探讨超声(US)、CT、MRI随访在肝硬化结节恶变筛查及诊断中的价值，旨在提高肝硬化背景下早期肝癌的诊断准确率。
回顾性分析浙江丽水市中心医院2010年1月—2013年5月96例经病理或临床治疗证实的肝硬化结节恶变患者的US、CT、MRI随访资料。
随访过程中，96例患者均行US、CT、MRI检查，共145个病灶，超声检出62个(42.6%)，仅能提示占位；CT增强扫描检出90个(62.1%)，典型结节恶变呈"快进快出"强化模式、假包膜、病灶进行性增大或短期数目增多；MRI及其随访过程中发现恶变结节138个(95.2%)，表现为T1WI信号降低、T2WI信号增高、T2WI出现"结节套结节"征象、DWI信号增高、脂肪变性、强化方式改变、假包膜、进行性增大或短期病灶数目增多。
MRI检出肝硬化结节恶变较超声、CT有明显优势。US检查为肝硬化患者常规随访手段，发现病灶患者应行增强CT和(或)MRI检查定性诊断，肝硬化结节未明确恶变者应MRI随访以期早期诊断。
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肝细胞肝癌(HCC)是肝脏最常见的原发性恶性肿瘤[1]，是世界第6位常见癌症，致死率居癌症第3位。慢性肝病患者每年3%～5%发展为HCC[2]。80%的HCC病例来自东亚、撒哈拉以南的非洲，而欧洲和北美发病率较低[3]。肝硬化患者，由于肝功能紊乱、肿瘤定位困难及肿瘤种植，不建议行穿刺活检[4]，仅超声(US)、CT、MRI等非侵入性检查作为肝硬化结节恶变的最佳随访、诊断手段。本研究就多种影像学检查随访在肝硬化结节恶变筛查、诊断中的价值进行比较研究。
收集浙江丽水市中心医院2010年1月—2013年5月间96例经病理或临床治疗后确诊肝硬化结节恶变患者影像学检查资料。男61例、女35例。年龄42～72岁，平均年龄51岁。96例患者均有不同程度肝硬化。70例肝区疼痛、食欲减退、乏力，10例持续性低热，19例患者无明显临床症状，随访过程中发现肝硬化结节恶变。肝功能异常60例，甲胎蛋白(AFP)均不同程度升高。
(1)超声检查：设备为美国Philips IU22 G4。嘱患者检查前禁食10～12 h，常规取仰卧位，进行肝脏常规检查。用二维超声常规显示肝脏的不同切面。(2)CT检查：美国Philips 64排螺旋CT，对比剂为碘佛醇(320 mgI/ml) 80 ml，注射流率为3.0 ml/s。延迟时间：动脉期25 s，门静脉期60 s，延迟期180～300 s。扫描范围：膈顶到肝脏下缘。层厚5 mm，层距5 mm，扫描条件为120 kV、280 mAs。(3)磁共振检查：德国西门子(Siemens) 1.5T磁共振成像系统进行扫描，采用体部表面相控阵线圈。所有患者均作常规轴位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制、冠状位T2WI和扩散加权成像(DWI)。定位参数均直接复制T2WI参数，保证图像的一致性。增强扫描采用GD－DTPA，增强扫描于肘前静脉高压注射对比剂钆喷酸葡胺(Gd－DTPA) 0.1 mmol/kg，常规动脉期、门静脉期、平衡期成像。
肝硬化结节分类沿用1995年国际肝病工作组分类：再生结节、低度不典型增生结节、高度不典型增生结节、不典型增生结节伴微灶性肝细胞癌、肝细胞癌或小肝癌(< 2 cm)。肝癌分类及诊断依据卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)。阳性标准：US、CT、MRI检查由两名副主任或主任医师阅片，在超声、增强CT及MRI T1WI、T2WI、DWI、动态增强图像上分别就病灶形态、大小、边界及强化模式等做出诊断，产生分歧时商议达成一致。
采用SPSS 17.0软件对资料进行统计分析。单因素方差分析＋LSD组间多重比较，P<0.05为差异有统计学意义。
