探讨"进一步改善医疗服务行动计划"(以下简称"行动计划")实施以来，患者对改革成效和对医务人员职业认同的变化趋势及其与就医体验的关系，为探寻巩固改革成效的切入点提供参考。
选取第三方评估对患者评估的"我认为医改让患者得到了实惠""我认为近3年医患关系正在好转""我认为医务人员值得社会的认同与尊重"和"我愿意让我的子女从事医务工作"4项指标，以各项指标首次纳入调查结果为基线资料，对连续多次调查结果进行描述性和趋势分析，并与患者的就医体验进行相关性分析。
第5次评估患者对医改获得感和医患关系改善的认可度(门诊患者为86.2%、89.1%，住院患者为91.4%和92.6%)较该指标基线评估结果(门诊患者76.9%、69.9%，住院患者87.3%、85.6%)均显著提升。第5次评估患者认为医务人员值得尊重和愿意让子女从医的比例(门诊患者97.4%、79.1%，住院患者98.7%、85.1%)均高于指标基线评估结果(门诊患者92.3%、71.0%，住院患者98.1%、81.6%)。上述指标与患者就医体验均呈正相关。
"行动计划"实施以来，患者对医改获得感和医患关系改善的认可度不断提升，患者对医务人员职业的尊重和认同处于较高水平且持续提高。改善就医体验对患者医改获得感的提升具有积极作用。
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改善人民群众看病就医体验，让人民群众切实感受到医药卫生体制改革(以下简称医改)成效，始终是包括"进一步改善医疗服务行动计划"(以下简称"行动计划")在内的一系列改革行动的主要目标之一[1]。因此，人民群众的切身感受是检验医改成效的一个重要标准。本研究利用"行动计划"第三方评估的患者调查结果，总结"行动计划"实施以来患者医改获得感和对医务人员职业认同的变化趋势，分析患者就医体验与医改获得感的相关性，为探寻患者视角下巩固改革成效的切入点提供参考。
2016年至2021年共开展5次第三方评估，覆盖了全国31个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团的部分三级公立医院，调查时间分别为2015年12月至2016年1月、2016年12月至2017年1月、2017年12月至2018年1月、2019年3月和2021年1—3月。自第2次评估起，项目组在患者调查中增加了医改成效和医患关系的条目。本研究相关资料来源于第2～5次第三方评估的患者调查数据，纳入机构数依次为136、143、144和143家，经逻辑校验和数据清洗后，4次评估患者问卷有效率均高于99%，回收有效样本数据依次为50 130、49 852、54 178和56 683份。
各次第三方评估采用统一设计的《门诊患者调查问卷》和《住院患者调查问卷》，调查涵盖患者就医选择、流程管理、就诊环境、护理服务、诊疗服务、医患关系、整体评价等维度，问卷形式包括Likert 5级评价指标、自填指标和多选题。参与研究的患者为，结束当日全部或主要诊疗服务的门诊患者和即将出院的出院患者，部分出院患者未达样本量要求的医院选择了部分即将出院的在院患者)。现场调查由调查员独立进行，通过配有在线调查系统的移动终端设备或纸质问卷开展调查；2021年第5次评估受疫情影响，部分样本医院采用电话远程访问患者，部分样本医院在现场调查团队组织下，邀请患者自行在线填写。通过在调查系统内嵌入调查结果逻辑性和完整性校验功能，制作标准化的调查员培训材料，组织中央项目组和地方专家组联合督导，以确保数据质量和调查进度。
本研究聚焦患者调查问卷中"我认为医改让患者得到了实惠""我认为近3年医患关系正在好转""我认为医务人员值得社会的认同与尊重"和"我愿意让我的子女从事医务工作"4项指标。一方面通过分析患者对上述条目满意度/认可度的变化趋势，探讨患者视角下的医改成效和对医务人员职业认同的改善；另一方面通过与就医体验总体满意度(即"总体上我对本次就诊/住院服务满意"条目的认同度)的相关分析，探讨患者对医改成效及对医务人员职业认同的主观感受与就医体验之间的关系。
