与性活动相关的原发性头痛(primary headache associated with sexual activity，PHASA)是一种较少见原发性头痛类型。与性活动有关的头痛古代中、西医均有描述。现代西医学中第一次系统描述PHASA是20世纪70年代^[1]，该文作者将21例患者分成2种不同亚型，第一种为在性高潮前阶段，随着性兴奋的上升，一种肌收缩性头痛逐渐加重；第二种类型为在性高潮时出现的严重的、爆炸性的头痛。后来，有作者报道了第三种头痛类型，其定义为性高潮后的体位性头痛^[2]。国际头痛疾患分类第二版仅采纳了前面2种类型^[3]，而国际头痛疾患分类第三版修订性活动有关头痛为一种实体，因为临床研究不能区分这2种亚型^[4]。PHASA的确切患病率尚不清楚。仅有以人口为基础的流行病学研究报道，终身流行率为1%^[5]。中国台湾地区的Yeh等^[6]统计PHASA占头痛门诊患者的0.7%。中国大陆及港澳台地区罕见按照国际头痛疾患分类研究此疾患的报道。我们将在临床工作中诊治的15例报道如下。

共收集PHASA 15例，男11例，女4例，男∶女＝2.8∶1，15例患者首次发作头痛的年龄是26～44岁[(38±7)岁]，就诊年龄26～56岁[(42±11)岁]。就诊时头痛病史为1 d至15年。头痛频率：性交时头痛发作频率>50%的13例(87%)，<50%的2例(13%)；头痛持续时间：10 min至3 d；头痛部位：双侧头痛的13例，偏侧头痛的2例，且表现为圆形头痛，直径分别为1 cm和5 cm；头痛性质：爆炸样痛9例，搏动性痛4例，胀痛2例；头痛程度：中等程度(4～6分)5例，严重程度(7～10分)10例；头痛伴随症状：伴有恶心2例(其中1例还伴有畏声)，伴有呕吐和出汗1例；既往有紧张型头痛史2例，偏头痛史1例。躯体其他病史：既往胃炎病史1例。所有患者神经系统检查无异常发现。15例中10例做了头部MRI，其中8例未见异常，1例头部MRI示脑白质少许缺血灶，另1例示枕大池蛛网膜囊肿；5例行头部CT，其中4例未见异常，1例头部CT示双侧基底节生理性钙化。所有患者的红细胞沉降率、血常规、生化检查均在正常范围。15例患者有8例采用了吲哚美辛先期治疗，剂量为25～50 mg/次，7例有效，1例部分有效，4例口服舒马普坦，2例有效，2例无效，改用布洛芬有效，3例未采用先期治疗。15例中8例采用了普萘洛尔预防治疗，6例有效，2例无效，4例采用了尼莫地平预防治疗，其中2例有效，2例无效，另外3例未进行预防治疗。经上述治疗，我们对所有患者进行了随访，随访时间为0.5～5年，在6例使用普萘洛尔预防治疗有效的患者中，4例连续服用普萘洛尔1～2个月后渐停服，随访半年～4年未再有头痛发作，另外2例连续服用6～9个月一直有效，停药1～2个月后复发，再服仍有效；2例服用尼莫地平预防治疗有效患者连续服用1～2个月后渐停服，随访3～5年未再有头痛发作。

国际头痛学会在国际头痛疾患分类(第三版)(ICHD–3)里对PHASA的定义是^[4]：头痛由性活动促成，随着性兴奋增加，开始为一种钝性的双侧头痛，而且在性高潮时突然成为严重头痛，没有任何颅内疾患。与性活动相关的原发性头痛诊断标准^[4]是：A.符合标准B～D的2次头部和(或)颈部疼痛发作；B.仅在性活动过程中产生和出现；C.至少具有以下特征中的一项或两项：①随着性兴奋增加头痛程度增加；②刚好在性高潮前或者伴随性高潮的突然爆炸样剧烈疼痛；D．严重剧烈头痛持续1～24 h和(或)轻微头痛直到72 h；E.没有更好的另外的ICHD–3诊断可解释。很可能的PHASA则为标准中"A"项修改为满足下列二者之一：(1)单次头痛发作，满足标准B～D，(2)二次发作满足B和C～D二者中的一项。需要说明的是，我们的绝大部分病例是在ICHD–3出来之前收集的，考虑到按照ICHD–3的标准对我们的病例入组没有影响，故决定按照ICHD–3来进行分析和讨论。我们报道的15例患者中14例达到了ICHD–3中的PHASA诊断标准，另外一例则达到了很可能的PHASA诊断标准，因为这一例仅发作了一次。本组头痛发作的平均年龄为(38±7)岁，与既往印度学者报道的很类似^[8]，比中国台湾地区Yeh等^[6]报道的稍微偏小。15例中4例(4/15)病史超过1年，表现为慢性病程。其余11例(11/15)表现为阵发性。慢性病程患者所占比例与德国作者报道的相似^[9]，而没有中国台湾地区报道的高^[6]，其原因可能与收集例数相差较大有关。我们的15例患者双侧头痛的13例(13/15)，偏侧头痛的2例(2/15)，既往也有报道表现为偏侧头痛的^[6,10]，然而，我们的两例表现为少见的圆形头痛，其中一例我们曾经报道过^[11]，另外还有Guillem^[12]报道1例。PHASA伴随症状比较少见，我们有3例表现为伴有恶心、呕吐、畏声和出汗的不同组合。本组影像学检查显示部分病例有脑白质少许缺血灶、大枕大池、基底节钙化等，这些影像学的表现无特异性，目前没有证据表明其是头痛的病因。中国台湾地区的Yeh等^[6]报道30例性活动相关头痛患者中有18例为可逆性脑血管收缩综合征，我们报道的15例因为只有少数几例做了头部MRA，且没有发现有可逆性脑血管收缩综合征的血管样改变，其原因可能本组病例没有全部做头部MRA，另外也不能排除我们的影像操作和诊断水平存在不足的可能，因为我们曾经与中国台湾地区的有关作者交流过，得知他们这方面做得比较细致。

