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患者男，35岁，因下腰痛13年，咳嗽、胸闷3个月余于2011年11月就诊于北京协和医院风湿免疫科。患者于1999年(13年前)开始出现下腰痛，伴左足跟部、髋部、臀区痛，有晨僵，服用中药治疗，疼痛时好时坏，间断发作，每年发作数10次并逐渐加重。2005年出现脊柱活动受限，人白细胞抗原(HLA)-B27阳性，血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)增高，骶髂关节正位相可见两侧骶髂关节破坏、融合，呈Ⅳ级改变，诊断：强直性脊柱炎(AS)，服用"消炎痛"疼痛可缓解。既往无结核接触史，个人史、婚育史、家族史均无特殊。2011年8月患者出现咳嗽，偶有咳痰，伴有低热、盗汗、胸闷，体温波动在37～38 ℃，体重无明显改变，查ESR最高为120 mm/1 h，超敏CRP最高为125 mg/L，3次痰涂片找抗酸杆菌、痰培养、γ干扰素释放试验、G试验均为阴性，胸部X线片提示肺结核，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、丙嗪酰胺联合正规抗结核治疗。2011年11月患者仍有咳嗽、盗汗、胸闷，伴憋气、双髋部疼痛，无咳痰、发热，体重无明显改变。复查ESR为80 mm/1 h，超敏CRP为90 mg/L，胸部高分辨率CT(HRCT)(图1)可见双肺尖斑片渗出致密影，左上肺空洞形成，左中肺斑片渗出影。继续四联抗结核治疗的同时，针对双髋部的外周关节受累予口服沙利度胺50 mg，2次/d、来氟米特10 mg, 1次/d治疗。2012年9月经上述治疗后，患者仍有咳嗽，伴胸闷、憋气加重，同时新出现张口、咀嚼时两侧颞颌关节疼痛，双髋部疼痛时有发作，无咳痰、发热、盗汗，精神、食欲差，体重无明显改变。复查ESR为94 mm/1 h、超敏CRP为108.9 mg/L，胸部HRCT(图2)示右上肺尖新发空洞形成，左上肺斑片渗出影、空洞较前增多，左中下肺新发渗出影伴左中肺新发空洞。持续四联抗结核治疗长达13个月后肺部病变无吸收且有进展，考虑抗结核治疗无效，停用抗结核药；联合沙利度胺、来氟米特治疗10个月后仍有新发的颞颌关节受累，考虑沙利度胺、来氟米特对外周关节炎的效果欠佳，予停用。长期正规抗结核治疗1年后患者肺部病变无好转，仍有新发的渗出和空洞，不排除AS并肺受累，予口服泼尼松30 mg，1次/d(每周减半片，至10 mg，1次/d维持)、雷公藤20 mg 3次/d治疗AS外周关节炎及肺纤维化。2013年1月经泼尼松、雷公藤治疗4个月后胸闷、憋气明显减轻，偶有咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，两侧颞颌关节疼痛消失，精神、食欲明显好转，体重有所增加。复查ESR为44 mm/1 h、超敏CRP 75.61 mg/L，胸部HRCT提示两肺空洞较前增大，空洞壁增厚，渗出影较前增多，左下肺新发空洞形成(图3)。再次完善痰检，直接痰涂片仍未找到抗酸杆菌，进一步行支气管镜检查，肺泡灌洗液涂片可找到抗酸杆菌，为利福平耐药结核菌。至此，已明确为耐药结核菌的感染，诊断肺结核明确，但是四联抗结核治疗1年肺部病变无好转，泼尼松、雷公藤治疗后临床症状明显好转，治疗有效，不完全支持肺结核，支持AS并肺纤维化的存在，故此患者的诊断应考虑为AS并肺纤维化合并肺结核、肺空洞。治疗上，予乙胺丁醇、丙嗪酰胺、异烟肼、阿米卡星抗耐药结核治疗，激素、雷公藤治疗肺纤维化，目前患者的症状进一步好转中，远期疗效仍在随访中。
患者有呼吸系统症状，结合胸部影像学特点，肺结核最为常见。但四联正规抗结核治疗13个月病变无吸收，仍在进展，治疗效果与诊断不匹配。
同一部位的肺纤维化病灶，最终找到了耐药性结核菌，但经小剂量泼尼松和雷公藤治疗症状好转，复查CT提示肺空洞增大，病灶加重，临床症状与影像学转归互相矛盾。
对于AS肺纤维化合并空洞还是肺结核合并肺空洞确实存在很大争议，但经呼吸科、传染科、风湿免疫科专家反复论证确定两者均参与其中，但缺乏确凿病理证据，这也是临床遇到类似患者诊断的难点。
如果对AS并发肺纤维化、空洞形成缺乏认识，则难以将AS患者出现双上肺纤维化，甚至空洞与AS肺受累联系起来，延误诊治或者误诊误治。
