了解我国三级肿瘤医院住院患者就医满意度，分析影响住院患者就医满意度的关键因素。
基于第5次"全国改善医疗服务第三方评估"，于2021年1—3月在30个省(自治区、直辖市)的33家三级肿瘤医院开展住院患者满意度调查。对住院患者满意度进行描述，并采用χ2检验及多因素logistic回归分析我国三级肿瘤医院住院患者满意度的影响因素。
共纳入5 417例三级肿瘤医院住院患者，其中男性患者占49.8%;患者年龄以35～59岁为主，占56.0%，平均年龄为52.8岁。住院患者就医总体满意度为98.90%，对医院膳食服务、等待入院时长以及医院提供的心理疏导服务满意度相对较低，分别为78.75%、92.40%和94.11%。此外，中西部地区、拥有城乡居民医疗保险和其他医保类型、乳腺癌患者、尚未确定是否有术后转移、自评健康状况恶化、疫情影响下住院诊疗被延后的住院患者就医总体满意度较低。
我国三级肿瘤医院住院患者就医满意水平整体较好，未来应更加关注肿瘤患者的膳食服务及心理指导服务。
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21世纪以来，全球癌症负担日益沉重。1990年至2017年，癌症的伤残调整寿命年(DALYs)排位从第6位跃居第2位，我国是癌症发病率增幅最大的国家之一，2007年至2017年间年均增长超过2%[1]。2005年至2019年，我国肿瘤医院实际开放总床日数增长近3倍[2,3]。急剧增长的病例数及日益繁重的临床诊疗服务给我国肿瘤医院提出了严峻挑战。作为衡量医疗服务质量的重要指标之一，患者满意度近年来被广泛应用于医疗机构的服务评估研究[4]。针对我国肿瘤医院患者满意度以及相关影响因素的研究逐年增加，但大部分研究集中在单家医院或单个地区；国家卫生健康委近年开展了全国范围内的医院满意度调查，但主要调查形式为患者就诊后扫码自填[5,6,7]。本研究基于"全国改善医疗服务第三方评估"，在全国33家三级肿瘤医院开展住院患者就医满意度调查，以第三方现场调查的形式，了解肿瘤医院住院患者就医满意度水平，分析其影响因素，为进一步改善肿瘤医疗服务、提高肿瘤患者就医体验提供进一步的政策支持。
研究资料取自第5次"全国改善医疗服务第三方评估"住院患者调查。调查于2021年1—3月在全国30个省(自治区、直辖市)的33家三级肿瘤医院开展。其中，西藏自治区无三级肿瘤医院，故该地区未纳入抽样。调查对象为调查当日或次日出院的住院患者(每家医院至少抽取150例，保持前4次评估住院患者调查的最小样本量)，由经培训的调查员协助护士站的护士随机调取当日或即将出院的住院患者名单，逐一开展调查。急诊患者、特需患者以及不愿意接受调查的患者被排除，儿科患者大多由其监护人代答。
本次调查由北京协和医学院卫生健康管理政策学院牵头组成中央项目组和顾问专家组，具体负责调查方案的设计论证和评估分析；各省组成省级专家组，负责现场调查的组织实施。项目执行期间，中央项目组专家远程进行调查督导，督促现场调查规范开展。调查采用统一设计的《肿瘤专题住院患者调查问卷》，调查员通过手持手机、平板电脑开展现场调查。由于新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情影响，5家样本医院采用电话远程访问和2家样本医院采用第三方团队组织和监督下邀请患者自行在线填写的调查方式，其住院患者分别为816例(15.1%)和359例(6.6%);其余26家样本医院的4 242例(78.3%)住院患者均由调查员现场访问。不同调查方式下的肿瘤住院患者总体满意度差异没有统计学意义。
问卷内容包括患者基本信息和满意度两个部分。基本信息包括患者的社会人口学信息、疾病信息、本次诊疗情况等，其中患者"自评目前健康状况"指标采用住院患者被调查时的自评目前健康得分(范围0～100分)进行评价，并归类为"0～60分""61～80分"和"81～100分"；"自评健康改善情况"指标采用住院患者被调查时自评目前健康得分与患者认为入院时健康得分(范围0～100分)的差值进行判断，当差值<0时，归类为"恶化"，当差值≥0时，归类为"未恶化"。患者诊疗受疫情影响情况通过"新冠疫情影响下，您的住院诊疗是否被延后"测量，选项为二分类"是"或"否"。
