路径迂曲为颅内动脉瘤的血管内治疗带来一定困难，例如在微导丝、微导管穿过或超选入病变血管、弹簧圈的推送和填塞过程中，极少数情况下可出现治疗失败或手术相关并发症的发生。随着血管内栓塞材料和技术的不断改进，治疗过程中出现弹簧圈解旋的情况少见，部分情况下其处理困难^[1]。2019年7月郑州大学人民医院(河南省人民医院)脑血管病科收治1例存在严重迂曲路径的椎动脉颅内段动脉瘤患者，栓塞过程中出现了弹簧圈的解旋，术中联合使用球囊和鹅颈抓捕器进行处理，并顺利完成动脉瘤的栓塞，术后患者无任何不适。8个月后复查头颅数字减影血管造影(DSA)，动脉瘤完全闭塞，疗效良好。现报道如下。

患者男，65岁，因"双眼视物模糊半年，加重1周"为主诉入院。外院行MRI可见右侧延髓旁血管流空影，考虑为椎动脉动脉瘤(图1A)。此次入院后行全脑DSA显示，双侧椎动脉自起始段闭塞，V3段至椎动脉颅内段由双侧颈外动脉通过枕动脉代偿供血而显影，右侧椎动脉V4段可见一梭形动脉瘤，最大直径为14.3 mm，远端1 mm处可见椎动脉分支—小脑后下动脉(PICA)发出，其以远的椎动脉未见显影(图1B，图1C)。手术操作包括：(1)球囊闭塞试验：患者取仰卧位，在局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，置入8F股动脉鞘，在泥鳅导丝的配合下同轴引入8F MPA指引导管(美国强生公司)，头端置于右侧颈总动脉近分叉处，沿8F指引导管引入5F Navien导管(115 cm，美国美敦力公司)，头端超选至右侧枕动脉上升段的末端，行DSA进一步明确动脉瘤的解剖结构。在10系ASAHI微导丝的配合下引入高顺应性球囊(HyperForm，3 mm×7 mm，美国美敦力公司),缓慢给予压力充盈，DSA提示右侧枕动脉的血流完全阻断，球囊以远的枕动脉及代偿的椎动脉、动脉瘤均未见显影(图1D)，持续闭塞35 min，观察患者无头晕、呼吸困难、肢体运动、感觉及言语障碍等脑缺血相关症状后，撤出球囊。(2)颅内动脉瘤的栓塞：患者予全身麻醉，在工作角度路图下，微导丝配合Headway Duo微导管(156 cm，美国Microvention公司)超选至迂曲的吻合支，头端置于右侧椎动脉V4段动脉瘤的近端(图1E)，撤出微导丝，引入首枚Axium弹簧圈(14 mm×30 cm，美国美敦力公司)，待填塞入动脉瘤瘤腔约1/2长度的弹簧圈时，因弹簧圈的推送困难，遂撤出更换为MicroPlex弹簧圈(8 mm×20 cm，美国Microvention公司)，同样在填塞约弹簧圈的1/2长度时无法继续推送，多次尝试失败后，缓慢回撤推送杆使弹簧圈末端自动解脱。然后继续将弹簧圈推送杆进一步向前推送时，发现弹簧圈的中间部分解旋。(3)弹簧圈解旋的处理：①首先尝试缓慢回撤微导管，发现部分填塞的弹簧圈自动脉瘤瘤腔退出，然后采用14系微导丝经微导管内向前推送弹簧圈末端，同样推送困难，效果不佳。②在微导丝的配合下，沿5F Navien导管引入SV球囊(3 mm×15 mm，美国波士顿科学公司)至中间导管的头端(图1F)，缓慢充盈球囊使其紧贴支撑导管的内壁。通过球囊-Headway Duo微导管-Navien支撑导管三者之间的相互作用力，缓慢回撤整个系统，通过DSA可观察到弹簧圈随上述系统向近端移动(图1G)。完全撤出中间导管、微导管，可见弹簧圈尾端滞留于右侧颈总动脉内。③沿8F指引导管引入直径为10 mm的鹅颈抓捕器(美国美敦力公司)，头端至目标位置后，打开抓捕器，旋转并套取解旋的弹簧圈，将8F指引导管前推，收紧抓捕器，抓取成功后，将弹簧圈完全撤出(图1H，图1I)。④在微导丝的配合下引入另一根Headway Duo微导管，再次通过迂曲的吻合支，头端置于右侧椎动脉V4段的动脉瘤瘤腔内，引入Axium弹簧圈(9 mm×30 cm，美国美敦力公司)，填塞部分后依然推送困难，遂缓慢继续填塞，然后引入规格为8 mm×30 cm的Axium弹簧圈，填塞过程中微导管头端明显后退，填塞接近尾端时发现弹簧圈自动解脱(第1枚弹簧圈主要分布于动脉瘤瘤腔，第2枚弹簧圈闭塞椎动脉V4段的近端)。行DSA可见载瘤血管的近端及动脉瘤完全不显影(图1J)，对侧颈外动脉造影可见枕动脉-椎动脉代偿的PICA显影，术后患者无明显不适，5 d后出院。术后8个月复查DSA显示，动脉瘤和右侧椎动脉均未显影，可见对侧枕动脉通过吻合支代偿椎动脉(图1K，图1L)。