96例患者，145个恶变肝硬化结节，病灶呈圆形、类圆形为主，长径0.5～2.8 cm，平均长径1.5 cm。其中单发病例71例，多发病例25例。(1)超声检查：超声检出62个(62/145)，阳性率42.8%。病灶内及周围树状广泛分布的血管彩色血流丰富，流速分布不均。52例出现门脉高压，门脉主干直径1.4～2.1 cm，脾静脉内径>0.8 cm。38例出现腹水。(2)CT检查：CT检出90个恶变结节，阳性率62.1%。增强扫描动脉期明显强化72个(4例出现结节中结节强化)，门脉期、延迟期强化减退；部分乏血供病灶无明显动脉期强化，门脉期强化16个，延迟期仍为高密度2个。(3)MRI检查：MRI典型表现为T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，增强扫描与周围肝实质强化方式相仿(图1)。阳性个数138个，阳性率95.2%。138个恶变结节中，5个直径<2 cm的病灶在T1WI和T2WI上为等信号，动脉期较均匀强化。T1WI呈高信号26个，等信号48个，低信号64个；T2WI病灶呈高信号为主，为101个，等信号24个，低信号13个；动态增强扫描呈典型"快进快出" 104个，"快进慢出" 23个。DWI高信号102例，T2WI、DWI同时呈高信号78例。MRI对肝硬化结节癌变内部成分的显示明显优于US、CT(图2)。3种监测方法方差分析F＝57.694，P＝0.000，组间存在显著性差异。MRI与CT、US比较差异有统计学意义(P＝0.00)。
美国肝病研究协会(AALSD)、欧洲肝病研究学会(EASL)、日本肝病协会皆推荐B超作为肝癌的筛查手段[5,6,7]，AALSD推荐每6个月行1次超声检查，发现<1 cm的病灶(包括癌前退变结节)应缩短随访周期为3个月。超声能检出肝内<1 cm占位性病变，但要对小肝癌作出定性诊断仍有困难[6]，在肝硬化背景下敏感性仅有35%[7]，本组研究阳性率42.6%。
本组病例CT平扫检出恶变结节仅71个，而CT增强检出90个，能提高检出率以及鉴别能力，因此，对疑有HCC的患者应行增强扫描，这与Cherblanc等[8]的研究结论一致。蒋奕等[9]研究认为，CT与MRI对肝炎肝硬化背景下SHCC的定性诊断价值相似，但对<2 cm的SHCC，MRI的鉴别能力优于CT。本组病例中，MRI在肝硬化背景下检出恶变结节145个中138个，准确率95.2%，较超声、CT有明显优势。根据AASLD指南新标准指出>1 cm的HCC只要增强CT或MRI呈典型"快进快出"即可确诊[6]，而2009年亚洲肿瘤学峰会达成共识，增强CT、MRI典型强化的任何大小结节，不需要穿刺都足以诊断HCC[10]。Lee等[11]认为动态增强CT及MRI成像有取代穿刺活检的潜力。
弥散加权成像能够应用于肾功能不全和肾源性系统纤维化患者[12]，Parikh等[13]研究53例患者211个肝脏局灶性病变(FLL)DWI及T2WI表现，认为DWI对FLLs的检出优于T2WI。Heo等[14]研究发现，肝癌的病理组织分化和ADC值负相关。Lee和Choi[15]认为，DWI与增强MRI联合能够明显提高肝硬化患者肝癌病灶的检出，常规MRI加做DWI恶性肿瘤发现率可提高40%[16]。本组病例，102个恶变结节DWI呈高信号，18个病灶显示不满意。
目前北美一些医学中心CT、MRI已经应用于肝癌高危患者随访，而不仅仅是超声阳性发现后对病灶进行定性诊断[17]，AASLD建议对肝硬化病人定期MRI复查[18]。本研究发现以下征象高度提示肝硬化结节癌变：(1)T1WI信号降低；(2)T2WI信号持续增高；(3)T2WI表现为"结节中结节"；(4)病灶出现脂肪变性；(5)动脉期病灶明显强化或病灶内结节状强化；(6)DWI呈高信号及DWI信号增高；(7)病灶出现延迟强化假包膜；(8)病灶短期随访进行性增大，尤其直径>3 cm，高度提示结节恶变；(9)病灶数进行性增加。此时，应缩短随访周期，磁共振3个月以内为宜，并及时行DSA检查或穿刺活检以期确诊。
总之，肝硬化结节复杂多变，典型的肝硬化结节癌变，US、CT及MRI常规技术联合DWI常可做出准确诊断，及时治疗。超声作为肝硬化结节恶变的常规筛查手段，每6个月1次，高度危险患者，每3个月1次。由于超声对病灶定性能力较差，对操作者依赖性大，发现病灶应行增强CT和(或)MRI检查，对病灶进行定性诊断。另外，本组研究中，部分患者3个月结节发生恶变，6或12个月时病变已错过最佳治疗时机，因此，建议结节性肝硬化患者每6个月行1次增强MRI联合DWI检查，若3个月随访1次，能够更早诊断、治疗，明显改善患者预后。
