• 医疗保障制度 •
医疗机构医保智能审核系统的设计与应用
中华医院管理杂志, 2022,38(2)
: 97-100. DOI: 10.3760/cma.j.cn111325-20211101-01003
摘要
近年来我国医保覆盖率显著提高，医保政策不断推陈出新，传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况，北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目，通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制，成功建立了医保智能审核系统，实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月，医院正式启用该系统，同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔，较2020年同期下降了79.21%和77.50%，有效提升了医保基金监管的质量和效率。
引用本文:
刘佳玉,
王欣,
孙晶晶,
等.
医疗机构医保智能审核系统的设计与应用
[J]
. 中华医院管理杂志, 2022, 38(2)
: 97-100.
DOI: 10.3760/cma.j.cn111325-20211101-01003.
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截至2020年底，我国基本医疗保险参保覆盖面稳定在95%以上[1]。为保障医保基金的安全有效使用，2021年9月国务院办公厅印发《"十四五"全民医疗保障规划》，提出建设"智慧医保"，推动医保大数据和智能监控的全面应用[2]。近年来我国医保政策数量多、更新快[3]，且日常医疗活动中需对海量药品及诊疗项目进行审查，导致传统人工审核无法满足医疗机构的监管需求，医保拒付现象时有发生[4,5]。目前，医保监控系统多用于医保经办机构[6]，各级医疗机构是医保基金监管的重点对象[7,8,9]，因此构建医疗机构医保基金智能监管系统，对医保基金的合理使用进行事前预警及事中监管，可有效提升医保基金的监管质量和效率[10,11]。北京市某三级甲等医院立足于本院医保基金监管的实际需求，建立了医保智能审核系统，在规范医保基金使用、减少医保拒付方面取得了良好的应用效果。
