胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM)起源于神经胶质细胞，属于世界卫生组织(WHO) Ⅳ级的高级别胶质瘤，是成人最常见的恶性原发性中枢神经系统肿瘤^[1]，具有高度侵袭性、极易复发且预后差^[2]。GBM好发于额叶、颞叶及大脑深部脑白质，但是发生在脑室内和小脑较为罕见^[3]。丽水市中心医院神经外科2020年2月收治1例左侧小脑半球不典型GBM患者，在全身麻醉下行"左侧小脑半球肿瘤切除术+颅骨成形术"，术后生存状态良好。现报道如下。

患者　男，60岁，因"头晕伴行走不稳10 d"入院，无头痛、视物旋转、意识障碍、恶心呕吐、四肢抽搐、发热等不适，体格检查和实验室检查均未见明显异常。头颅CT增强扫描显示左侧小脑半球存在占位性病变，大小为3.5 cm×2.8 cm(图1A)；头颅MRI也显示左侧小脑半球存在占位性病变，在T1加权成像(T1WI)上呈等低信号(图1B)，T2加权成像(T2WI)上呈等稍高信号，周围可见片状水肿高信号影(图1C)，增强扫描显示病变明显渐进性强化，边缘可见增粗的血管影，小脑蚓部及第四脑室略受压(图1D，E)。术前诊断为后颅窝占位，脑膜瘤可能大。手术操作：取正中长约8 cm直切口，切开枕颈部肌肉，显露枕下颅骨。钻2个骨孔，用铣刀铣开颅骨，骨窗大小约为5 cm×4 cm。悬吊硬脑膜止血，涂骨腊止血。硬脑膜张力稍高。在显微镜下操作，切开硬脑膜，即见淡黄色肿瘤，分块切除。术中可见肿瘤质软、边界不清且血供丰富。术中切除的部分肿瘤组织标本行快速冰冻病理学检查，结果显示肿瘤细胞呈多形性，易见核分裂，还可见坏死组织，考虑为脑胶质瘤。因此，术中扩大切除范围，切除肿瘤周围边缘的正常小脑组织。最后采用人工硬脑膜修补缺损的硬膜，骨瓣回纳，颅骨锁钉固定，皮瓣下放置3 mm引流管。术后3 d，患者意识清楚，精神状态好，对答正确，定向力正常，双侧瞳孔等大、等圆，直径为2.5 mm，对光反应灵敏，偶有头晕，但无其他明显的不适症状；Karnofsky功能状态评分(Karnofsky performance scale，KPS)为80分。术后行病理学检查，HE染色可见肿瘤细胞排列密集，多形性，异型明显，核分裂易见，并可见病理性核分裂象，内皮细胞增生，可见较多不成熟的血管增生，另可见坏死组织；免疫组织化学染色结果显示，胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、S-100、波形蛋白(Vimentin)、CD34均呈阳性表达，p53呈少数阳性表达，而AE1/3、上皮细胞抗原(epithelial membrane antigen，EMA)均呈阴性表达；Ki-67增殖指数为40%；分子病理学检查结果显示，突变型异柠檬酸脱氢酶1(isocitrate dehydro-genase 1，IDH1)表达阴性，O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶(O⁶-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT)启动子甲基化，且1p/19q未缺失；最后诊断为胶质母细胞瘤，为WHO Ⅳ级(图1F~I)。术后患者辅以放疗，同步应用替莫唑胺(75 mg/m²)进行化疗。术后1年复查头颅MRI，显示术区存在局限性积液，但未见强化征象(图1J~L)。

点击查看大图

图1

患者的影像学及病理学资料　A~E.术前行头颅CT和MRI检查，CT增强扫描可见左侧小脑半球存在明显强化的占位性病变，边缘可见增粗的血管影（A），在T1加权成像（T1WI）病变呈低信号影（B），在T2加权成像（T2WI）上呈等稍高信号，且周围可见片状高信号水肿影（C），增强轴位MRI显示病灶不均匀强化，且边缘可见明显增粗的血管影（D），增强冠状位可见病灶明显强化（E）；F,G.术后HE染色可见,肿瘤细胞排列密集，呈多形性，且异型明显，核分裂易见，并可见病理性核分裂象（F），内皮细胞增生，见较多不成熟血管增生（G）（×100）；H,I.术后免疫组织化学染色结果显示，S-100（H）和胶质纤维酸性蛋白（GFAP，I）均呈阳性表达（×100）；J~L.术后1年随访，复查头颅MRI显示肿瘤完全切除，T1WI显示术区存在局限性积液，且呈低信号影（J），T2WI显示术区存在局限性积液，呈高信号影（K），增强扫描显示术区积液未见明显强化，枕骨呈术后改变（L）

