了解最近5年临床送检标本血清肺炎衣原体抗体检测结果及其流行病学情况。
对北京协和医院2008年5月至2013年9月采用微量免疫荧光法检测的7 802份血清标本肺炎衣原体IgG和IgM抗体结果进行回顾性分析。根据IgG和IgM抗体以及滴度判断肺炎衣原体既往感染或近期感染。分析年龄、性别等临床因素与肺炎衣原体抗体滴度的关系。
(1)肺炎衣原体既往感染：IgG抗体滴度≥ 1∶16且<1∶512(阳性)率为87.5%(6 827/7 802)，其中2～4岁组阳性率最低[50.6%(78/154)]，70岁以上组阳性率最高[98.7%(1 277/1 294)]。肺炎衣原体IgG抗体阳性患者中，男性抗体滴度高于女性抗体滴度(几何均数：45.8比41.9)，差异有统计学意义(P＝0.000 1)。(2)肺炎衣原体近期感染：肺炎衣原体IgG抗体≥1∶512或IgM滴度≥1∶16或急性期和恢复期双份血清抗体阳转或滴度4倍及以上升高，总体近期感染率为3.6%(282/7 802)，其中<2岁组感染率最低[0.5%(2/417)]，10～14岁组感染率最高[6.7%(24/357)]。如果IgM作为唯一的近期感染标准可能有高达68.1%(192/282)漏检。仅自身免疫病患者和肺部感染或肺部阴影患者中肺炎衣原体近期感染率高于总体近期感染率[7.1%(24/336)和4.7%(69/1 467)比3.6%，P＝0.000 4、0.014 0]。
肺炎衣原体IgG抗体阳性率非常高，男性患者IgG抗体滴度明显高于女性；如果以IgM抗体作为肺炎衣原体近期感染率唯一判定标准可造成漏检。
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肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae)或肺炎嗜衣体(Chlamydophila pneumoniae)是1989年描述的衣原体新种，系革兰染色阴性，严格细胞内寄生的人类病原体。肺炎衣原体目前仅发现一个血清型，即TWAR。根据1999年新的分类，肺炎衣原体列为衣原体科嗜衣体属，即肺炎嗜衣体，目前新旧名称同时使用。肺炎衣原体感染临床表现为咽炎、鼻窦炎、支气管炎和肺炎等。10%的社区获得性肺炎(community–acquired pneumonia，CAP)是由于肺炎衣原体感染所致[1]。肺炎衣原体感染病原学诊断如细胞培养较为困难，血清学是实验室最常用的诊断方法，微量免疫荧光法是参考方法[2]。本研究回顾性分析近5年使用微量免疫荧光法检测的7 802份临床送检血清标本中肺炎衣原体抗体结果，并进行流行病学分析，现报道如下。
2008年5月至2013年9月北京协和医院门诊、住院以及外院送检血清标本至北京协和医院病毒室检测肺炎衣原体抗体的各种疾病患者，共7 802例，其中男4 026例，女3 776例。研究人群最小年龄为出生后2天，最大年龄105岁，平均年龄42.4岁(男43.1岁，女41.6岁)。
微量免疫荧光法检测肺炎衣原体特异性IgG和IgM抗体，参照既往报道[3]和Monno等[4]的方法学。简述如下：玻片抗原为甲醛固定的肺炎衣原体原体，即肺炎衣原体CWL–029株接种于绿猴肾单层细胞生长，经超声波破碎包涵体、阶层梯度离心纯化原体。结合物是兔抗人IgG和IgM荧光抗体(美国Sigma公司)。微量免疫荧光法检测时将稀释后(1∶16开始)的待检血清加入固定于玻片上的纯化肺炎衣原体抗原上，37 ℃温育30 min(IgM抗体检测温育90 min)后洗涤玻片，再加入荧光素标记的抗人免疫球蛋白IgG和IgM抗体，同样方法温育、洗涤后封片。日本Olympus BX51型荧光显微镜判断结果，荧光显微镜下见荧光染色的衣原体为抗体阳性。质控血清监控不同批次的肺炎衣原体抗原及微量免疫荧光法检测结果的一致性。
(1)肺炎衣原体近期感染标准[3,5,6]：①肺炎衣原体IgG抗体≥1∶512；或②IgM滴度≥1∶16；或③急性期和恢复期双份血清抗体阳转或滴度4倍及以上升高。(2)肺炎衣原体既往感染标准：肺炎衣原体IgG≥1∶16但 <1∶512。
采用PEMS 3.1统计软件进行统计学分析。抗体阳性率及感染率的组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。抗体滴度变量值呈倍数关系，以几何均数的形式表示，性别间比较采用校正t检验。样本率与总体率的比较采用U检验或校正U检验，P<0.05为差异有统计学意义。
