中国近期发生的针对医生的暴力现象已经引起国际医学界的关注。Lancet^[1,2,3]和BMJ^[4]都进行了追踪和评论。这些文章认为，在中国发生的针对医生的暴力行为已经对医生的执业安全、权利和尊严构成了严重侵犯，医生执业中感受到巨大压力与挑战，如果不能很好地杜绝此类事件，医疗行业将很难吸引到优秀而充足的人才加入。在呼吁"零容忍"这类暴力事件的同时，中国当前医疗卫生体制上的症结是导致这些暴力事件深层次的原因，因此以促进医患信任为目标的医疗卫生政策的改革是当务之急。了解国际层面对医疗场所暴力问题的共识、研究进展和治理经验，可以为我国制定相关卫生政策提供思路和借鉴。

世界劳工组织(ILO)、国际护理协会(ICN)、世界卫生组织(WHO)以及公共服务国际组织(PSI)于2002年联合发布了《针对医疗场所暴力行为的指导意见》(简称《指导意见》)^[5]。《指导意见》主要帮助读者认识医疗场所暴力现象的复杂性，并开发出有效的反暴力策略。《指导意见》强调医务人员面临的暴力风险非常显著，在全部工作场所暴力事件中约25%发生在医疗场所；有超过50%的医务人员在工作中经历过暴力事件；心理暴力比身体暴力发生更频繁；40%～70%的受害者感受到明显压力；应对暴力事件需要消耗医疗卫生总资源的30%左右。《指导意见》对"工作场所暴力"的界定采纳了欧洲委员会的定义：员工在工作环境中，包括上下班的过程中，受到辱骂、威胁或攻击，以致于对他们的安全、福利与健康造成直接或潜在的影响。工作场所暴力包括身体性与心理性暴力，并且经常同时发生。形式上具体包括：攻击、侵犯、辱骂、欺侮、聚众骚扰、性骚扰、种族骚扰、威胁等。工作场所暴力现象具有结构性特征，体现在社会性、机构性、个人性等多方面因素互相影响。因此对工作场所暴力的治理，在方法上要具有：整合性、参与性、文化敏感性、性别敏感性、反歧视性和系统性。

对工作场所暴力的治理重在预防。首先，要识别评估风险，鉴别风险因素是有效预防的先决条件。风险评估应该体现在不同层级，对机构面临的风险，要特别关注那些座落在人口密集、犯罪多发区的机构，以及那些资源与人力不足，通讯薄弱、小型且偏远的机构；对人员面临的风险，要特别关注医生、护士以及紧急救护人员；对工作情境的风险，要特别关注那些单独工作的医务人员，尤其工作涉及面对公众、面临价值观冲突、危急人群处理、工作条件恶化等状况。其次，要减低风险，创建无暴力工作场所是先决条件。这要求建设一个以人为本的工作场所文化，其核心是保护尊严、消除歧视、机会平等和倡导合作。在暴力事件发生后，要有干预措施，使负面影响最小化，并避免再次发生。

决策层要在多方征求意见的前提下，出台清晰的政策。还要加强预防性干预：(1)在机构层面：作为工作重点，要确保有充足而能胜任的医务人员；管理风格上要体现积极正面的态度和行为；要在医生、患者和公众之间建立恰当的信息沟通机制，要对工作风险高的员工特别关注；要将工作的重心转变在避免风险上；要能清楚描述每个岗位以及每名员工的工作内容；强化工作时间管理，避免过度工作压力。(2)在环境层面：主要体现在硬件建设上，要分级管理工作环境中的声音、色彩、气味、照明、温度、通风、清洁等要素；场所设计上要考虑员工和公众的需求，如有必要可以建立警报系统。(3)在个人层面：要帮助强化个人预防工作场所暴力的能力，根据员工的不同需求和工作性质设计培训内容；向员工提供协助和咨询，帮助他们改变态度，降低压力；提高员工的福利待遇。对暴力事件受害者的支持工作要体现优先性，主要措施包括：提供医学治疗，跟进处理进展，提供咨询和康复指导；进行代理和法律援助；进行抚慰；上报和记录暴力事件。

WMA于2012年10月通过了《世界医学会对患者与家属在医疗场所实施暴力的声明》^[6]，用以指导各国医学会成员推进本国的医疗场所暴力防控工作。WMA认为对医务人员施以暴力，影响所及不仅是个人层次，更包含整个医疗服务系统。工作环境的质量将因暴力行为而发生改变，进而可能使患者的医疗质量恶化。此外，暴力亦可能影响医疗照护的可及性，特别是在贫困地区。为能顺利解决医疗场所的暴力问题，应同时结合立法、安保、资料搜集、教育培训、环境改善、大众认知与财务保障等因素，多管齐下。除此之外，各利害关系者(包括政府、医师协会、医院、一般医疗机构、管理阶层、保险公司、教育训练人员、临床带教医生、研究人员、警方与司法机关)之间应充分合作。各国医师协会应积极解决医疗院所的暴力问题，并鼓励其他相关人员共同行动，保障医护人员工作环境与患者照护的质量。WMA提出的主要倡议包括：实施医疗场所暴力零容忍政策；将医疗场所暴力行为定义清晰；事先拟定医疗场所安保方案；事先拟定行动方案，使医务人员在暴力事件发生时能有所依据；建立暴力事件通报与记录系统，通报对象包括警务与政府机构；确保相关人员通报暴力事件后免于报复。