PHASA的治疗分为性交前30～60 min口服止痛类药物的先期治疗和每天常规服用的预防治疗。我们在不同时期使用了舒马普坦、吲哚美辛先期治疗。如果上述药物无效，则改用布洛芬。这几种药物疗效与既往报道类似^[6,9]，以吲哚美辛疗效最好。已有作者报道普坦类药物急性治疗PHASA的有效率大约为50%^[13]，本组治疗有效率与此类似。但是，由于有作者研究表明性活动有关头痛的部分患者表现有脑血管收缩，而普坦类有血管收缩作用，因此，从理论上说使用普坦类治疗有加重脑血管收缩的风险，所以我们认为还是谨慎使用该类药物为好。

我们诊治的病例9是一例比较特殊的病例。患者就诊时56岁，10多年前出现性高潮(包括手淫)时剧烈头痛，其后每次性交或手淫时患者不得不控制自己不达到性高潮。患者多年来感觉每天均有性要求。我们按照常规治疗，性交或手淫前口服吲哚美辛25 mg，患者性高潮时未再有头痛，患者诉经治疗后，能让自己每次性交或手淫时得到充分满足，此后感觉性欲也没有以前那么强烈了，每周一次即可。我们分析由于患者的有意克制，其每次性交或手淫时其性的张力没有得到充分释放，导致患者每天均有性要求。

既往有多个报道，手淫引起的性高潮也能诱发性高潮性头痛^[6,8]，有趣的是我们的病例12，其与妻子性交时诱发头痛，然而，其心中喜欢其某一女同事，有时用手淫幻想与其同事性交，手淫致性高潮时不诱发头痛。根据此种情况，我们指导当其与其妻性交时想象为与其同事性交，果然，性高潮时则不诱发头痛。这种情况的机制不明。

PHASA的病理生理机制仍然不清楚。有作者认为主要是三叉神经–血管起作用，但是肌肉也起到了有限的作用，肌肉收缩在较轻微头痛时扮演了主要作用，特别是在随着性兴奋增加头痛变得更强烈时^[14]；而在性高潮时出现的爆炸样头痛则是损害了脑血管自身调节功能和增加颅内压^[14,15]。性高潮前的短时间出现广泛的肌强直，伴有颌、臂、腿和背的广泛的肌肉收缩，性高潮时的角弓反张是广泛肌强直的顶点，在顶峰时收缩压会明显上升40～100 mmHg，舒张压会上升20～50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，Evers的研究表明性活动的头痛患者存在代谢性的脑神经–血管之间的正常耦合被损害^[15]。上述性高潮时的血压剧升导致血管异常扩张或者血管壁的水肿或者脑血流量增加，从而引起头痛发作。

吲哚美辛和普萘洛尔治疗PHASA的作用机制仍然不清楚。推测吲哚美辛的作用机制可能为抑制硬脑膜的神经源性血浆渗出，或者直接作用三叉神经激活本身等环节^[16]。有作者认为PHASA可能是偏头痛的变体^[17]，故普萘洛尔预防治疗PHASA的作用机制包括：可能为影响大脑的皮质信息处理和皮质兴奋性、阻止皮质扩散抑制、可能通过抑制β₁介导的作用或者阻止5–HT_2c和5–HT_2B受体而作用于丘脑腹正中核或者预防周围和中枢致敏^[18]。

研究中我们未发现患者有心理因素对头痛发作的影响，比如焦虑、抑郁、紧张、婚外情等。

虽然PHASA的病理生理机制仍然不清楚，但采用吲哚美辛作为先期治疗和普萘洛尔作为预防治疗的疗效均比较高。未来我们应加强PHASA的病理生理机制研究，开发更安全有效的先期和预防治疗药物。