在7 802份血清标本中，肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1∶16且 <1∶512(阳性)的血清标本共6 827份，阳性率为87.5%。IgG抗体阳性标本中，男性3 528份，阳性率为87.6%(3 528/4 026)；女性3 299份，阳性率为87.4%(3 299/3 776)，男女间肺炎衣原体IgG抗体阳性率差异无统计学意义(χ 2＝0.100 2，P＝0.751 6)。肺炎衣原体IgG抗体阳性率在2岁前为65%左右；2～4岁组IgG抗体阳性率最低，为50.6%(78/154)；2～9岁维持在50%左右；10岁以后随着年龄的增加，阳性率迅速上升，20～29岁达到82.5%，70岁以上组IgG抗体阳性率最高，为98.7%(1 277/1 294)，详见表1。
不同年龄组患者肺炎衣原体IgG抗体阳性率
不同年龄组患者肺炎衣原体IgG抗体阳性率
| 年龄(岁) | 总例数 | IgG抗体阳性例数(%) |
|---|---|---|
| 0～0.5 | 299 | 194(64.9) |
| 0.6～1 | 118 | 76(64.4) |
| 2～4 | 154 | 78(50.6) |
| 5～9 | 207 | 110(53.1) |
| 10～14 | 357 | 225(63.0) |
| 15～19 | 511 | 392(76.7) |
| 20～29 | 1 021 | 842(82.5) |
| 30～39 | 990 | 884(89.3) |
| 40～49 | 933 | 875(93.8) |
| 50～59 | 988 | 960(97.2) |
| 60～69 | 930 | 914(98.3) |
| ≥70 | 1 294 | 1 277(98.7) |
| 合计 | 7 802 | 6 827(87.5) |
6 827份肺炎衣原体IgG抗体阳性标本的IgG抗体滴度的几何均数为43.9，其中男性和女性患者分别为45.8和41.9，差异有统计学意义(t＝3.972 2，P＝0.000 1)。不同年龄组男女患者间IgG抗体滴度比较详见表2。
不同年龄段男女患者间肺炎衣原体IgG抗体阳性滴度比较
不同年龄段男女患者间肺炎衣原体IgG抗体阳性滴度比较
| 年龄(岁) | 男性 | 女性 | t值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 抗体滴度(几何均数) | 例数 | 抗体滴度(几何均数) | |||
| 0～0.5 | 139 | 25.4 | 55 | 34.5 | 1.999 8 | 0.000 0 |
| 0.6～1 | 52 | 24.8 | 24 | 26.7 | 0.430 9 | 0.667 8 |
| 2～4 | 35 | 24.3 | 43 | 22.1 | 0.566 6 | 0.572 6 |
| 5～9 | 54 | 30.8 | 56 | 33.6 | 0.417 6 | 0.677 1 |
| 10～14 | 117 | 44.9 | 108 | 45.8 | 0.151 7 | 0.879 5 |
| 15～19 | 190 | 40.3 | 202 | 44.0 | 0.996 3 | 0.319 7 |
| 20～29 | 371 | 39.3 | 471 | 41.2 | 0.722 6 | 0.470 1 |
| 30～39 | 406 | 39.3 | 478 | 39.8 | 0.223 3 | 0.823 4 |
| 40～49 | 410 | 44.0 | 465 | 38.7 | 2.056 5 | 0.040 0 |
| 50～59 | 533 | 48.3 | 427 | 45.2 | 1.091 9 | 0.275 2 |
| 60～69 | 466 | 56.0 | 448 | 45.2 | 3.358 4 | 0.000 8 |
| ≥70 | 755 | 60.0 | 522 | 45.3 | 5.348 8 | 0.000 0 |
