比较经下腹部皮下通路与下肢皮下通路两种不同途径腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术在外阴癌手术治疗中的可行性和安全性。
2011年3月至2013年8月对南方医科大学珠江医院妇产科7例外阴鳞癌患者，施行了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术(VEIL)。其中，一侧采用下腹部皮下通路(VEIL-H)术式，另一侧采用下肢皮下通路(VEIL-L)术式。清扫范围包括腹股沟浅深淋巴组织，手术同时行改良广泛外阴切除术。比较分析两种不同通路的手术技巧和近期手术效果。
对7例均同时成功施行了VEIL-H与VEIL-L的联合术式以及改良广泛外阴切除术。平均手术时间、平均出血量、淋巴结清扫数目方面的差异无统计学意义。术后引流管放置时间：VEIL-H侧(4.7±1.4) d、VEIL-L侧(2.7±0.9) d，差异有统计学意义(P<0.01)；术后引流量：VEIL-H侧(123±55) ml、VEIL-L侧(62±32) ml，差异有统计学意义(P<0.05)；术后平均住院时间为(8.6±2.2) d；两种术式伤口均为甲级愈合；术中术后均无严重并发症，VEIL-H侧术中损伤大隐静脉1例；VEIL-H侧术后腹股沟淋巴囊肿1例，经治疗后痊愈；VEIL-L侧淋巴渗漏1例，加压包扎后自然痊愈；随访(19±7)个月，未见肿瘤复发。
两种微创通路均可安全施行外阴癌腹股沟浅深淋巴结清扫。VEIL-L术式在清扫腹股沟深淋巴结时相对容易暴露，而VEIL-H在需要行盆腹腔手术时则更为方便和微创。
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外阴癌比较少见，占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%[1]，其传统的治疗方法是开放性腹股沟淋巴结清扫术＋广泛外阴切除术，并视肿瘤分期辅以放疗和(或)化疗综合治疗。开放性腹股沟淋巴结清扫术(OIL)无论采取何种切口均存在许多弊端。自2009年开始我们尝试将腹腔镜技术用于腹股沟淋巴清扫，以减少开放性腹股沟淋巴结清扫术的创伤[2,3]。2011年开始我们分别采用经下肢和经下腹部两种途径进行手术。现将两种术式的治疗效果进行比较分析，报道如下。
2011年3月至2013年8月，南方医科大学珠江医院妇产科对7例外阴浸润癌患者(参照2009FIGO分期标准：ⅠB期5例，Ⅱ期2例)施行了VEIL-H与VEIL-L的联合术式。7例患者年龄(59±9)43～68岁；体质量指数(BMI)(24.4±2.4)21.2～28.0 k/m2；7例术前均经外阴病灶病理学活组织确诊为外阴鳞癌；ⅠB期5例中4例的病灶为单侧型(距离中线<1 cm)、1例病灶累及阴蒂；Ⅱ期2例中1例病灶位于会阴后联合处、1例为单侧型病灶累及尿道外口；病理高分化5例、中低分化各1例；病例1术前合并3级高血压(极高危组)及甲状腺功能减退症；病例4术前合并有3级高血压病。病例4为外阴鳞癌行局部外阴切除术后2年(未行腹股沟淋巴结清扫术)，外阴局部复发。患者术前均行盆腔MRI检查，排查可疑增大的淋巴结。
术前准备：(1)术前多学科会诊控制基础疾病，术前阴道冲洗和肠道准备3 d，清洁脐部，术前8 h禁食禁饮并灌肠，外阴部备皮。(2)麻醉及手术体位：7例患者经气管插管静脉复合全麻后，先摆仰卧分腿位(约30°)，待完成VEIL-H和VEIL-L后再摆膀胱截石位进行广泛外阴切除术。