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图1

存在严重迂曲路径的椎动脉颅内段动脉瘤患者的影像学资料　A.入院前行头颅MRI检查可见右侧延髓旁类圆形流空影（箭头所示）；B.入院后行头颅数字减影血管造影（DSA），显示左侧颈内动脉通过后交通动脉代偿至基底动脉中上段（箭头所示）；C.超选枕动脉，DSA显示枕动脉的水平支和椎动脉肌支相互吻合（长箭头所示），代偿至右侧椎动脉V3段，V4段可见一形态不规则的宽颈动脉瘤（短箭头所示），远端1 mm处可见小脑后下动脉显影，其以远闭塞；D.行球囊闭塞试验，DSA显示闭塞段以远的血流完全阻断（箭头所示）；E.路图指引下，微导丝配合Headway Duo导管通过迂曲的吻合血管，头端至动脉瘤近端（箭头所示）；F.弹簧圈解旋后，沿Navien中间导管引入SV球囊至头端（箭头所示）；G.充盈球囊使其紧贴支撑导管内壁（长箭头所示）,通过球囊-微导管-支撑导管间的相互作用力,缓慢回撤整个系统，DSA可观察到弹簧圈随上述系统向近端移动(短箭头所示)；H.X线透视下引入直径为10 mm的鹅颈抓捕器抓取解旋的弹簧圈（箭头所示）；I.经抓捕器处理后，解旋的弹簧圈完全被拉出体外；J.继续完成动脉瘤的栓塞，载瘤动脉近端和动脉瘤未见显影（箭头所示）；K.8个月后复查DSA，动脉瘤以及经吻合支代偿的血管均未显影（箭头所示）；L.复查病变对侧造影，可见枕动脉通过吻合支代偿至左椎动脉V3段（长箭头所示），V4段可见小脑后下动脉发出（短箭头所示）

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图1

存在严重迂曲路径的椎动脉颅内段动脉瘤患者的影像学资料　A.入院前行头颅MRI检查可见右侧延髓旁类圆形流空影（箭头所示）；B.入院后行头颅数字减影血管造影（DSA），显示左侧颈内动脉通过后交通动脉代偿至基底动脉中上段（箭头所示）；C.超选枕动脉，DSA显示枕动脉的水平支和椎动脉肌支相互吻合（长箭头所示），代偿至右侧椎动脉V3段，V4段可见一形态不规则的宽颈动脉瘤（短箭头所示），远端1 mm处可见小脑后下动脉显影，其以远闭塞；D.行球囊闭塞试验，DSA显示闭塞段以远的血流完全阻断（箭头所示）；E.路图指引下，微导丝配合Headway Duo导管通过迂曲的吻合血管，头端至动脉瘤近端（箭头所示）；F.弹簧圈解旋后，沿Navien中间导管引入SV球囊至头端（箭头所示）；G.充盈球囊使其紧贴支撑导管内壁（长箭头所示）,通过球囊-微导管-支撑导管间的相互作用力,缓慢回撤整个系统，DSA可观察到弹簧圈随上述系统向近端移动(短箭头所示)；H.X线透视下引入直径为10 mm的鹅颈抓捕器抓取解旋的弹簧圈（箭头所示）；I.经抓捕器处理后，解旋的弹簧圈完全被拉出体外；J.继续完成动脉瘤的栓塞，载瘤动脉近端和动脉瘤未见显影（箭头所示）；K.8个月后复查DSA，动脉瘤以及经吻合支代偿的血管均未显影（箭头所示）；L.复查病变对侧造影，可见枕动脉通过吻合支代偿至左椎动脉V3段（长箭头所示），V4段可见小脑后下动脉发出（短箭头所示）