患者满意度包括流程管理、住院环境、诊疗服务、症状管理、健康指导5个维度和总体满意度(总体上我对本次住院期间医院的服务感到满意)，共计24个指标。每个指标均采用Likert 5级分类，给出"非常满意/非常同意""满意/同意""一般""不满意/不同意""非常不满意/非常不同意"5种选项。本研究选择"非常满意/非常同意"和"满意/同意"的患者在所有样本患者中的比例，即满意度，测量患者就医满意情况。
对调查获取的数据采用Excel 2016建立数据库，运用SPSS 25.0软件进行统计学分析。将患者就医所在地区、患者性别、年龄、婚姻状况、户籍、教育水平、家庭年收入、医保类型等社会人口学信息，以及患者癌症类型、就诊时癌症分期、是否术后转移、是否伴随慢性病、自评目前健康状况、自评健康改善情况、住院天数等疾病和诊疗信息作为自变量，以总体满意度(赋值"非常满意"和"满意"为1，其余三个选项为0)为因变量。采用χ2检验进行单因素分析，多因素logistic回归模型中自变量的筛选采用向前步进法(α入＝0.05，α出＝0.10)。
共回收问卷5 418份，有效问卷5 417份。5 417例有效样本中，男性患者占49.8%，患者年龄以35～59岁为主，占比56.0%，年龄均值为52.8岁。5 417例有效样本中，患者的总体满意度为98.90%。23个就医体验具体指标中，满意度最低的5个指标依次为"我认为医院饭菜可口"(78.75%)、"我认为等待入院时长可以接受"(92.40%)、"我对医务人员对我的焦虑、抑郁、不安等进行的心理疏导满意"(94.11%)、"我对卫生间清洁程度满意"(94.70%)和"我住的病区安静"(95.00%);满意度最高的3个指标为"总体上我对医务人员提供的健康生活方式指导满意"(99.10%)、"我对医生的诊疗满意"(99.10%)和"我感受到了医务人员给予我的尊重和安慰"(99.00%)，详见图1。
肿瘤医院住院患者的总体满意度在地区分布、婚姻状况、医保类型、家庭年收入、癌症类型、是否伴随慢性病、是否术后转移、住院天数、自评目前健康状况、自评健康改善情况以及新冠疫情影响下住院诊疗是否被延后类别上，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
不同基本特征的住院患者就医的总体满意度情况
不同基本特征的住院患者就医的总体满意度情况
| 分类 | 调查人数 | 满意人数 | 满意度(%) | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 社会人口学信息 | |||||
| 地区 | 东部 | 2 296 | 2 282 | 99.39 | <0.001 |
| 中部 | 1 289 | 1 276 | 98.99 | ||
| 西部 | 1 832 | 1 796 | 98.03 | ||
| 性别 | 男 | 2 561 | 2 531 | 98.83 | 0.956 |
| 女 | 2 856 | 2 823 | 98.84 | ||
| 年龄(岁) | <35 | 587 | 577 | 98.30 | 0.283 |
| 35～59 | 3 036 | 3 006 | 99.01 | ||
| ≥60 | 1 793 | 1 770 | 98.72 | ||
| 婚姻状况 | 未婚 | 284 | 282 | 99.30 | 0.022a |
| 已婚 | 4 898 | 4 845 | 98.92 | ||
| 离异/丧偶 | 235 | 227 | 96.60 | ||
| 户籍 | 城镇 | 2 874 | 2 837 | 98.71 | 0.477 |
| 农村 | 2 331 | 2 306 | 98.93 | ||
| 教育水平 | 大专及以上 | 1 383 | 1 371 | 99.13 | 0.392 |