(1)下肢3个穿刺套管(trocar)的布局：①手术开始前标记下肢3个trocar布局和股三角解剖标志(腹股沟韧带、缝匠肌、长收肌、股三角顶点及卵圆窝)，见图1；②于股三角顶点下方约5～6 cm处行一10 mm的皮肤切口，将10 mm的trocar朝腹股沟韧带方向置入皮下间隙；③导入30°腹腔镜后，维持12～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的CO2灌注压，利用腹腔镜向头侧钝性扩大皮下间隙，上达腹股沟韧带下缘、外至缝匠肌内缘体表投影处，内到长收肌外缘体表投影处；④在腹腔镜的监视下，于股三角顶点水平向两侧旁开约5 cm处，置入两个5 mm trocar于皮下间隙，导入超声刀和抓钳等器械，图2。下调CO2灌注压力在8～10 mmHg。(2)腹股沟浅淋巴结清扫术(SIL)：①在阔筋膜前方，利用超声刀沿术前体表标记的缝匠肌内缘及长收肌外缘的投影线，向头侧分离腹股沟皮下淋巴脂肪组织，创造皮下工作间隙；由于该间隙位于阔筋膜前方，我们称之为前工作间隙(AWS)，图3；②获得良好的AWS后，超声刀自股三角顶点起分离淋巴组织，由股三角周边向卵圆窝中央"聚拢式"分离淋巴脂肪组织；③分离腹股沟浅淋巴过程中，先于股三角外围闭合切断阴部外动静脉、旋髂浅动静脉和腹壁浅动静脉的外周部，再于隐静脉裂孔处(大隐静脉根部)切断上述血管的根部；④同步逆行分离大隐静脉周围的淋巴脂肪组织至隐静脉裂孔处；⑤最后，于卵圆窝和大隐静脉根部处整块切断腹股沟浅淋巴组织；⑥至此，腹股沟浅淋巴组织清扫完毕，保留大隐静脉，切除的腹股沟浅淋巴组织经10 mmtrocar取出送快速病理检查。(3)腹股沟深淋巴结清扫术(DIL)：①超声刀于股三角顶端开始沿股动静脉长轴向头侧切开阔筋膜，直达卵圆窝上方；提起阔筋膜两侧切缘，分离其后方组织间隙，清扫位于股静脉内侧、长收肌外缘、腹股沟韧带下方和股动静脉前方180°平面的腹股沟深淋巴组织，图4；②将清扫腹股沟深淋巴组织经10 mm的trocar取出送快速冰冻病理检；③于大腿内侧5 mm操作孔处置入真空引流管(图5)，缝合手术切口，弹力绷带加压包扎术野消除皮下死腔。
(1)下腹部3个trocar的布局：①于脐轮下缘行一10 mm横切口后，将10 mm trocar朝腹股沟韧带方向置入皮下间隙；②导入腹腔镜后钝性扩大分离皮下间隙，使之外至髂前上棘内缘、内达脐耻连线中点及下到腹股沟韧带上方；③腹腔镜监视下，于髂前上棘内侧和脐耻连线中点处各置入一5 mm trocar，以导入超声刀或其他手术器械，见图6；(2)SIL：①使用超声刀自腹外斜肌腱膜表面起，沿长收肌和缝匠肌体表投影线，由上往下、整体推进式地分离腹股沟浅淋巴组织；②由外周向卵圆窝聚拢式地分离浅淋巴组织，闭合并切断阴部外动静脉、旋髂浅动静脉和腹壁浅动静脉及淋巴管，保留大隐静脉；③于股三角顶点处整块切断浅淋巴组织，经10 mmtrocar取出送快速病理检查，至此SIL清扫完毕。(3)DIL：①于隐静脉裂孔下方沿股血管长轴切开阔筋膜后，切除位于阔筋膜后方、腹股沟韧带下方、股静脉内侧和长收肌外缘的腹股沟深淋巴结组织，术中注意保留股深静脉及股动脉的深部分支血管，并仔细电凝止血；②将腹股沟深淋巴组织取出送快速病理检查，于髂前上棘内侧5 mm的穿刺点置入负压空引流管。③缝合皮肤切口后，绷带加压包扎两侧大腿股三角区域以消除皮下死腔。
(1)术后下肢制动24 h，予以抗感染等对症治疗；(2)准确记录两侧腹股沟的引流液量，观察并记录术后的并发症。
采用SPSS 16软件，数据比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
7例患者均成功地进行VEIL-H和VEIL-L的联合术式以及广泛外阴切除术。手术情况见表1。术中术后均无严重并发症，术中VEIL-H侧误伤大隐静脉1例；术后VEIL-H侧腹股沟淋巴囊肿1例，大小4 cm×4 cm×3 cm，经B超引导下穿刺抽吸等处理后痊愈；VEIL-L侧拔除引流管后出现淋巴渗漏1例，加压包扎后自然痊愈；术中冰冻及术后石蜡切片均未发现淋巴结转移，未见外阴切缘受累。所有病例腹股沟淋巴清扫伤口均Ⅰ期甲级愈合。7例术后分别随访8～29个月，无一例出现肿瘤复发及转移。
7例患者联合术式的术中及术后情况
7例患者联合术式的术中及术后情况
| 组别 | 手术时间(min， ±s) | 出血量(ml， ±s) | 淋巴数(个， ±s) | 引流时间a(d， ±s) | 引流量b(ml， ±s) | 术中并发症(例) | 术后并发症(例) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VEIL-H | 35±7 | 8±7 | 11.6±1.7 | 4.7±1.4 | 123±55 | 1c | 1d |