"我认为医改让患者得到了实惠"指标从第3次评估开始调查，其余3项指标均从第2次评估开始调查，本研究纳入了上述指标的全部调查数据。指标均以选择Likert 5级评分问题"非常同意"和"同意"选项的频数占比，即满意率或同意率测量患者的认可度或满意度，对连续评估结果进行纵向比较。各次调查间认可度/满意度的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义；两两比较采用Boferroni法进行检验水平校正，以Spearman相关系数反映指标间认可度/满意度的相关性。采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。
患者人口社会学特征分布见表1。纳入研究的门诊患者共计120 632例，住院患者90 211例，除患者自报没有医疗保险的比例呈下降趋势外(由第2次调查的10.6%降至第5次调查的3.5%)，其余分布特征基本保持一致。
2016年至2021年4次评估患者的社会人口学特征分布
2016年至2021年4次评估患者的社会人口学特征分布
| 项目 | 第2次 | 第3次 | 第4次 | 第5次 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 百分比(%) | 例数 | 百分比(%) | 例数 | 百分比(%) | 例数 | 百分比(%) | ||
| 患者类别 | |||||||||
| 门诊 | 29 105 | 58.1 | 28 760 | 57.7 | 31 145 | 57.5 | 31 622 | 55.8 | |
| 住院 | 21 025 | 41.9 | 21 092 | 42.3 | 23 033 | 42.5 | 25 061 | 44.2 | |
| 医院类型 | |||||||||
| 综合医院 | 21 125 | 42.1 | 21 370 | 42.9 | 23 156 | 42.7 | 23 280 | 41.1 | |
| 中医医院 | 11 746 | 23.4 | 11 438 | 22.9 | 13 982 | 25.8 | 14 346 | 25.3 | |
| 妇幼医院 | 11 364 | 22.7 | 10 948 | 22.0 | 11 673 | 21.6 | 13 496 | 23.8 | |
| 其他专科医院 | 5 895 | 11.8 | 6 096 | 12.2 | 5 367 | 9.9 | 5 561 | 9.8 | |
| 性别 | |||||||||
| 女 | 32 127 | 64.1 | 31 052 | 62.3 | 33 199 | 61.3 | 20 579 | 36.3 | |
| 男 | 18 003 | 35.9 | 18 800 | 37.7 | 20 979 | 38.7 | 36 104 | 63.7 | |
| 受教育程度 | |||||||||
| 研究生及以上 | 3 011 | 6.0 | 2 808 | 5.6 | 2 550 | 4.7 | 3 870 | 6.8 | |
| 本科/大专 | 21 455 | 42.8 | 21 467 | 43.1 | 21 713 | 40.1 | 25 078 | 44.2 | |
| 高中/中专 | 13 134 | 26.2 | 13 580 | 27.2 | 12 510 | 23.1 | 11 889 | 21.1 | |
| 初中及以下 | 12 530 | 25.0 | 11 997 | 24.1 | 17 405 | 32.1 | 15 774 | 27.9 | |
| 医保类型 | |||||||||
| 公费医疗 | 5 948 | 11.9 | 6 138 | 12.3 | 6 946 | 12.8 | 4 471 | 7.9 | |