| 高中及中专 | 1 407 | 1 387 | 98.58 | ||
| 小学及初中 | 2 627 | 2 596 | 98.82 | ||
| 医保类型 | 公费医疗/城镇职工 | 2 124 | 2 111 | 99.39 | 0.003a |
| 城乡居民 | 3 117 | 3 072 | 98.56 | ||
| 其他 | 176 | 171 | 97.16 | ||
| 家庭年收入(万元) | <4 | 2 068 | 2 034 | 98.36 | 0.035 |
| 4～6 | 1 267 | 1 256 | 99.13 | ||
| >6 | 2 081 | 2 063 | 99.14 | ||
| 疾病及诊疗信息 | |||||
| 癌症类型 | 肺癌 | 851 | 841 | 98.82 | 0.013 |
| 结直肠癌 | 530 | 524 | 98.87 | ||
| 乳腺癌 | 664 | 648 | 97.59 | ||
| 其他 | 3 372 | 3 341 | 99.08 | ||
| 癌症分期 | 零期/一期 | 706 | 700 | 99.15 | 0.694 |
| 二期 | 598 | 589 | 98.49 | ||
| 三期 | 767 | 761 | 99.22 | ||
| 四期 | 1 031 | 1 019 | 98.84 | ||
| 不清楚 | 1 538 | 1 523 | 99.02 | ||
| 伴随慢性病 | 是 | 1 497 | 1 471 | 98.26 | 0.017 |
| 否 | 3 867 | 3 830 | 99.04 | ||
| 术后转移 | 是 | 793 | 787 | 99.24 | <0.001 |
| 否 | 2 399 | 2 384 | 99.37 | ||
| 尚未确定 | 1 511 | 1 482 | 98.08 | ||
| 住院天数(天) | 0～7 | 2 917 | 2 892 | 99.14 | 0.033 |
| 8～14 | 1 342 | 1 325 | 98.73 | ||
| >14 | 1 155 | 1 134 | 98.18 | ||
| 自评目前健康状况(分) | 0～60 | 115 | 106 | 92.17 | <0.001a |
| 61～80 | 749 | 727 | 97.06 | ||
| 81～100 | 4 313 | 4 282 | 99.28 | ||
| 自评健康改善情况 | 恶化 | 314 | 303 | 96.50 | <0.001a |
| 未恶化 | 4 835 | 4 784 | 98.95 | ||
| 新冠疫情影响下住院诊疗被延后 | 是 | 544 | 527 | 96.88 | <0.001 |
| 否 | 4 698 | 4 652 | 99.02 | ||
注：a该分类存在单元格内期望计数小于5的情况，P值采用了似然比分析结果。部分基本特征数据存在一定的缺失，除癌症分期及术后转移缺失13%～14%外，其余指标的缺失率均在5%以下
住院患者总体满意度的多因素logistic回归结果显示，中部和西部地区患者总体满意度显著低于东部地区(中部地区OR＝0.42，西部地区OR＝0.32);相比公费医疗或拥有城镇职工医疗保险的住院患者，拥有城乡居民医疗保险(OR＝0.28)和其他医保类型(OR＝0.16)的住院患者总体满意度显著更低。此外，相比其他疾病患者，乳腺癌住院患者总体满意度更低(OR＝0.26);相比未发生术后转移的住院患者，尚未确定是否发生术后转移的住院患者总体满意度更低(OR＝0.38);患者自评住院期间健康状况恶化的住院患者总体满意度显著低于未恶化的住院患者(OR＝0.38);新冠疫情影响下诊疗被延误的住院患者总体满意度显著低于未被延误的住院患者(OR＝0.31)，详见表2。
三级肿瘤医院住院患者总体满意度的多因素logistic回归分析结果
三级肿瘤医院住院患者总体满意度的多因素logistic回归分析结果