| VEIL-L | 33±10 | 7±4 | 11.0±1.8 | 2.7±0.9 | 62±32 | / | 1e |
注：两组比较aP<0.01，bP<0.05；c大隐静脉损伤，d淋巴囊肿，e淋巴渗漏
目前VEIL有两种术式，一是VEIL-L术式，另一是VEIL-H术式。1996年Dargent等[4,5]首次报道了VEIL-L术式用于外阴癌及阴道癌的。其后，泌尿外科学者报道了VEIL-L术式用于阴茎癌和睾丸癌的治疗[6,7,8,9,10]。VEIL-H术式则见于妇科外阴癌的治疗[2,3]。根据我们临床研究，两种术式在技术操作及治疗效果方面各有优势。VEIL-L术式采用下肢皮下通路，每侧采用3个操作孔的布局，手术入路短，皮下工作间隙相对较小，容易建立，创面较小，术后创面渗出引流少；腹股沟深淋巴容易暴露，清扫相对容易；但该术式trocar穿刺点较多，每侧至少3个；如股深淋巴结受累，需清扫盆腔淋巴或合并盆腔疾病需同时进行盆腹腔手术时，则需要于下腹部增加新的穿刺点，而且还要改变手术体位，不方便后续手术操作。
而VEIL-H通路则具有"一种通路解决两种甚至多种手术"的优势，既可以利用该通路清扫腹股沟浅深淋巴结，又可以利用该通路进行盆腔手术操作；但该通路也有不足之处：手术入路较长，经脐轮切缘或者"李黄点"导入腹腔镜后皮下潜行至腹股沟韧带上方区域所形成皮下隧道过长，技术难度大，初学者容易误伤腹直肌甚至误入盆腹腔内；手术创面偏大，术后引流液略多；清扫股深淋巴时，暴露相对困难，尤其是切除克氏淋巴较VEIL-L术式困难些。因此，两种术式在外阴癌的治疗上各有利弊，临床应用时可根据患者具体情况做不同的术式选择。对于下腹部近腹股沟区域有外伤瘢痕形成或陈旧性手术瘢痕以及肥胖者可采用VEIL-L通路，以避免VEIL-H术中的建立皮下隧道带来的困难，本组部分患者一侧腹股沟淋巴结清扫采用VEIL-L术式正基于此原因。
(1)VEIL-H术式建立AWS时避免误入腹直肌层、盆腔或穿透腹股沟皮瓣，注意保留至少1 cm的皮瓣厚度；VEIL-L建立AWS时会先遇到大隐静脉的远端部分，注意避免损伤；(2)建立AWS后，将CO2灌注压维持在8～10 mmHg，避免气体扩散形成躯干和颈项部的皮下气肿；(3)将其中1个5 mm的trocar接入吸引管，调节充气与吸气达到动态平衡，消除凝切组织产生的烟雾，维持良好的术野；(4)在VEILs的SIL步骤中，应逐步推进，仔细辨认和闭合淋巴管断端，对于粗大的淋巴管应该精细分离后闭合切断，预防淋巴渗漏导致的术后淋巴囊肿；(5)大隐静脉的属支可不予保留，不影响预后；(6)进行SIL时，需注意有无副大隐静脉的存在，有的话应予以保留；(7)进行DIL时，可在股静脉内前方沿股静脉长轴切开筛筋膜板及阔筋膜，预防股血管及股神经的损伤；(8)在VEIL-H的DIL步骤中，切除位于腹股沟韧带后下方与股动静脉根部之间的克氏淋巴结时，术者应注意预防旋髂血管和股血管的损伤及保持安全的操作距离，避免能量器械对股血管和股神经的损伤；(9)股深淋巴结位于股动静脉前180°平面的前方，因此行DIL时无需完全"骨骼化"股动静脉，以免损伤股血管的深部分支，影响髋部和大腿外侧的血供；(10)考虑VEIL术式可以更多的保留皮瓣区的血供，术后皮肤感染坏死率较低，因此DIL后不需常规截断缝匠肌近端并缝合于腹股沟韧带处以覆盖保护股动静脉及神经；(11)术毕，VEIL-H侧可于髂前上棘内侧的操作孔置入真空引流管，避免在股三角顶点新增切口；VEIL-L的引流管则可大腿内侧穿刺孔置入，图7；(12)术毕，绷带加压包扎腹股沟区域消除死腔时，注意包扎后绷带与皮肤之间能容纳两指，避免下肢血供回流障碍；(13)术后密切比较观察两侧足背动脉搏动情况及下肢皮温差异，必要时复查D-二聚体和下肢血管彩超，排除下肢深静脉栓塞；(14)下肢引流管连续两天的引流液<50 ml/d或更少时应予拔除；(15)术后14 d开展轻度的抬腿、下蹲和外展下肢的动作，进行肌群的功能锻炼。
