高医护人员的切身利益，如提高公立医院绩效工资总量调控水平，优化薪酬结构，建立科学绩效核算体系^[11];为医护人员提供良好舒适的工作和休息环境，设立畅通的心理辅导和疏解途径，全方位提高医护人员工作满意度，真正将医护人员的积极性调动起来，从而有力推动医疗卫生事业优质高效可持续发展。

本研究发现，在同一维度上针对机构的评估结果和针对患者、医护人员的调查结果并不完全一致，有的甚至差异较大。例如，后勤服务维度的机构评估得分率高达97.9%，但患者对医院门诊就诊环境、住院膳食的满意度明显偏低，医务人员对医院值班休息室以及医院后勤办事效率的满意度也较低。究其原因，这与机构评估的指标设置有关，机构评估侧重于选用结构、过程类指标，主要考察的是医院制度建设、管理过程等，且考虑到数据的可得性，指标的选择具有一定的局限性；而患者和医护人员的主观体验和满意度则属于结果类指标。因此在医院评价和考核中，应综合考虑结构、过程和结果类指标，从而全面掌握医院服务的真实情况。

受新冠肺炎疫情的影响，原定2020年初开展的第5次评估调查没有进行，2021年初进行了最后一次评估，也是第二轮"行动计划"的收官评估。由于调查过程中散发疫情以及各医院对接触患者的严格管控等原因，课题组对患者调查方法进行了调整，部分医院采取了调查员远程访问或患者扫码自填的方式。笔者对采取不同调查方式获取的患者满意度水平进行了比较，差异无统计学意义，因此可以对不同调查方式下的患者满意度数据进行合并分析和比较。此外，研究发现，尽管新冠疫情在2020年(特别是上半年)对医院运行产生了较大的影响，但2021年初各地医院多已恢复了正常的诊疗状态，与改善医疗服务相关的常规医疗活动还在继续进行，并没有对患者和医务人员的满意度造成明显的负面影响。同时，改善医疗服务已经成为各医院的制度化、常态化工作，医院的各项工作取得了积极进展。这反映了我国的疫情防控非常有效，各医疗机构能够在短时间内恢复正常运行，保证了改善医疗服务工作的顺利开展。

在调查和分析方法方面，本研究还有一些方面有待改进。本研究选取的样本医院为委(局)属管医院和省级三级甲等医院，代表了我国省级及以上三级公立医院的改善医疗服务情况，但无法全面代表全国各级医疗机构的改善情况；未来可进一步纳入省级以下三级医院、二级医院及基层医疗机构，为全面评价我国公立医院医疗服务改善情况提供依据。在机构调查方面，本研究主要根据"行动计划"方案来设计考核指标并由专家进行打分，纳入指标有限，收集成本较高；未来的机构调查中可纳入更多客观指标，探索基于医院信息系统的医疗服务评价，与专家打分主观指标相结合，更全面地评估医疗服务改善情况。在患者调查方面，虽然调查员现场面访的方式能够保证问卷填答的真实性和质量，但调查成本较高；未来可以考虑与医院的患者随访系统结合，通过电话等形式开展患者调查。但瑕不掩瑜，"第三方评估"项目的现实意义和历史意义不容低估。