| 变量 | OR(95%CI) | |
|---|---|---|
| 地区 | 东部 | 1.00 |
| 中部 | 0.42(0.18，0.97)a | |
| 西部 | 0.32(0.15，0.69)b | |
| 医保类型 | 公费医疗/城镇职工 | 1.00 |
| 城乡居民 | 0.28(0.12，0.64)b | |
| 其他 | 0.16(0.04，0.63)b | |
| 癌种 | 肺癌 | 0.52(0.23，1.21) |
| 结直肠癌 | 0.44(0.17，1.13) | |
| 乳腺癌 | 0.26(0.12，0.53)c | |
| 其他 | 1.00 | |
| 术后转移 | 是 | 1.32(0.47，3.73) |
| 尚未确定 | 0.38(0.20，0.73)b | |
| 否 | 1.00 | |
| 自评健康改善情况 | 恶化 | 0.38(0.16，0.87)b |
| 未恶化 | 1.00 | |
| 新冠疫情影响下住院诊疗被延后 | 是 | 0.31(0.16，0.60)c |
| 否 | 1.00 | |
注：aP<0.05，bP<0.01，cP<0.001
本研究结果显示，全国30个省(直辖市、自治区)33家三级肿瘤医院住院患者的总体满意度为98.90%。文献回顾发现，我国肿瘤患者住院服务满意度相对较高，但在具体就医体验维度上，国内外患者表现出相对的一致性，如等待时间、服务便利性、经济负担等维度满意度较差，对医生的诊疗服务满意度相对较高。丹麦一项针对肿瘤患者就医满意度的国民调查结果显示，61.9%的患者对就医服务感到满意，其中等待时间、服务连续性是表现较差的维度[8];英国一项肿瘤患者就医体验国民调查显示患者总体满意度为50%～60%[9];美国癌症治疗中心一项针对非小细胞肺癌患者的调查结果显示，其总体满意度为77.3%[10];一项研究使用PSQ-18问卷测量三级医疗中心的女性癌症患者满意度结果显示，医生的服务态度维度的患者满意度最高(80%以上)，其次是服务便利性维度(约60%)，经济负担维度的患者满意度最低(约50%)[11]。与国际肿瘤住院患者满意度调查结果相比，我国肿瘤医院住院患者满意度整体水平较高，原因是多方面的。首先与调查对象及调查方法不同有关，本研究聚焦三级肿瘤医院，基本代表了我国肿瘤诊疗的最高水平，而国外调查为全人群覆盖，在一定程度上避免了现场调查的选择偏倚；此外，国外患者满意度调查工具针对性更强，对诊断和治疗过程分别进行评估，或是针对不同癌种进行针对性的满意度问卷设计。
本研究结果与国内既往针对肿瘤医院住院患者满意度的研究结果相对一致。2011年一项湖南省肿瘤医院的第三方满意度调查显示，肿瘤住院患者满意度得分均值为80～91分[12]; 2015年至2017年北京市医院管理局第三方满意度调查中，北京市肿瘤医院住院患者总体满意度为91%～93%，且3年来逐年增长[6]; 2017年北京市某肿瘤专科医院住院患者总体满意度为96.5%[5]。此外，有关综合医院住院患者满意度调查研究显示，三级综合医院住院患者满意度为95%～97%，满意度最低且改善较慢的维度是医院膳食与就诊环境[13]; 2015年至2016年我国30家三级妇幼医院住院患者满意度约92%，满意度最差的维度为医院膳食、表扬或投诉渠道[14]。可见，本研究肿瘤专科医院满意度相对较高，但与综合及其他专科医院在医疗服务改善方面具有一定的共性问题。
本研究结果显示，肿瘤医院住院患者对医院饭菜可口的满意度最低，仅78.75%。与既往"全国改善医疗服务第三方评估"中综合医院住院患者调查结果类似，医院膳食是住院患者最不满意的指标[13,15]。医院膳食与病区的安静程度是体现住院环境好坏的重要指标。随着经济水平的提高及医疗服务的改进，患者除对诊疗服务提出更高的要求外，对医疗环境的体验也更为关注。此外，医院膳食也影响住院患者的营养状况，进而可能影响患者疾病转归情况。因此，为进一步提升患者就医体验，医院应设置合理的膳食供应，满足住院患者的营养及口味等方面的需求。
