观察椎板–棘突复位椎管重建术在椎管内肿瘤后正中入路手术治疗中临床应用的效果和可行性。
对2011年7月至2013年12月赤峰学院附属医院收治15例椎管内肿瘤患者(神经鞘瘤11例，脊膜瘤及室管膜瘤均1例，胆脂瘤2例)，均采取后正中入路肿瘤切除术，术中保留椎板–棘突，肿瘤切除后将其成形复位并以钛片钛钉固定，局部自体骨回植。其他手术操作同椎板切除术。术前后行CT、MRI及病理学检查。术后随访，观察切口愈合、脊柱完整性、稳定性、活动度，测量术区椎管腔矢状径并做统计学分析。
15例肿瘤全部切除，术前症状明显改善或消失，切口7～9 d拆线，Ⅰ/甲愈合，无脑脊液漏发生。无排异反应。随访3个月～2年，患者均无牵张、挛缩、异物感等主观不适反应，脊柱容量与外形饱满、无塌陷及移位，无椎管狭窄，椎板–棘突获得骨性愈合，复查CT及MRI检查结果满意。
椎板–棘突复位椎管重建术方法简单实用，有效保护了脊柱的完整性、稳定性和活动度，未继发椎管狭窄，适用于椎管内肿瘤切除后的治疗。
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椎板–棘突切除是椎管内肿瘤传统后路手术治疗不可缺少的一个步骤，同时也造成了脊柱后部结构的损伤，在一定程度上破坏了脊柱稳定性。赤峰学院附属医院自2011年7月至2013年12月对15例椎管内肿瘤患者行后正中入路全椎板切开术后椎板–棘突复位椎管重建术，避免了此类并发症，现总结如下。
15例中男8例，女7例；年龄16～61岁。15例病变均位于椎管内，其中硬膜外4例，髓外硬膜下10例，髓内1例。病变位于颈胸段2例，胸段6例，胸腰段1例，腰段5例，腰骶段1例；本组全部病变范围34节段，其中1节段3例，2节段8例，3节段2例，4节段1例，5节段1例；术后病理学证实神经鞘瘤11例(包括1例神经鞘瘤病)，脊膜瘤1例，室管膜瘤1例，胆脂瘤2例。
术前后常规CT、MRI检查(图1)。由影像专业医师测量患者术前后CT扫描中相应椎体中位线平面的矢状径，其结果统计学分析，P<0.05。术前确定手术区域脊柱情况及开放范围，术后比较脊柱形态有无变化。
全部病例均采取侧卧位、后正中入路。经术前影像、术中体表标记、C臂透视准确定位。据病变大小、位置及相应节段脊柱特点确定手术范围。严格中线操作，向两侧分离椎旁肌，显露棘突及两侧椎板至关节突内侧。于关节突内侧设计并预留出钛片固定点，微钻磨开并截断椎板，切断棘上、棘间韧带，剥离或剔除部分黄韧带，游离并取下椎板–棘突。开放椎管，切除肿瘤，其间如硬膜及蛛网膜切开则行严密缝合。咬除椎板–棘突椎管内侧的部分骨质并予以保存。椎板–棘突复位。钛片手工塑形，钛片–钛钉固定保留的部分椎板和游离的椎板–棘突。以保存的骨质于椎板断端植骨。逐层缝合椎管外各层组织。术后常规处理，卧床1～2周，在必要的外固定保护下早期下床活动。术前针对术式及使用异体材料相关知识做充分沟通并取得患方同意。
采用SPSS 17.0软件。术前后手术区域椎管腔前后径差异统计学检验行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
15例肿瘤全部切除，术前症状明显改善或消失，切口7～9 d拆线，Ⅰ/甲愈合，无脑脊液漏发生。无肿胀、渗出等局部性及不明发热等全身性排异反应。随访3个月～2年，患者均无牵张、挛缩、异物感等主观不适反应，脊柱容量与外形饱满、无塌陷及移位，椎板–棘突获得骨性愈合，无骨质吸收表现，与复查CT及MRI检查结果一致(图2，图3)。术前后手术区域椎管腔前后径比较差异无统计学意义，t＝–1.370，P>0.05，推定术后无继发椎管狭窄。