根据前述肺炎衣原体近期感染的3个标准，仅符合肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1∶512者157例；仅符合IgM抗体滴度≥1∶16者44例；仅符合双份血清抗体阳转或滴度4倍及以上升高者31例；同时符合2项或3项标准者50例(其中含IgM≥1∶16者46例)。符合肺炎衣原体近期感染标准者共282例，总体近期感染率为3.6%(282/7 802)，其中男性感染率为3.7%(148/4 026)，女性为3.5%(134/3 776)，男女间差异无统计学意义(χ2＝0.057 9，P＝0.809 1)。如果仅以IgM抗体作为近期感染的唯一指标，仅44例加46例共计90例达到标准，这样造成68.1%(192/282)漏检。
2008–2013年5年间肺炎衣原体年度近期感染率分别为1.7%(11/643)、2.7%(30/1 093)、4.4%(63/1 417)、3.1%(47/1 540)、4.5%(74/1 634)和3.9%(57/1 475)。2个最高年度，即2010和2012年度近期感染率明显高于其他年度，差异有统计学意义(χ2＝11.032 9，P＝0.001 1)。
2008年5月初至2013年9月底，包含5个一季度，6个二季度，6个三季度和5个四季度。一、二、三、四季度肺炎衣原体近期感染率分别为4.2%(77/1 820)、3.7%(79/2 116)、4.0%(89/2 214)、2.2%(37/1 652)。第四季度明显低于其他3个季度的平均值4.0%(245/6 150)，差异有统计学意义(校正χ2＝10.874 2，P＝0.001 0)。
肺炎衣原体近期感染率在7个月至1岁组最低，2岁前近期感染率合计为0.5%(2/417)，显著低于3.6%的总体近期感染率(u＝3.289，P＝0.001 0)；10～14岁组近期感染率最高，为6.7%(24/357)，显著高于3.6%的总体近期感染率(u＝5.8662，P＝0.000 0)。具体见表3。
不同年龄组患者肺炎衣原体近期感染率
不同年龄组患者肺炎衣原体近期感染率
| 年龄(岁) | 总例数 | 近期感染例数(%) |
|---|---|---|
| 0～0.5 | 299 | 2(0.7) |
| 0.6～1 | 118 | 0(0) |
| 2～4 | 154 | 2(1.3) |
| 5～9 | 207 | 9(4.3) |
| 10～14 | 357 | 24(6.7) |
| 15～19 | 511 | 20(3.9) |
| 20～29 | 1 021 | 41(4.0) |
| 30～39 | 990 | 30(3.0) |
| 40～49 | 933 | 22(2.4) |
| 50～59 | 988 | 33(3.3) |
| 60～69 | 930 | 39(4.2) |
| ≥70 | 1 294 | 60(4.6) |
| 合计 | 7 802 | 282(3.6) |
慢性阻塞性肺疾病急性发作患者中肺炎衣原体近期感染率最高，为8.3%，其次为自身免疫病(7.1%)和肺部感染/肺部阴影(4.7%)患者(表4)。仅自身免疫病、肺部感染/肺部阴影患者的肺炎衣原体近期感染率与3.6%的总体近期感染率差异均有统计学意义(校正u＝3.339 6、2.198 7，P＝0.000 4、0.014 0)；其他疾病肺炎衣原体近期感染率与总体近期感染率差异均无统计学意义(均P>0.05)。
相关疾病与肺炎衣原体近期感染率的关系
相关疾病与肺炎衣原体近期感染率的关系
| 临床诊断 | 总例数 | 近期感染例数(%) |
|---|---|---|
| 上呼吸道感染 | 111 | 3(2.7) |
| 急性气管–支气管炎 | 120 | 6(5.0) |
| 慢性阻塞性肺疾病急性发作 | 60 | 5(8.3) |
| 肺部感染/肺部阴影 | 1 467 | 69(4.7) |
| 原因不明的发热 | 2 520 | 92(3.7) |
| 自身免疫病 | 336 | 24(7.1) |
| 其他诊断及未注明诊断或待诊断 | 3 188 | 83(2.6) |
| 合计 | 7 802 | 282(3.6) |
