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颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)对于预防缺血性卒中，改善脑组织的血流供应效果确切[1]。颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)自20世纪90年代用于颈动脉狭窄的治疗，具有创伤小、恢复快、耗时短等优点，对于无法进行CEA的颈动脉狭窄患者，是较好的替代治疗方式。
CEA和CAS对于颈动脉狭窄的治疗孰优孰劣至今尚无明确定论。近几年的随机对照试验结果表明，CAS围手术期的卒中发生率较CEA高[2,3]。因此，CEA通常在颈动脉粥样硬化性狭窄病变的治疗中占主导地位。但是，对于高节段(颈2及以上节段)或长节段的颈动脉完全闭塞，单纯CEA或CAS无法实现血管的再通，需要将二者结合起来，完成颈动脉的再通。2015年12月至2016年4月河北医科大学第二医院神经外科行3例颈动脉闭塞再通复合手术，获得较好的疗效，现报道如下。
例1男，55岁，因头晕7 d，左侧肢体活动不利4 d入院。既往有高血压病史。体格检查：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧巴宾斯基征阴性。CT血管成像(CTA)结果显示右侧颈内动脉完全闭塞(图1)。
在神经电生理监测下实施手术，首先行CEA。患者取平卧位，垫高肩部，取颈部外侧直切口，切开皮肤及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘分离探查颈动脉鞘，丝线结扎面静脉，显露颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉及甲状腺上动脉，静脉推注肝素5 000 U，10 min后测量活化凝血时间(ACT)，ACT应>300 s，依次阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉，沿颈内动脉切开血管壁，切除颈总动脉分叉部及颈内动脉起始端的斑块，连续缝合部分颈内动脉。自颈内动脉切口处置入导管鞘，行CAS或机械取栓术，撑开远端闭塞的颈内动脉，术后常规行全脑血管造影，明确血管的通畅程度，最后撤除导管鞘，缝合颈动脉剩余切口，妥善止血后逐层缝合颈部肌肉及皮下各层。患者无围手术期卒中，术后5～7 d复查头颈上胸段CTA可见颈动脉斑块切除，血管再通。术后3～6个月随访，患者的症状消失，未再出现缺血性脑血管病相关症状。
例2男，68岁，主因左侧肢体无力14 d入院。既往有高血压、脑梗死病史。体格检查：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。治疗方法同例1。患者未发生围手术期卒中，术后5～7 d复查头颈上胸段CTA可见颈动脉斑块切除，血管再通(图2)。术后3～6个月随访，患者的症状消失，未再出现缺血性脑血管病相关症状，未复查CTA。
例3男，69岁，主因右侧肢体无力4 d，伴意识不清3 d入院。既往有高血压、脑梗死病史。体格检查：神志朦胧，有运动性失语，双侧瞳孔等大，直径约2.0 mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅰ级，右侧巴宾斯基征阳性。治疗方法同例1。患者未发生围手术期卒中，术后5～7 d复查CTA可见颈动脉斑块切除，血管再通(图3)。术后3～6个月随访，患者仍有运动性失语，右下肢肌力恢复到Ⅳ级，右上肢肌力恢复到Ⅲ级。
颈动脉完全闭塞在颈动脉狭窄中较少见，在症状性颈动脉狭窄的人群中其发生率约为15%[4]，对于颈动脉闭塞的原因，研究发现，动脉粥样硬化和血管免疫炎症反应为2个主要原因，中青年以颈动脉免疫炎症反应性增生闭塞为主，老年人则以颈动脉粥样硬化性闭塞为主[5]。此外，性别与颈内动脉闭塞的相关性最高[6]。目前公布的临床指南中对该类疾病尚无明确建议，从外科角度考虑，其治疗方式主要有血管再通治疗和颞浅动脉－大脑中动脉搭桥手术。
对于颈动脉完全闭塞是否需外科干预，目前仍存争议。伴有颈动脉严重狭窄或闭塞的患者不仅有较高的卒中发生率，卒中复发率也明显高于颈动脉轻、中度狭窄患者[7]。颈动脉闭塞性卒中的发生机制主要包括下游栓子和残根栓塞，其中颈动脉闭塞后的皮质动脉代偿情况可能决定卒中的再发[8]，颈动脉闭塞后，大部分患者依赖远端血管重塑。然而，部分患者可因侧支循环差导致脑供血不足从而引起神经系统症状，此类患者宜行血管再通治疗[9,10]。有文献报道，对于颈动脉闭塞患者，即使应用最有效的药物治疗，闭塞侧缺血性卒中的发生率仍可达到6%～20%，CEA治疗颈动脉闭塞性疾病可减少缺血性卒中的发生[11]。因此，目前仍提倡对于颈动脉闭塞人群给予外科干预。
如前所述，对于一些高节段(颈2及以上节段)或长节段颈动脉闭塞的患者，需要CEA与CAS联合治疗以实现颈动脉闭塞的再通。此外，应用复合手术进行颈动脉再通治疗的过程中，由于颈总动脉、颈外动脉已被阻断，颅内血流倒流，应注意避免置入导丝时不稳定斑块脱落入颅内，尽可能降低术中卒中的发生率。复合手术打破了传统手术与血管内治疗的界限，为患者提供了同时进行外科手术、血管内治疗和影像学检查的平台[12]，为缺血性脑血管病开辟了新的治疗路径。王亚冰等[13]认为，复合手术治疗颈动脉闭塞性疾病可提高颈动脉的再通率。
笔者认为，对于颈动脉闭塞再通手术治疗，由于颈动脉闭塞，脑组织长期处于缺血状态，闭塞的颈动脉再通后，脑组织供血骤然增多，术后最主要的并发症为高灌注症状，临床主要表现为头痛、烦躁，严重者甚至出现颅内出血而表现为意识状态改变及相应神经功能损害，术后患者血压的控制是避免高灌注发生的主要方法。本组一般要求术后患者的血压维持在低于基础血压约20%的水平。颈动脉再通的复合手术较单纯CEA手术应用的抗血小板药物剂量更大，术前需为术中置入支架准备相应药物。单纯CEA术前应用单抗，而复合手术术前需应用双抗，因此术中应彻底止血，避免术后术区渗血形成局部血肿而产生压迫症状。本组所治疗的3例颈动脉闭塞患者术后均无高灌注症状及局部血肿的发生。
笔者认为，颈动脉闭塞进行复合手术再通治疗的适应证包括：(1)对于症状性患者：①闭塞的颈动脉位于颈总动脉分叉与眼动脉之间，且通过CEA可切除部分斑块以放置导管鞘；②颈总动脉近心端位于胸腔段的闭塞；③以上两种情况的患者，颅内大脑前动脉及大脑中动脉显影良好；④对于颈动脉闭塞伴颅内烟雾血管形成的患者，可以考虑行颞浅动脉－大脑中动脉搭桥手术；⑤患者可耐受手术。(2)对于无症状患者，若其年龄大，对手术耐受情况差，可考虑给予抗血小板及稳定斑块药物治疗；若患者身体条件好，可以耐受手术且患者的5年生存率较高，在家属充分理解手术风险的前提下可考虑手术治疗，但应在围手术期卒中发生率<3%的医疗中心进行。
综上所述，复合手术对于颈动脉狭窄或闭塞性疾病的治疗具有一定的前景，但国内外应用颈动脉闭塞复合手术治疗的患者数量较少，无大宗病例研究，需继续总结相关资料，通过长期随访进一步评价其有效性及安全性。