| 城镇职工医保 | 15 738 | 31.4 | 15 318 | 30.8 | 18 662 | 34.4 | 24 118 | 42.5 | |
| 城(乡)居民医保 | 21 788 | 43.5 | 23 301 | 46.8 | 27 102 | 50.0 | 23 725 | 41.9 | |
| 其他 | 1 307 | 2.6 | 1 558 | 3.1 | 3 489 | 6.4 | 2 398 | 4.2 | |
| 无医保 | 5 349 | 10.6 | 3 502 | 7.0 | 2 538 | 4.7 | 1 971 | 3.5 | |
注：医保类型第3次缺失35例，第4次为多选题目；受教育程度第5次调查缺失72例
第5次评估中，住院患者对医改让其得到实惠的认同比例为91.4%，门诊患者的这一结果为86.2%。第3～5次评估数据显示，门诊和住院患者认为医改让其得到实惠的认同比例均呈上升趋势，且各年度间差异有统计意义(P<0.001)。虽然门诊患者医改获得感低于住院患者，但相较于首次评估门诊指标改善幅度更高，门诊患者医改获得感指标满意度提高9.3个百分点(图1)。
关于医患关系的患者调查结果显示，第2次评估门诊患者认为近3年医患关系有所改善的比例仅为69.9%，随后3次调查结果显示该指标持续显著改善(P<0.001)，第5次评估的最新结果较首次评估提升了19.2个百分点。住院患者该指标在2017年第3次评估中显著提升，随后始终保持在较高水平(图1)。
门诊患者对医务人员尊重与认可的比例较首次评估提高5.1个百分点，显著提升至97.4%;住院患者该指标在第2～5次评估中，始终保持98%左右的较高水平，反映出患者对医务人员职业声望的评价较高。
患者是否愿意让子女从医的调查结果与上述指标的变化趋势一致。第5次评估中门诊患者愿意让子女从医的比例较第2次评估提高8.1个百分点；有别于门诊患者的连续提升，第3～4次评估中持认同态度的住院患者比例相对平稳，第5次评估提高幅度较大，这可能与疫情过程中患者对医务人员勇于担当、忘我奉献的认同和感动有关(图2)。
利用第5次评估数据，对患者就医体验满意度及患者对医改所带来的获得感和对医务人员社会支持相关指标的结果进行Spearman相关性分析。结果显示，门诊和住院患者的就医体验总体满意度(即"总体上我对本次就诊/住院服务满意"条目的认同度)与各指标均呈正相关，"我愿意子女从事医务工作"与就医体验的相关度最高(表2)。
患者视角下就医体验与医改获得感和对医务人员社会支持的相关系数
患者视角下就医体验与医改获得感和对医务人员社会支持的相关系数
| 调查指标 | 总体上我对本次就诊/住院服务满意 | |
|---|---|---|
| 门诊患者 | 住院患者 | |
| 我认为医改让患者得到了实惠 | 0.368 | 0.362 |
| 我认为近3年医患关系正在好转 | 0.484 | 0.471 |
| 我认为医务人员值得社会的认同与尊重 | 0.533 | 0.466 |
| 我愿意让我的子女从事医务工作 | 0.540 | 0.587 |
注：表内相关系数均有统计学意义(P<0.001)
两阶段"行动计划"始终坚持以改善人民群众看病就医感受为出发点和落脚点，针对人民群众关心的问题，改革改善两手抓，通过提升质量、优化流程、促进沟通、改善环境等措施，努力使诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、体验更加舒适，让人民群众切实感受到医改成效[2,3]。自2015年"行动计划"启动以来，国家卫生行政主管部门陆续出台多项配套措施，多次下达年度重点工作方案，指导全国医疗机构和广大医务人员积极落实"行动计划"要求；并制定考核指标，组织第三方评估，强化成效监测[4,5,6]。本研究对4次三方评估超过20万例患者的调查结果显示，自"行动计划"实施以来，患者对医改所带来的获得感持续提高，提示"行动计划"取得显著成效的同时，也在一定程度上反映出国家医疗卫生领域通过深化改革和改善服务，使得人民群众看病就医获得感不断增强，社会满意度持续提高。