无论在发达国家还是发展中国家，肺炎衣原体感染极为普遍，青壮年既往感染率可达50%，老年达到75%[1,7]。90年代初福建南平地区健康人群肺炎衣原体IgG抗体阳性率高达70%～80%[3]，本次研究结果还高于90年代初的研究，但受试者来源和地域存在不同。人群中非常高的肺炎衣原体感染率，且反复再感染的临床上意义尚不清楚，但最近报道肺炎衣原体感染与肥胖、缺血性心脏病和脑卒中在存在关联[4,8,9]，国内有研究显示肺炎衣原体感染增加血脂紊乱者患冠心病的危险性[10]。
由于本次研究时间跨度长且样本量较大，故对婴幼儿年龄组进行了细分，可看出两个问题，一是胎儿出生后来自母体的肺炎衣原体抗体可持续更长时间，本研究显示可达2年(至2岁)。国外有报道来自风疹病毒自然感染母亲的抗体，在婴幼儿体内的浓度和持续时间均明显高于接种风疹病毒疫苗的母亲[11]，由于肺炎衣原体没有疫苗，本研究中2岁以内的婴幼儿被动免疫获得的抗体均来自自然感染的母体，这可解释抗体持续时间长的原因。二是5岁后学前班和小学儿童间的密切接触致呼吸道飞沫传播使得感染率急剧上升。婴儿单份血清肺炎衣原体IgM抗体(因IgM抗体不能通过胎盘屏障)阳性或(和)急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍及以上升高，可确认近期感染来自婴儿。如果婴儿仅单份血清IgG抗体滴度≥1∶512，需要判断抗体来自母体还是婴儿，可靠的方法是同时检测母亲血清肺炎衣原体IgG抗体滴度，如果患儿抗体滴度高于母亲，则说明感染来自患儿，反之，可能是来自母亲抗体。本研究中有2例2岁内符合肺炎衣原体近期感染的患儿，1例IgG和IgM抗体滴度均为1∶1 024，说明感染来自患儿；另外1例仅IgG抗体滴度1∶512，IgM抗体阴性，患儿有肺炎的临床表现，只有在检测母亲抗体低于患儿时才可确认感染来自患儿。
Al–Younes[7]报道男性肺炎衣原体阳性率高于女性。本研究中反映抗体浓度水平的抗体滴度几何均数，男性显著高于女性患者，且40岁以后年龄组男性明显高于同年龄组的女性，年龄越大差异越明显。Rubicz等[12]发现50岁以后年龄组女性肺炎衣原体感染率随着年龄增加的趋势差于男性。本研究中女性患者在50岁以后，抗体滴度的几何均数维持在45左右不再增加，但男性随着年龄的增加而增加并持续至70岁以后，这是否意味着绝经期后的女性对于肺炎衣原体再感染免疫系统回忆性反应不足尚不清楚。
肺炎衣原体近期感染诊断标准有3个，即IgM抗体阳性(滴度≥1∶16)、IgG抗体滴度≥1∶512和双份血清抗体滴度4倍及以上升高。本研究中肺炎衣原体IgM抗体单独阳性44例，同时满足2项或3项标准中IgM抗体阳性的46例，故IgM抗体阳性共90例。如果仅以IgM抗体阳性作为唯一的肺炎衣原体近期感染标准，与本研究诊断标准诊断的282例肺炎衣原体近期感染者比较，仅检出其中的31.9%(90/282)，漏检高达68.1%。因此，单独使用其中一项标准(如IgM抗体)诊断肺炎衣原体近期感染将导致漏检，尤其是再感染患者的诊断。
本研究5年期间，2010和2012年度肺炎衣原体近期感染率高于其他年度，说明肺炎衣原体感染在不同的年度存在不均匀的情况。季节性方面，本研究发现肺炎衣原体感染第4季度(10～12月份)低于其他3个季度，这一点与肺炎支原体感染季节相反，后者高峰为秋季[13,14]。
国外报道肺炎衣原体引起约10%的CAP[1]，我国学者刘又宁等[15]报道CAP中6.6%为肺炎衣原体感染所致。本研究因送检申请单的局限未能将CAP单独列出进行统计，但在肺部感染/肺部阴影患者中肺炎衣原体近期感染率为4.7%，显著高于3.6%的总体近期感染率。国外研究显示肺炎衣原体感染与慢性阻塞性肺疾病急性发作存在关联[16]，本研究中慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的肺炎衣原体近期感染率为8.3%(5/60)，由于例数较少，需要进一步研究证实。Fujita等[17]研究发现自身免疫病患者，尤其是类风湿关节炎和系统性红斑狼疮患者，肺炎衣原体IgM抗体阳性率显著高于对照组，提示肺炎衣原体感染与自身免疫病发病有关。本研究中自身免疫病患者肺炎衣原体近期感染率(7.1%)与总体感染率(3.6%)差异有统计学意义，至于是肺炎衣原体感染促进自身免疫病的发病，还是自身免疫病本身因为免疫状态的紊乱，更容易受到肺炎衣原体感染有待于进一步的研究。