点击查看大图

图1

患者的影像学及病理学资料　A~E.术前行头颅CT和MRI检查，CT增强扫描可见左侧小脑半球存在明显强化的占位性病变，边缘可见增粗的血管影（A），在T1加权成像（T1WI）病变呈低信号影（B），在T2加权成像（T2WI）上呈等稍高信号，且周围可见片状高信号水肿影（C），增强轴位MRI显示病灶不均匀强化，且边缘可见明显增粗的血管影（D），增强冠状位可见病灶明显强化（E）；F,G.术后HE染色可见,肿瘤细胞排列密集，呈多形性，且异型明显，核分裂易见，并可见病理性核分裂象（F），内皮细胞增生，见较多不成熟血管增生（G）（×100）；H,I.术后免疫组织化学染色结果显示，S-100（H）和胶质纤维酸性蛋白（GFAP，I）均呈阳性表达（×100）；J~L.术后1年随访，复查头颅MRI显示肿瘤完全切除，T1WI显示术区存在局限性积液，且呈低信号影（J），T2WI显示术区存在局限性积液，呈高信号影（K），增强扫描显示术区积液未见明显强化，枕骨呈术后改变（L）

2021年，第5版《WHO中枢神经系统肿瘤新版分类》中将弥漫性胶质瘤分为成人型和儿童型。其中成人型弥漫性星形胶质细胞瘤具有微血管增生、坏死和(或)特定的分子病理学特征，如端粒酶反转录酶(telomerase reverse transcriptase，TERT)启动子突变、表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor，EGFR)基因扩增和(或)7号染色体扩增或10号染色体缺失等。IDH1突变的GBM也被称为IDH1突变型星形细胞瘤，属于WHO Ⅳ级^[1]。GBM可发生于任何年龄段，但常见于成人，发病高峰年龄段为45~75岁，男性较女性多发。发生于小脑半球的GBM少见，占颅内GBM的0.3%~1.2%^[4]，发生年龄与小脑幕上GBM相似，目前国内仅有个案报道。

GBM在影像学上呈膨胀性、浸润性生长，常累及多个脑叶，并侵犯大脑深部结构；当发生于小脑幕上时，可跨越胼胝体并侵袭大脑对侧。GBM的侵袭性较强，常伴有坏死、出血，增强扫描时常呈蜂房样或花环样强化，部分可见壁结节，水肿和占位效应较显著^[5]。文献报道，发生在小脑半球的GBM可表现为：(1)不规则的环状强化，与小脑幕上GBM相似；(2)均匀的片状或结节状强化，无坏死，类似恶性淋巴瘤和转移癌；(3)在T2WI上呈平行线性条纹的高信号影(即"虎纹"外观)^[6]。本例患者发生在左侧小脑半球，增强扫描呈明显的渐进性强化，局部存在少许囊性坏死，边缘可见增粗的血管影，与小脑幕上GBM明显不同，属于部位罕见且影像学上不典型的GBM，易被误诊为脑膜瘤。脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒细胞，发生于硬脑膜的内表面，多数肿瘤的宽基底部位与硬脑膜相连，增强扫描呈现显著强化，周围可见"脑膜尾征"。

GBM无论发生在小脑幕上还是小脑，首选治疗方法均为手术切除，手术原则为尽可能完全切除肿瘤。但由于GBM呈浸润性生长，常与正常脑组织无明显边界，单纯手术治疗后易复发。文献报道，对于年龄≥65岁、术后KPS评分>60分及MGMT启动子甲基化的GBM患者，常规放疗联合替莫唑胺同步及序贯化疗可明显改善其生存预后^[7]。因此，GBM患者术前机体功能状态良好，手术后联合放疗和以替莫唑胺为主的化疗能够获得较好的生存预后^[8,9,10]。根据文献报道，小脑GBM患者的总体生存率与小脑幕上GBM的老年患者相似；但接受最大程度切除并辅以放、化疗的小脑GBM患者，其生存率有所提高^[11]。因此，应鼓励小脑GBM患者积极配合治疗，以获得更长的生存时间。本例左侧小脑半球GBM患者行肿瘤切除术后，KPS评分为80分，分子病理结果显示MGMT启动子甲基化，术后辅以放疗，同步化疗；术后1年随访时，患者状态良好，且未见肿瘤复发。

综上所述，发生在小脑半球的GBM较为少见，影像学表现不典型，增强扫描时病变呈明显渐进性强化，边缘可见明显增粗血管影，与小脑幕上GBM的花环样强化表现完全不同，在临床上易被误诊为脑膜瘤；治疗原则以尽可能完全切除肿瘤为主，术后辅以放、化疗，可取得较好的生存获益。