对于临床表现及影像学特点与肺结核类似的AS患者，单独抗结核治疗无效时，需进一步明确诊断，是否存在耐药结核，或者同时合并AS肺纤维化。
肺结核与AS肺纤维化难以鉴别，为明确诊断，应反复进行病原学筛查，必要时行支气管镜肺泡灌洗或者肺穿刺活组织检查，同时在随访过程中不断评估治疗效果，及时调整治疗方案。
AS是一种原因不明的、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病变主要累及骶髂关节，可致脊柱骨性强直，此外，还可并发肺上叶纤维化、肺大泡样变等关节外表现。其发病机制不明，有学者认为是与关节表现平行的炎症过程[1]，但Masi等[2]认为炎症不能完全解释其发病过程。AS并肺纤维化、纤维空洞形成极其少见，易误诊为肺结核，给治疗及预后评估带来了困难。国内曾有AS并发肺纤维化伴肺结核的个案报道[3]，但尚未有AS并肺尖纤维化伴肺空洞形成的报道。
据报道，在早期的AS患者，仍可发现50%～85%的异常肺部表现[4]，主要表现为肺上叶纤维化、间质性肺病、肺气肿、支气管扩张、胸膜肥厚，且其常见的相关异常可能与肺结核表现相仿，表现为肺上叶的纤维化和肺空洞，甚至自发性气胸，这些进展是比较缓慢的。AS肺上叶纤维化常在出现关节症状5年后发生[5]，可以表现为单侧或者双侧，亦可出现肺囊性变之后[6]。随着HRCT的应用，越来越多的AS肺纤维化被发现，但是AS肺纤维化的自然发展过程及其潜在的能够阻止肺纤维化进展的治疗尚未被发现。
AS最常见的上肺纤维化在肺结核患者影像学上亦不少见[7]，同时肺空洞、自发性气胸、胸膜肥厚亦可出现于肺结核患者中，因此，如何鉴别AS并发肺受累，还是肺结核，从影像学上很难分辨。AS肺表现与肺结核均为一个慢性发展的过程，肺结核可以呈现与AS肺表现相同的模式[8]，因而AS上肺纤维化在影像学上的分布和表现在过去很容易被误诊为肺结核。AS肺受累患者的痰菌涂片及培养均为阴性，肺穿刺病理学检查找不到抗酸杆菌，而肺结核患者痰菌涂片、培养及肺穿刺病理学检查可找到抗酸杆菌，这是AS与肺结核鉴别的关键。
本例自2011年开始有咳嗽、低热、盗汗的结核中毒症状，虽起初痰涂片及培养结果均为阴性，但结合患者双上肺可见斑片、索条影的影像学改变，符合肺结核的临床诊断标准[9]。经异烟肼、利福平、乙胺丁醇、丙嗪酰胺联合正规抗结核治疗13个月后，患者的炎症指标虽有所下降，但临床症状、影像学进一步加重，从治疗效果评估肺结核的诊断难以成立。根据13年AS病史，胸部HRCT主要表现为双上肺的纤维化伴渗出、空洞表现，复习国内外文献，AS肺表现亦可有类似表现[8]，此患者长期正规抗结核治疗无效，不能除外AS并肺纤维化、空洞形成，故加用激素、雷公藤治疗，但上述治疗肺纤维后，患者的临床症状及炎症指标虽有明显好转，但影像学仍在进展，影像学与临床症状的改善不平行。至此，本例患者无论抗结核或者按AS肺纤维化治疗后，效果均不理想，提示临床医生在诊治疾病过程中，对于治疗效果不佳者应重新全面审视患者的病情，继续积极寻找确切的诊断依据，调整治疗方案。该患者最后经支气管镜肺泡灌洗液痰涂片才找到利福平耐药结核菌，综合整个治疗过程，AS肺纤维化共同作用的因素仍不能排除，故确定最终方案为积极抗结核治疗的同时应用激素、雷公藤治疗。此例影像学上还有一个突出的特点是肺空洞表现，虽国外有AS肺空洞的报道[7,10]，但罕有多发空洞的出现，故首先考虑该例最常见的结核菌感染。肺结核的基本病理过程是渗出、增殖、坏死，病理上结核空洞壁具有干酪坏死、肉芽组织及纤维组织3层结构[11]。国内文献报道肺空洞可能与T细胞介导的变态反应有关，多开始于小叶中央，几个小空洞可融合成大空洞，且以厚壁空洞最多见，多常见于亚段支气管周围，与胸膜粘连的厚壁空洞治疗效果较差[12]。该患者肺内空洞壁较厚且与胸膜粘连，抗结核治疗效果欠佳，这是与文献报道相符的[12]。
目前国内外尚未有明确的治疗AS肺纤维化的方案，据此患者应用激素、雷公藤可以明显改善呼吸系统、关节症状，故AS伴有外周关节炎并肺纤维化的患者可能获益于激素、雷公藤的治疗。
此例诊治提示，AS肺受累除最常见的肺尖纤维化外，仍可合并结核菌感染并形成多发肺空洞。对于AS肺纤维化的患者需警惕结核的感染，诊疗中反复进行痰涂片、痰培养，甚至支气管镜肺泡灌洗、肺穿刺活组织病理学检查寻找病原菌，及时进行治疗并在随访过程中调整治疗方案、评估治疗效果是诊断及鉴别诊断的关键。
