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头皮肿瘤中，头皮血管瘤、黑色素瘤、神经纤维瘤、基底细胞瘤、鳞状细胞癌以及肉瘤较常见，而大B细胞淋巴瘤罕见[1] 。头皮非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)常因临床症状轻微，进展缓慢，早期无神经功能障碍，易被忽视，故漏诊率较高。头皮原发性NHL的发病率极低，仅根据影像学表现诊断困难，易误诊为骨瘤、脑膜瘤等。本文回顾性分析2016年6月昆明医科大学第一附属医院神经外科收治的1例原发性头皮巨大淋巴瘤伴颅内侵袭患者的临床资料并进行文献复习，以进一步提高临床医生对该病的认识。
患者男，32岁，因发现左枕部肿块且进行性增大1年余入院。患者1年余前无意中发现左侧枕部头皮肿块，于外院行手术切除，术后病理学结果示淋巴组织增生。术后4个月病变复发并逐渐增大而来我院就诊。体格检查：左枕部头皮可触及一约7.5 cm×8.0 cm×2.0 cm大小的质韧肿块，边界清晰，无压痛及波动感，活动度差，头皮外观正常。左侧颈部可触及数个肿大淋巴结，余全身浅表淋巴结未扪及肿大。神经系统未见阳性体征。患者既往无外伤史、免疫抑制剂治疗史以及获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)病史。血常规未见异常，头颅MRI示左枕部头皮下、颅板下脑外占位性病变，累及枕部硬膜和左侧横窦，左侧枕叶和左侧小脑半球轻度受压(图1A，图1B)。头颅CT示左侧顶枕部头皮下软组织密度肿块影，大小约7.5 cm×7.7 cm×2.4 cm，邻近颅骨骨质未见吸收破坏(图1C)。颈部淋巴结超声检查提示，双侧颈部、左侧锁骨上窝可见多个淋巴结，部分淋巴结可见肿大。胸腹CT示右肺内侧段少许条索影，前上纵膈内密度略增高，腹腔脏器未见确切病灶。患者拒行开颅手术，仅行头皮下肿块切除。术中见肿块组织呈淡黄色，位于枕部肌肉层，血供丰富，与周围组织分界尚清。将皮下肿块全部切除，切除范围至正常肌肉。肿块基底部侵袭枕骨骨膜，将受累骨膜一并切除，对应部位枕骨外观正常，未见虫蚀样改变，术毕留取标本送检。术后病理结果提示滤泡性淋巴瘤向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化可能性大(图1E)。免疫组化结果显示：Bcl-2(＋)、CD10(＋)、MUM-1(＋/－)、Bcl-6(＋)、CD23(＋)、CD35(＋)、CD3反应性(＋)、CD45RO反应性(＋)、CD20(＋)、CD79a(＋)、cyclin D1(－)、CD5(－)、Ki-67：80%(＋)。患者拒绝进一步治疗，自行出院后失访。
NHL在总肿瘤人群中的发病率约为3%～4%，弥漫性大B细胞淋巴瘤在成人NHL中占30%～40%[2]。张琴等[3]报道，在112例NHL患者中，发生于皮肤、皮下结节的结外NHL约占11.6%。结外淋巴瘤常见于神经系统、消化系统、皮肤、肌肉、骨骼、肺、纵膈等器官或组织。皮肤是结外淋巴瘤较为常见的部位，其中T细胞淋巴瘤约占65%，B细胞淋巴瘤约占25%[4]。头皮原发性淋巴瘤的常见类型主要为弥漫性大B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤，多见于中老年人。前者在所有淋巴瘤患者中约占35.7%，男女比例为1.3 ∶1.0，中位年龄为57岁。外周T细胞淋巴瘤在所有淋巴瘤患者中约占4.25%，男女比例为2.0 ∶1.0，中位年龄为56岁[5]。婴幼儿以原发于皮肤的淋巴母细胞性淋巴瘤较常见。孙杰等[6]、肖媛媛等[7]分别报道1例婴儿头皮部位的前体B淋巴母细胞性淋巴瘤。
皮肤结外NHL的发病机制目前尚不清楚，可能与人类免疫缺陷病毒感染、长期使用免疫抑制药物、外伤、接触射线、蛋白异常等有关[8]。其中，AIDS患者更加容易罹患淋巴瘤，其发生淋巴瘤的概率是非AIDS人群的60倍左右[9]。其次，外伤常常因伴有生物感染或异物残留等物理化学因素的长期慢性刺激，以及伤后局部组织变性坏死，随之发生内源性致癌物质生成，修复过程中调控基因障碍等均可引起局部组织恶变[10]。药物和射线等因素可直接导致细胞基因改变而引起淋巴细胞的恶变，而多数患者起病无确切诱因和病因。
头皮NHL的临床表现一般为无痛性的头皮肿块，呈缓慢、进行性增大，并伴有头皮红肿、溃烂等表现，可有头发脱落，早期无神经功能障碍，伴或不伴浅表淋巴结肿大[10,11,12]。Lv等[13]报道了1例硬脑膜原发性淋巴瘤患者，其发病早期即出现头痛、脑膜刺激征、癫痫等。头皮原发性淋巴瘤需与颅骨原发淋巴瘤相鉴别。头皮NHL的影像学表现为头皮多发、单发软组织肿块，边界较清楚，密度均匀，可沿颅骨外匍匐生长，邻近颅骨偶见侵袭和破坏，增强扫描可见肿瘤呈轻到中度强化，且较少发生坏死、囊变[8]。颅骨肿瘤的病变以单骨为主，也可多骨多灶，表现为病理性骨折和软组织肿块，影像学上以溶骨改变为主[14]。肿瘤向外侵袭时，可突破骨板突出于皮下形成皮下较大肿块，而向颅内侵犯时，由于硬脑膜的屏障作用，肿块常位于硬膜外[15]。梁肖欢等[16]报道了1例颅骨原发性NHL患者，其颅骨伴有筛孔样改变，肿瘤通过破坏骨质侵入颅内。然而，本病例肿瘤于头皮下、颅骨外广泛生长，且合并颅内硬膜、静脉窦的侵袭，但颅骨未见明显的受累及破坏，其侵袭颅内的途径值得探讨。Jaiswal等[17]报道1例中年女性头皮原发性NHL病例，并指出淋巴瘤生长侵袭颅内的路径为破坏颅骨骨质逐渐浸润硬脑膜和软脑膜，亦可能沿板障内导静脉、神经而蔓延至颅内。同时，头皮NHL尚需根据其病理学特征与皮样囊肿、皮脂腺囊肿、血管瘤、鳞状细胞癌、脑膜瘤、颅骨恶性肿瘤、木村病、横纹肌肉瘤等相鉴别[18]。
头皮NHL的治疗方法可采用手术切除联合放、化疗[14]。通过手术可以切除病灶，并进行活检，明确病理诊断。合理的放、化疗对改善患者的预后也至关重要。目前文献报道的化疗方案有2种：一为CHPO方案[15](环磷酰胺、吡柔比星、长春新碱、泼尼松)；另一个为R-CHPO方案[14] (利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)。闵大六等[19]报道，化疗有效的112例NHL患者中，31例结外淋巴瘤患者的3年和5年生存率分别为41.9%和26.1%。Ginoux等[20]认为，采用CHPO方案治疗成人T细胞淋巴瘤患者，其5年总生存率为26%。旷仁钊等[14]报道，应用R-CHPO方案治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，其5年生存率达50%以上。对于婴幼儿皮肤淋巴母细胞淋巴瘤，如能早期诊断、早期治疗，约有70%的患者可以获得良好的预后[21]。