有关脊柱稳定性理论研究目前一致公认的是1984年Ferguson等[1]完善并提出的前中后三柱分类概念，其后柱包括黄韧带、棘间韧带、棘上韧带和椎板、椎弓、关节突、后关节囊、棘突等脊柱附件。而椎管内肿瘤手术以往多采用后正中入路全椎板切除的方法，暴露广泛、操作空间大，但在一定程度上破坏了脊柱后柱的完整性及稳定性，术后易导致脊柱失稳甚至脊柱畸形。针对后正中入路全椎板切除术造成脊柱后柱损伤和稳定性破坏的问题，目前主要以下3类处理方式。(1)后正中入路全椎板切除＋钉棒系统内固定方法[2,3]，即在全椎板切除术后采用钉棒系统固定脊柱骨性结构缺失的节段，这样可避免出现脊柱稳定性下降并可获得早期功能锻炼的机会，但也相应出现了脊柱活动度受限、相邻节段脊柱骨质退变加剧等问题。(2)半椎板切除术[4,5,6]，即手术仅切除椎管内病变同侧椎板，虽然更大程度地保留了脊柱骨性结构，手术创伤减轻，但其显露及手术操作范围狭小，除了增加手术困难或不适于病变切除外，仍不能避免软组织嵌入致医源性椎管狭窄的形成。(3)椎管重建术，包括自体椎板、椎板–棘突保留复位固定、异体人工椎板修复等，固定方法包括丝线固定、钛板固定等[7,8,9,10]，在最大程度上做到了或接近于解剖复位，除病变广泛、或已形成严重骨质破坏、或合并骨质疏松外，是目前理论上单纯椎管内病变最为理想的术式。本组病例全部采用后正中入路全椎板切除术并保留离断的椎板–棘突，以此使手术视野和操作空间最大，对椎管内重要组织的保护最安全。之后行肿瘤完整切除或先行瘤内切除再全部切除，避免了分块切除引起的术中出血过多、术野不清或重要组织误损伤等。严密缝合手术切开的硬脊膜和蛛网膜，达到并促进椎管内膜性结构解剖复位、愈合，以恢复脑脊液循环通路，减少脑脊液漏发生，同时利于外部组织愈合。然后将离断的椎板–棘突复位，以钛片–钛钉固定可靠，完成椎管骨性结构解剖复位，避免局部骨结构的缺失、利于组织修复，避免了医源性椎管狭窄的发生。最后缝合椎管外软组织，尤其是肌肉、韧带及筋膜组织。本组例数尚少，区别单节段与多节段效果需进一步增加病例资料，而国外文献报道儿童椎板–棘突复位效果不理想，脊柱侧弯等畸形发生率明显高于成人。
本组病例采用微钻磨开的方式打开椎管，将硬膜囊、尤其是脊髓受到机械性损伤的可能降到最低，同时持续冲洗降低热损伤。将取下的椎板–棘突椎管内侧椎板的部分骨质咬除，待椎板–棘突复位固定后再将这部分骨质嵌入、回植于骨缝或椎管外，必要时涂EC胶加以固定，防止骨屑脱落。这样既扩大了椎管管腔、避免了结构性医源性椎管狭窄，又提供了骨源骨基质，利于椎板的骨性愈合。术中发现黄韧带与椎管内壁粘连较重，考虑与肿瘤压迫及年龄有关，手术适当切除之。硬膜的严密缝合虽已成为常规，但蛛网膜缝合的文献报道极少，本组以9–0或11–0的无创线缝合开放的蛛网膜，术后复查MRI示蛛网膜下腔结构清晰，未出现脊髓粘连、向后成角畸形的并发症。椎管重建中更为重要的是使用钛片、钛钉固定椎板–棘突，较赤峰学院附属医院此前应用及文献报道的丝线固定更为可靠，更具可操作性且缩短了操作时间。钛片的手工塑形十分重要，因为椎板棘突的外表面凹凸不平，所以除了达到各固定点受力可靠外，还要做到良好贴服，遵从个体化、差异化；每侧使用钛片1枚、钛钉2～3枚，其固定点力线间形成棱柱或棱锥体，避免同平面同轴受力而产生旋转移位所致的牢固假象，尤其是多节段固定者显得更为重要。本组病例均使用手工塑形的双条钛片，与文献中的单条钛片相比更加牢固。人工椎板棘突是较为理想的异体植入性材料，已有临床成功应用的报道，但经济负担较重。本组病例未出现椎板移位、椎管狭窄、脊柱失稳和脊柱畸形等并发症。术后影像学检查显示除肿瘤全切除未复发外，椎管重建效果良好，硬膜囊、蛛网膜下腔及脊髓结构清晰。患者无活动受限及不适。植入的钛片钛钉暂未考虑取出的问题。
该方法恢复了脊柱后柱解剖结构，脊柱的稳定性破坏不大，有效防止了术后脊柱不稳或滑脱；恢复了椎管内膜性及骨性结构，避免了硬膜外和椎管外软组织直接接触而形成局部瘢痕粘连及嵌入；手术操作简便安全、固定牢固，适宜临床推广应用。