两阶段"行动计划"分别以妥善化解医疗纠纷和强化人文服务为媒介，引导全国医疗机构在推进"三调解一保险"机制建设、畅通患者投诉渠道、规范服务用语和行为、加强患者隐私保护、注重心理疏导等方面不断创新举措，努力构建和谐医患关系。第2～5次调查结果显示患者认为近3年医患关系有所改善的比例显著提高，提示医疗机构和广大医务人员在"行动计划"指引下，为患者安排更便捷的诉求反馈渠道和更具人文关怀的医疗服务，对构建和谐医患关系起到了积极的效果。此外，我们的评估还发现患者和医生都将"医患缺乏沟通"列为造成医患关系紧张的最重要原因，这与多项研究的结果一致[7,8]。由于医患双方的信息不对称性和疾病的现实复杂性，当医患双方缺乏有效沟通时，极易造成患者对医务人员的误解，进而影响医患信任。因缺乏有效沟通而引起的医患误解和信任缺失，是导致医患关系失谐的重要因素[9]。因此，厚植医患信任有助于进一步改善医患关系，在诊疗过程中不仅要加强医患沟通，更要注重沟通质量，患者坦诚托付，医生充分告知，消除彼此的偏见和误解，增进理解与互信。
本研究结果显示，患者认为医务人员社会地位高者占比超过98%;第2～5次评估纵向对比显示，"我认为医务人员值得社会认同与尊重"的同意率始终处于95%以上，反映出患者视角下医务人员职业认同处于较高水平。这与针对中国医生职业声望少有的几次研究结果一致，医生的职业声望总体较高[10,11,12]。尽管职业选择的影响因素较多，但连续4年愿意让子女学医的患者比例提升，且明显高于医务人员的调查结果[13]。这在一定程度上反映出患者对医务人员职业声誉和社会地位的认可在不断提升。加之广大医护人员奋战在抗击新型冠状病毒肺炎疫情的第一线，白衣为甲、逆行出征，对提高患者对医务人员职业认同，强化社会对医务人员的支持产生了积极的影响。因此，广大媒体应注重医务人员感人事迹的宣传，大力弘扬医务人员的崇高精神，建立全社会尊医重卫的长效机制，把医务人员的职业荣誉转化为社会声誉。
总体上看"行动计划"产生了积极的影响，随着患者总体就医体验，特别是在就诊环境、服务流程等方面的逐步提升，患者的医改获得感和对医务人员职业认同的提升令人鼓舞，且二者呈显著正相关。反映出"行动计划"以患者最能切身感受的内容为抓手，通过改善就医体验，从而提高患者医改获得感，增强社会满意度的做法是行之有效的。
但需要指出，在改善患者就医体验方面，仍存在需要进一步加强的领域，特别是要处理好新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控对人民群众日常就医需求的影响，如广大公立医院在推广互联网就诊的同时，应同步关注老年患者使用上的困难；在限制陪护制度推行期间，应同步加强护工服务的优质配套等。"行动计划"的收官不应是改善服务的完结，而应形成长效机制，固化为医疗机构的制度，内化为医务人员的理念，持续关注并不断提升。为此，医疗机构应建立并不断完善患者就医体验的反馈机制，确保及时了解患者看病就医的难点痛点，有针对性地确定改善医疗服务的重点工作并精准施策。同时，为确保工作的持续性和有效性，政府和卫生行政主管单位继续开展第三方独立评估并将结果作为监测公立医院高质量发展的评价指标是必要的。
一是本研究样本医院是143家三级公立医院，仅代表各地最高诊疗水平的医院。为了全面了解患者对医改的获得感，有必要将调查范围扩大到二级和基层医疗机构。二是本研究中的"医改"更侧重于整体概念，未就某一项或多项具体政策进行调查，政策效果评估和因果论证效力有限。三是本研究中4项指标的表述均为对主观感受的描述，要求受访患者采用非常同意、同意、不确定、不同意和非常不同意，对其实际体验与问题陈述的符合程度予以评价。虽在问卷结构一致性和调查对象易读性上具有一定的优势，但表述的潜在倾向性可能会影响受访者的判断。
所有作者均声明不存在利益冲突