此外，本次调查中，分别有10.1%、12.3%和39.1%的住院患者自报住院期间发生了剧烈疼痛、抑郁情绪以及营养问题。针对医护人员对住院患者进行的疼痛管理、心理疏导及营养指导的满意度水平分别为98.1%、94.1%和96.4%。有研究表明，癌症患者合并抑郁症的患病率达8%～38%，远高于普通人群；抑郁等心理状态的不良状况也可能与癌症不良结局有关[16,17,18]。癌症患者及其家庭往往面临巨大的心理压力，医务人员为其提供心理疏导是住院诊疗期间舒缓患者心情、提高其诊疗依从及诊疗效果的重要环节。此外，肿瘤患者疼痛处理、饮食指导等是"以患者为中心"这一服务理念的重要体现。相比诊疗方面的优质就医体验，我国肿瘤医院住院患者在症状管理等人文关怀方面的就医体验还有待改进。
本研究分析了肿瘤医院住院患者就医体验的关键影响因素。多因素回归结果显示，中西部地区患者就医总体满意度低于东部地区，这在一定程度上得益于东部地区经济水平较高，在医院建设以及个性化服务方面优于中部和西部地区。此外，有城乡居民医疗保险、其他医疗保险的住院患者就医总体满意度低于有城镇职工医疗保险的住院患者，城镇职工医疗保险的报销比例更高，报销范围更广，患者医疗服务可及性更强，在接受诊疗时对于经济负担的担心更少，从而影响了其满意度感知。
自评健康改善情况在住院期间恶化的住院患者就医总体满意度更差，可见患者就医体验与患者感知的诊疗效果密切相关。尚未确定是否术后转移的住院患者满意度更差，这可能与住院患者对于诊疗结果不确定性的担忧有关。由于新冠疫情影响，住院诊疗被延后的住院患者总体满意度更低。显然，新冠疫情背景下，住院患者诊疗的及时性受到影响。
美国医院研究所曾提出评价医疗质量的六大维度，分别为安全、有效、以患者为中心、及时、公平和高效。2016年发布的《医疗质量管理办法》也提到，医疗质量应当是在现有条件、能力下对患者医疗照顾的程度，好的医疗质量应当给予患者可获得的最好照护。为提高患者就医体验的满意度和获得感，应当关注满意度较低的维度，关注造成满意度较低的关键因素，从而使患者获得公平、及时、有效的最好的医疗照护。基于本研究发现，笔者提出政策建议以改善肿瘤患者就医体验。
首先，肿瘤患者，尤其是肿瘤晚期患者，面临巨大心理压力、疼痛及营养问题，改善肿瘤患者这三大服务对于提升患者就医体验具有积极作用。目前国内对这三大服务的重视程度日益加强，但除癌痛已具有国家层面规范的评价工具及评价标准外[19]，肿瘤患者心理评估、营养评估仍未形成国家规范，而国家层面评估工具及评估标准的制定与颁布对于促进医院规范化开展相应服务具有重要意义。在开展肿瘤医院评审评价或绩效考核时，建议将这三大服务纳入考核，以评估评价为抓手，大力推动肿瘤医院将这三大服务融入到常规诊疗实践中。比如建议肿瘤医院多学科诊疗团队中纳入心理医师、营养医师及药师，将癌痛、营养及心理评估率纳入医院绩效考核指标等。
其次，医院膳食一直是患者满意度较差的维度，改善医院膳食服务可尝试"双轨制"，即公益性与营利性并存。尽管公立医院定位为非营利性医院，其诊疗服务应当具有一定的公益性，但膳食服务作为非诊疗服务，更多样化及差异化的服务将带来更好的就医体验。例如，医院在提供具有一定营养、价格低廉但可能味道相对较差的膳食的基础上，也提供价格相对更高、味道更佳的膳食选择。一方面满足了部分肿瘤患者对于膳食的更高要求，另一方面也拓宽了医院合理的收入渠道。
最后，为促进医疗服务质量的同质化发展，在资源配置时应适当向中西部地区倾斜，提高中西部地区医疗服务水平。例如，向中西部地区的医院提供更多的政府投入资金；在医疗救助政策制定中，构建多样化、多层次的肿瘤患者安全网。此外，在新冠疫情背景下，医院应畅通线下和线上就医渠道，优化防控及就诊流程，以保障肿瘤患者及时就医、顺畅就医及安全就医。
本研究样本医院均为三级肿瘤医院，基本为各省肿瘤医疗诊治中心，医疗技术水平相对较高，因此其代表性有一定的局限。此外，本研究的调查对象尚未出院，能应答的患者往往病情相对较轻，存在一定的选择偏倚；同时，在院调查时患者仍需在本院完成所有诊疗服务，其满意度评分可能会偏高，导致系统性评分偏差。
所有作者均声明不存在利益冲突
