对比剂脑病(CIE)是因对比剂引起的神经系统并发症，相对少见。2017年1月至2021年7月郑州大学第一附属医院神经介入科采用血管内治疗3 601例颅内动脉瘤患者，术后共2例(0.6‰)患者发生CIE。弥散加权成像(DWI)均显示皮质"花边征"的特点；经抗炎、补液、抗癫痫等对症治疗后，患者预后均良好。
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血管内治疗颅内动脉瘤已成为安全、有效的主流治疗手段之一[1]。目前，常见的术后并发症包括脑出血、脑栓塞、脑血管痉挛等[2]。随着血管内治疗的普及，对比剂引起的神经系统并发症，即对比剂脑病(contrast-induced encephalopathy，CIE)等一些相对罕见的并发症逐渐得到重视[3]。但目前，有关CIE尚缺乏大数据的流行病学调查。2017年1月至2021年7月郑州大学第一附属医院神经介入科采用血管内治疗3 601例颅内动脉瘤患者，术后共2例患者发生CIE，发生率为0.6‰，低于既往报道的0.3%~1.0%[4]。本文对2例患者的临床表现、影像学特征及预后情况回顾性报道如下。
例1 女，59岁。因"发现颅内动脉瘤3个月"入院。患者3个月前无明显诱因突然出现头晕、视物旋转，当地医院头颅MR血管成像(MRA)检查提示左侧颈内动脉动脉瘤，经对症治疗2周症状完全缓解。为进一步治疗动脉瘤入院。既往无原发性高血压、心脏病、糖尿病病史。入院体检：血压133/86 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，神经系统查体未见明显异常。为明确诊断并制定进一步治疗方案，在无明显禁忌证的情况下，于入院后第3天行全脑数字减影血管造影(DSA)，发现双侧眼动脉段动脉瘤，共使用碘克沙醇100 ml(含碘量为320 mg/ml)。手术过程顺利，术后患者未诉明显不适。于入院后第7天行双侧眼动脉段动脉瘤栓塞术，共使用320 mg/ml的碘克沙醇200 ml。患者术中生命体征平稳，苏醒后未诉不适。术后5 h，患者出现言语不利。体检：意识清醒，混合性失语，余神经系统检查未见明显异常；头颅MRI未见明显异常。给予维持血压、改善循环及营养神经等治疗。术后20 h，患者病情进展，出现意识模糊，双眼向左侧凝视，头颅CT未见明显出血(图1A)；DSA检查未见脑血管闭塞(图1B)。术后32 h，患者突发四肢抽搐，给予镇静、抗癫痫、补液等治疗；头颅MRI T2加权成像可见左侧额、顶叶脑沟较对侧变浅，T2-液体衰减反转恢复序列(FLAIR)及弥散加权成像(DWI)序列可见双侧皮质信号不均匀增高，以左侧额、顶及颞叶为著，呈"花边征"表现；表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)呈等信号(图1C~F)。常规实验室检查未见明显异常，脑脊液压力正常、细胞学检查正常、蛋白含量稍增高。结合患者临床表现及影像学特征，考虑为CIE。给予甲强龙、丙戊酸钠、充分补液、稳定血压等治疗。术后4 d，患者意识恢复，肢体抽搐未再发。体检：意识清楚，言语欠流利，四肢肌力Ⅳ级，双侧巴彬斯基征(－)。术后8 d，患者的言语不利明显好转，头颅MRI显示左侧半球皮质异常信号消失(图1G~J)。术后30 d患者出院。术后6个月随访，症状完全恢复，头颅MRI未见明显异常。
例2 男，52岁。因"发现颅内动脉瘤1年余，头痛8 d"入院。1年前体检时发现前交通动脉动脉瘤，无肢体活动障碍。8 d前出现头痛，于我院行DSA检查，提示前交通动脉动脉瘤，建议行血管内治疗，患者拒绝，自动出院。1 d前再发头痛，伴恶心，无视力模糊、肢体活动障碍等。入院体检未见明显异常。既往原发性高血压病史1年余，最高血压为180/110 mm Hg，口服厄贝沙坦片(每次150 mg，1次/d)，血压控制可。糖尿病病史近1年，服用二甲双胍片(每次0.5 g，2次/d)，血糖控制可。入院后给予双联抗血小板药物、控制血糖和血压等药物治疗。入院后第3天，行支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤术(图2A，B)。