长期放疗的鼻咽癌患者易引起颈动脉慢性闭塞，而急性颈动脉和大脑中动脉闭塞后进行支架取栓的患者甚少。济南市第四人民医院神经外科收治1例鼻咽癌放疗后急性颈动脉和大脑中动脉闭塞患者，经Solitaire FR支架机械取栓联合颈内动脉Acculink支架成形术后，患者恢复良好。
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鼻咽癌是头颈部常见的肿瘤类型之一，好发于中青年男性[1]。因鼻咽癌对放射治疗具有高度的敏感性，是鼻咽癌患者目前的主要治疗方法[2]。已有研究显示，约40%的鼻咽癌患者通过放疗可长期生存[3]，但放疗会引起辐射区域动脉粥样硬化形成，增加血管狭窄的风险，严重者可能会导致短暂性脑缺血发作(transient ischemia attack，TIA)或急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)[4]。机械取栓是AIS的治疗方法之一，越来越受到国内外临床医生的重视[5]。目前有大量关于鼻咽癌放疗后颈动脉和大脑中动脉(MCA)慢性闭塞的报道[6,7,8]，但经文献检索有关鼻咽癌放疗后急性颈动脉闭塞引起脑梗死并行支架取栓联合支架成形术的报道国内外均少见。济南市第四人民医院神经外科采用支架取栓并支架成形术治疗1例鼻咽癌放疗后急性颈动脉和MCA闭塞的患者，取得较好的临床疗效，现回顾性报道如下。
患者男，72岁。因"突发言语不清伴左侧肢体活动不灵4 h"于2019年12月入院。既往高血压病史9年，收缩压最高为190 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，未规律口服降压药，血压控制差；鼻咽癌病史20余年，多次行放射治疗。入院查体：血压120/60 mmHg，美国国立研究院卒中量表评分(NIHSS)12分，格拉斯哥昏迷评分(GCS)13分，改良Rankin量表评分(mRS)4分。意识清楚，精神差，语言含糊不清，回答欠合作；双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大、等圆(直径约3 mm)，对光反射迟钝；鼻唇沟对称，口角相等，伸舌居中；双侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级；左侧巴宾斯基征(＋)，右侧(-)。急诊头颅CT提示"未见明显异常"，考虑急性脑梗死，给予阿替普酶(63 mg)静脉溶栓，症状未见明显好转，急诊行头颅MRI＋MR血管成像(MRA)提示：右侧基底核、额顶叶散在急性梗死，右侧颈内动脉及MCA栓塞(图1A～C)。当日在气管插管全身麻醉下行脑血管造影＋右侧颈内动脉球囊扩张＋右侧MCA取栓＋右侧颈内动脉支架置入术，术中造影见右颈内动脉起始段闭塞(图1D)，更换8F导引导管(美国强生公司)置于右侧颈总动脉远端，泥鳅导丝缓慢通过闭塞段，撤出导丝后造影见对比剂缓慢显影至右侧颈内动脉末端，大脑前动脉显影，MCA闭塞不显影(图1 E)。依次用MINI TREK球囊(美国Abbott公司)、Viatrac 14 Plus球囊(美国Abbott公司)扩张右侧颈内动脉近段(图1 F)。将5F Navien导管(美国eV3公司)置于颈内动脉床突段，Rebar-18微导管(美国eV3公司)在Avigo微导丝(美国eV3公司)的引导下置于右MCA上干，手推对比剂显示MCA上干显影，Solitaire FR支架(美国eV3公司)取栓并抽吸Navien导管，见有少量栓子取出，复查造影见右MCA不显影(图1G)，相同方法再次取栓抽吸见有暗红色栓子取出(图1H)，复查造影显示右侧MCA及各分支显影良好，右MCA血流达血流灌注(TICI)分级3级(图1I，J)，Dyna CT显示右侧基底核区对比剂外渗(图1K)。