ICRC认为，针对患者和医疗工作者实施暴力行为是当今最严重也最容易被忽视的人道问题之一。ICRC 2012年发布了《危难中的医疗》报告^[7]，针对22个未指出具体国名的受武装暴力国家进行研究，指出一个令人担忧的趋势，即在冲突及其他紧急局势中针对医务人员、医疗设施和车辆的攻击导致世界各地数百万人在最需要医疗救治时无法获得救治。具体表现为：第一，许多救治爆炸事件受害者的急救员因遥控引爆的"后续袭击"而受伤。第二，暴力事件干扰了日常疫苗接种等预防活动。ICRC的这项研究主要针对那些社会严重失范的国家或地区，对我国当前防控医疗场所暴力工作的借鉴性直接关联虽然不大，但这项研究的提示意义在于，当社会整体秩序失范时，医疗场所往往成为暴力活动集中的地方，医务人员容易成为暴力行为的主要受害者。特别在贫困和落后地区，针对医务人员的暴力会进一步导致地区医疗卫生服务的可及性、分配公平性和质量下降。

JAMA最早在1892年就发表过一篇名为《对医生的攻击》的社论^[8]。文章指出："无论多么勤勉与小心，没有医生可以预见到自己会在何时不会成为无端袭击、恶毒诽谤、敲诈勒索或诉讼戕害的目标"。"现在医学界对于疯狂的个人或患者袭击医生已经见怪不怪，但幸运的是，来自正常人的袭击非常罕见"。面对暴力，"医疗经验教会了我们：尊严、沉默和忍耐"^[8]。当前，美国发生的针对医务人员的暴力现象也不容乐观。Goodman等^[9]调查发现，1980到1990年，共有552名医务人员死于工作相关的伤害，其中106名医务人员死于他杀，占总数20.3%。美国劳动部统计数据显示，从1997到2009年，美国共发生8 127起工作场所他杀案件，其中有73起与医疗体系相关，其中20起发生在医院，17起发生在医师办公室和诊所^[10]。Gates^[11]总结了美国近年医疗场所暴力现象的4个特征：(1)实施口头和身体暴力在各种医疗场所都呈上升趋势；(2)大众媒体对枪支滥用的报道提高了公众对暴力事件不良后果的关注；(3)暴力行为对医务人员工作产生明显影响，表现为工作满意度降低，职业压力增加，医疗服务质量下降；(4)越来越多的医务人员将暴力现象视为一个可以解决的问题，而拒绝接受其为"工作的一部分"。为了有效解决针对医务人员的暴力，Morrison等^[12]强调此项工作的系统性与多学科性，其中医疗机构管理者和医学教育家首先要正视现状，承担起职责。

在政策层面，美国司法部^[13]和劳动部职业安全健康管理局(OSHA)^[14]在全国层面都发布过专门的指导意见，美国医学会(AMA)也出版过预防性意见^[15]。美国卫生部疾病控制与预防中心(CDC)所属的国家职业安全与健康研究院(NIOSH)所发布的《暴力：医院中的职业危险》^[16]研究报告指出，医院中精神科、急诊科、等候区域、老年病房是暴力现象的高发区。以下因素也是导致暴力现象发生的风险点：患者有精神疾病或暴力行为史；人力不足的时间段，特别是用餐时间和探视时间；转院来的患者；等候时间过长；等候区域过于拥挤和不适；医务人员独自工作时；硬件环境不佳；安保不健全；医院缺乏防控暴力培训；对方有药物滥用和酗酒史；枪支管理不严；公众随意进出；照明不佳的走廊、房间、停车场等区域等。

英国早在1978年就专门讨论过针对医生的暴力问题^[17]。针对英国的医疗场所暴力现象，Hobbs和Keane^[18]认为虽然数量上表现为个案，但对整个医疗执业群体都有广泛影响。调查发现英国的医务人员和患者对暴力行为有不同的认识，患者认为医疗场所环境不佳和医务人员沟通能力不足是引发侵犯现象的主要原因，而医务人员认为患者的精神疾病是导致暴力行为的首要因素^[19]。在全国层面，英国医师协会(BMA)分别在2003和2007年举行过两次系统调查，并发表了《工作中的暴力：英国医师的经历》的调查报告，指出有半数受访医生认为暴力构成了对工作的挑战，很多医生对披露患者施暴感到内疚或尴尬，对自身能力自责，强调体制问题是主因。1/3的受访医生表示，对暴力不可能实现零容忍，因为这种政策实施难度大，并与医生义务相冲突(即不论患者条件如何，都给予治疗)，而且受到医疗体制和卫生资源的制约。

针对调查发现，BMA也提出一些政策建议：(1)降低暴力现象必须依靠健全的风险评估和管理，要依据当地政策实施。暴力的定义标准要制定清楚，避免歧义和误解。(2)针对医生不主动上报暴力事件的普遍性，要鼓励对暴力事件进行记录，要有正规的备案制度。医疗场所要营造支持性环境，使得医务人员上报时不会产生负疚感。报告后，必须采取相应的行动，实施要有制度保障。(3)处理对医疗人员的暴力问题要与当地警方、相关部门和媒体保持合作。加强对患者义务和可接受行为的教育。(4)要向医师提供处理暴力事件的培训，培训要覆盖所有医务人员，内容要包括如何克制，有效沟通和处理挑衅等方法。

暴力现象令医疗群体痛心疾首，但我们更应看到改革的契机与希望。医疗场所暴力现象在各国普遍存在，其治理是一项社会系统工程，预防是重点，医疗界有责任率先做出承诺。根据国际层面的研究成果和治理经验，针对我国的实际情况，提出如下的原则性治理策略主要以相关机构和部门的政策调整为着眼点，功能指向为保障实现零容忍向医疗机构从业人员实施暴力的现象，根本宗旨在于推动社会层面与医疗界的信任，探索深化医疗体制改革的出路。