术后2 h，患者出现言语不利，右侧肢体无力。体检：意识清楚，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级。头颅CT未见明显出血(图2C，D)，MRI未见明显异常。再次DSA检查未见脑动脉闭塞，与术后即刻比较，可见明显末梢血管痉挛。血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、C反应蛋白、血糖等实验室检查均未见明显异常。给予补液、控制血压、脱水药物及糖皮质激素等治疗。术后1 d，患者出现嗜睡，DWI序列显示左侧额、顶、颞、枕叶皮质高信号，呈"花边征"特点(图2 E~H)。考虑CIE可能性大，给予糖皮质激素1 000 mg冲击，同时补液、控制血压及应用白蛋白等治疗。术后2 d，患者出现四肢抽搐、口唇紫绀，症状持续约1 min；双侧瞳孔直径为4 mm，对光反射消失。给予地西泮、丙戊酸及甘露醇等治疗。症状缓解后患者自行睁眼，查体不配合，瞳孔反射正常，右下肢巴彬斯基征(+)。后患者多次癫痫发作，给予抗癫痫药物对症治疗。常规血液检查及丙戊酸药物浓度等均未见明显异常。术后4 d，患者出现精神亢奋、谵语，言语不利及右侧肢体无力症状好转；右侧肢体肌力Ⅳ级；头颅MRI与前相比，额、顶、颞、枕叶皮质未见异常信号(图2I~L)，头颅CT未见明显异常；给予激素减量。术后5 d，患者言语不利、右侧肢体无力明显好转，抽搐未再发；右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅳ级。术后9 d症状完全缓解，查体未见明显异常。术后1个月随访患者未诉不适。
既往文献报道，暂时性皮质盲是CIE最常见的临床表现，其次为癫痫发作、偏瘫、失语等局灶性神经功能障碍[5]。但本文报道的2例患者均未出现皮质盲，可能与其均为颈内动脉系统血管内操作以前循环受累为主有关；且该2例患者症状完全恢复的时间均较长(分别为>30 d和9 d)，明显超过既往认为的48~72 h[4] ，提示CIE存在较大的异质性。
此外，该2例患者DWI均显示"花边征"的特点，而既往文献报道中少见；与其他文献报道一致的是，影像学表现为以T2WI、T2-FLAIR、DWI为主的高信号，ADC无明显异常信号，且完全可逆[6]。受累区域与血管内操作的血管分布区一致，提示CIE与血管内操作及对比剂直接相关。考虑到患者行颅内动脉瘤栓塞术前DSA检查均未出现过敏反应及其他不适，进一步提示局部对比剂浓度可能与CIE的关系更为密切，与既往认为的高渗对比剂更易诱发CIE的结论一致[7]。
有关CIE的确切机制尚不明确。动物实验已证明，碘克沙醇可直接破坏血－脑屏障，也可以通过诱导内皮细胞形态及功能的改变(包括收缩和膨胀、免疫反应、氧化应激及炎性反应等)，间接使血－脑屏障受损[8,9] 。血－脑屏障受损使对比剂外渗直接损伤神经元。另外，碘对比剂可增加内皮细胞释放内皮素，减少一氧化氮的生成，导致血管收缩或痉挛，继而导致脑组织缺血、缺氧[10],这也可以解释DWI显示"花边征"的表现。脑血管痉挛导致对比剂滞留，循环代谢速度减慢，进一步抑制了局部对比剂浓度的下降，形成恶性循环。在此，笔者强调脑血管痉挛在CIE发生中的作用，因为例2患者发病后的DSA明确观察到了脑血管痉挛改变，这在既往的文献中极少报道。但例1患者未观察到类似改变，可能与例2患者合并有原发性高血压、糖尿病，导致血管调节功能下降有关[11,12] 。
CIE的治疗尚无统一标准，针对发病机制，合理补液、抗炎、抗血管痉挛等可能有利于患者症状的快速缓解，抗癫痫、降颅压、改善循环等个体化对症治疗亦非常重要[13]。本文报道的2例患者经激素、补液、抗癫痫及促进对比剂排出等治疗后临床症状均完全缓解，也印证了CIE预后一般较好的结论。
综上所述，CIE的发生率很低，临床及影像学表现异质性较大，需要临床医生加强认识。目前，其发生的危险因素及临床特征尚不完善、发病机制不明确，尚需多中心研究总结预测因素，并为减少其发生和探究更有针对性的治疗方案提供科学依据。
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