开通血管约1 h后再次复查右颈总动脉造影，见右颈内动脉近段血流明显减慢，考虑血流不能维持(图1L，M)。于Navien导管内缓慢推入0.25 mg替罗非班，外周静脉以0.25 mg/h泵入替罗非班，在Spider FX保护伞(美国Ev3公司)的保护下顺利置入RX Acculink(美国eV3公司)支架并释放，造影见右颈内动脉起始段狭窄明显改善，远端大脑前动脉、MCA及各分支显影良好(图1N)。术后给予替罗非班(0.25 mg/h)持续泵入24 h，术后第2天复查头颅CT未见明显出血(图1O)，给予阿司匹林100 mg(1次/d)＋氯吡格雷75 mg(1次/d)，调控血压维持在低于平时血压20 mmHg，并给予甘露醇、依达拉奉等药物防治脑缺血再灌注损伤，患者症状好转，NIHSS为3分。术后第9天NIHSS为0分，mRS为0分，神经系统查体未见明显阳性体征。
鼻咽癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率多在1/10万以下[9]。放疗或放化疗是治疗鼻咽癌的主要方法[10]，但容易引起颈动脉狭窄等并发症[11]。Lam等[7]研究发现，71例行放射治疗的鼻咽癌患者中颈动脉狭窄的发生率约为30%，放疗延长了鼻咽癌患者生存期的同时，增加了TIA和AIS的发生风险。本例患者鼻咽癌病史20余年，已多次行放疗，全脑血管造影显示右颈内动脉起始段及右MCA闭塞，出现急性脑梗死症状。综合分析既往大量文献报道，提示放疗可能引起血管损伤，进而导致一系列相关临床症状。
放疗导致局部血管损伤的具体机制目前尚不明确，普遍认为，血管内皮细胞功能障碍和炎性反应起关键作用。在放疗初期，放疗引起血管内皮细胞受到损伤，导致内皮细胞功能障碍[12]。受损伤的内皮细胞分泌大量黏附因子、趋化因子及炎性因子等，引起血浆中脂蛋白大量渗出，导致溶酶体系统激活及内皮细胞增生。炎性因子诱导血小板聚集，形成附壁血栓。管壁的部分巨噬细胞清除被氧化的低密度脂蛋白，形成泡沫细胞；泡沫细胞、淋巴细胞及平滑肌细胞与基质产物导致了纤维斑块的形成。随着内皮细胞大量增生、附壁血栓形成及血管壁广泛纤维化，造成动脉管壁弹性下降、管壁狭窄、血流速度减慢，进一步发展会导致血管腔狭窄甚至闭塞[8]。
颈动脉内膜切除术(arotid endarterectomy，CEA)和颈动脉支架置入术(carotid angioplasty and stenting，CAS)是治疗放疗后颈动脉狭窄的常用方法。由于长期采用放射线治疗导致颈部软组织广泛纤维化，形成的瘢痕组织会使颈动脉与邻近血管、神经产生粘连，再加上颈动脉壁分界欠清，这些因素均增加了CEA的风险及治疗难度。中华医学会外科学分会血管外科组推荐CAS治疗放疗后颈动脉狭窄安全有效，可显著降低脑血管事件的发生[13]。随着血管内治疗材料的不断改进，CAS有可能会成为治疗放疗后颈动脉狭窄的主要方式。
该患者此次发病考虑原位狭窄引起远端血栓形成导致急性脑梗死，因该患者静脉溶栓药物效果不佳，符合机械取栓指征，术中运用Solitaire FR取栓支架结合抽吸技术取出暗红色栓子，等待1 h后复查右颈总动脉造影，发现颈动脉起始段仍存在重度狭窄，若该患者颈内动脉狭窄不解除，远端血管有可能再次闭塞，所以我们在狭窄处置入球囊扩张支架[5]。一项关于血管内治疗AIS的多中心前瞻性研究结果也表明，对于颅内动脉闭塞合并原位狭窄的急性脑梗死患者，当取栓后原位狭窄仍>70%或狭窄严重影响远端血流时，推荐使用球囊扩张或支架成形术[14]。可见对于鼻咽癌长期放疗患者发生急性大血管闭塞引起急性脑梗死时进行支架取栓联合血管支架成形术治疗是可行的。
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