正常情况下，枕动脉与椎动脉的血管内压力差异很小，侧支循环极少开放，但当其血流动力学的平衡因椎动脉闭塞而明显失衡时，则会出现吻合支的开放^[2]。同时，笔者推测，本研究中，颅内动脉瘤的形成可能与上述血流动力学的变化相关。目前，关于颅内未破裂动脉瘤是否应手术干预已达成一定的共识^[3]，结合动脉瘤的部位(后循环)、形态(不规则)、大小(直径>5 mm)等因素，本例患者的手术指征明确。手术方式上，由于椎动脉V4段动脉瘤的解剖位置较深，毗邻延髓和重要的后组脑神经，开颅手术难度大、风险高，因此血管内治疗一般作为该部位动脉瘤的首选治疗方式^[4]。血管内治疗的策略包括：载瘤动脉闭塞、单纯弹簧圈囊内填塞、单支架或多支架辅助弹簧圈填塞、应用密网支架血流导向装置^[4]。由于本组患者的双侧椎动脉自起始段闭塞，经迂曲的吻合支代偿至椎动脉V3段，管径相对粗大的支架导管和支架难以推送并到达动脉瘤，且动脉瘤远端1 mm处的血管闭塞，无锚定点。对于这种特殊病变，本组使用了较同类微导管的头端质地更软、跟踪性能更佳的Headway Duo微导管进行超选。根据笔者的临床经验，在栓塞材料上，由于液体胶栓塞存在近端反流和末梢闭塞的危险，故而使用弹簧圈比液态栓塞剂可能更为安全、可控。同时，针对本例患者的动脉瘤具有明显宽颈、梭形的特点，本组采用了动脉瘤瘤腔和载瘤血管闭塞的方案。

弹簧圈的解旋通常发生在调整或撤回放置不理想的弹簧圈时，弹簧圈与动脉瘤内已填充的弹簧圈或支架发生缠绕牵拉，导致弹簧圈内部的抗解旋丝断裂，进而引起弹簧圈被拉长，向近端或远端移位^[5]。目前，针对介入材料断裂(导管、冠状动脉支架、弹簧圈等)异位栓塞的处理尚无统一的标准。外科切开取出的方法创伤较大，且可能会破坏既有的吻合支代偿。常用的血管内处理方法包括：(1)使用特殊形状的导丝、导管缠绕(如猪尾状结构)。(2)采用腔内抓捕器套取。(3)采用活检钳抓捕等。但对于管径狭窄且迂曲的颅内血管中弹簧圈的解旋逃逸，由于上述抓捕系统粗大，存在到位困难、打开困难、容易损伤血管壁等问题^[6]。此外，Amuluru等^[7]报道，在球囊辅助栓塞颈内动脉动脉瘤的过程中，弹簧圈逃逸至同侧的大脑中动脉M3段，使用取栓支架Solitaire FR成功抓取。He等^[8]报道使用自制的简易微型抓捕系统(头端由环形的14系微导丝、17系微导管、4-0缝线组成)套取由颈内动脉眼动脉段逃逸至大脑中动脉的弹簧圈。但由于本组患者特殊的血管条件，即路径严重迂曲，上述两种方法均不适用。因此，本组尝试使用球囊挤压微导管，通过支撑导管、球囊夹取微导管和弹簧圈向近端移动，待解旋的弹簧圈回撤至粗大的颈总动脉时，使用鹅颈抓捕器进行套取，顺利完成手术。

在颅内动脉瘤的栓塞中，为预防上述并发症的发生，笔者认为应注意以下问题：(1)血管路径迂曲是血管内治疗操作过程中不可忽视的问题，术前需全面评估血管条件，选择合适的手术入路及器械。(2)栓塞过程中，应尽量避免弹簧圈的反复调整或过度推拉。(3)不同品牌弹簧圈的性能有一定差异，如弹簧圈的软硬度、抗解旋能力、推送情况等，应针对不同病变选择合适的弹簧圈。

综上，颅内动脉瘤的血管内栓塞中，弹簧圈发生解旋的情况少见，一旦出现则处理棘手，联合使用球囊和鹅颈抓捕器抓取可能为处理弹簧圈解旋的有效措施。