了解妊娠年龄对妊娠及分娩结局的影响。
收集北京、上海、江苏、陕西、四川、辽宁及广东等14个省市自治区共39家医院，2011年妊娠满28周至足月住院分娩的孕产妇病历资料，共110 450例。以孕产妇年龄5岁间隔分成6组。以25～29岁组为参考组，应用二元Logistic回归分析计算其他年龄组的相对危险度(OR)。
孕产妇的平均分娩年龄(28±5)岁。35～39岁组及≥40岁组妊娠合并糖尿病 (35～39岁组及≥40岁组OR值分别为2.2和3.8)、妊娠合并慢性高血压 (OR值4.6和6.5)、妊娠合并子宫肌瘤 (OR值4.2和5.8)、妊娠期糖尿病 (OR值2.6和3.5)、子痫前期 (OR值2.5和3.6)、产后出血(OR值1.5和1.7)、早产 (OR值1.8和2.4)、前置胎盘(OR值2.7和4.0)、胎盘早剥 (OR值1.4和2.5)、剖宫产分娩(OR值2.1和2.5)、巨大儿(OR值1.2和1.2)、低出生体重儿(OR值1.6和2.3)及围产儿死亡(OR值1.6和3.7)的发生风险均高于参考组。<20岁的低龄组与参考组比较，妊娠合并贫血 (OR值1.4)、子痫前期(OR值1.6)、早产(OR值2.1)、低出生体重儿(OR值2.3)及围产儿死亡(OR值3.6)的发生风险增加。
20～30岁为妊娠及分娩的最适年龄，高龄孕妇及低龄孕妇的母婴风险均增加。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
随着现代经济的发展，在过去的几十年中，世界范围内女性平均妊娠年龄呈增高趋势[1]。1958年国际妇产科联盟(FIGO)将分娩年龄满35周岁的妊娠定义为高龄妊娠[2]。相对于高龄妊娠，有研究把年龄不足20岁的妊娠称为低龄妊娠或青春期妊娠[3]。在世界范围内，低龄妊娠的比率差异较大，从撒哈拉以南的非洲国家的14.3%到韩国的0.29%不等[3]。高龄妊娠及低龄妊娠都被认为母婴风险增加[4,5,6,7,8,9]。我国孕产妇年龄近年也呈增高趋势，国内关于孕产妇年龄及不同妊娠年龄对妊娠结局的多中心调查研究目前较少，因此本研究旨在了解孕产妇年龄现状及妊娠年龄对妊娠及分娩结局的影响。
来自全国北京、上海、江苏、陕西、山东、四川、湖北、广东、辽宁、吉林、新疆、内蒙古、山西及河北，共14个省、自治区、直辖市的39家医院，其中三级综合医院12家，三级专科医院7家，二级综合医院8家；二级专科医院12家，2011年1月1日至12月31日妊娠满28周住院分娩的所有112 441例孕产妇的病历信息，其中最后纳入研究的完整病例数110 450例(完整病例比率98.23%)。各省病例分布见图1。
所有孕产妇按分娩年龄5岁间隔分组，其中<15岁5例，均为14岁；<20岁组(15～19岁)1 493例；20～24岁组24 050例；25～29岁组46 483例；30～34岁组27 352例；35～39岁组9 134例；≥40岁组(40～44岁)1 938例；≥45岁组120例。各组所占比率以25～29岁组最高(42.1%)，为参考，比较其他年龄组与其差异的统计学意义。
信息采集内容包括孕产妇不良孕产史、妊娠合并症、分娩方式、新生儿结局等情况。孕产妇年龄为分娩时周岁年龄。妊娠合并贫血定义为妊娠期间血红蛋白<100 g/L、血细胞比容<0.30或红细胞<3.5×1012/L。妊娠期糖尿病为妊娠期间发生或发现血糖异常，诊断标准：2次空腹血糖≥5.8 mmol/L；50 g糖筛，1 h糖≥7.8 mmol/L及1次空腹血糖≥5.8 mmol/L；75 g糖耐量试验，空腹和1、2及3 h血糖分别以5.6、10.3、8.6及6.7 mmol/L为标准，2项以上异常。产后出血指胎儿分娩后24 h内出血≥500 ml。子痫前期为妊娠20周后，血压≥140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，尿蛋白≥300 mg/24 h或随机尿蛋白(＋)，可伴有上腹部不适、头痛等。早产指妊娠满≥28周，<37周。羊水过多指妊娠期间超声下羊水指数>18 cm或羊水最大暗区垂直深度>7 cm，或分娩时羊水量≥2 000 ml。
阴道分娩指除外阴道助产者；阴道助产包括产钳助产和胎吸助产。剖宫产指征中：母体因素为妊娠合并症、产科并发症、骨盆异常、产程异常等者；胎儿因素为巨大儿、胎儿窘迫、胎位异常(胎儿臀位、横位)、多胎妊娠、脐带脱垂等因素；社会因素为因孕产妇要求而手术者。
剔除多胎妊娠后，对单胎妊娠分娩的108 749例新生儿进行分析。围产儿死亡定义为所有≥妊娠28周单胎妊娠，包括死胎、死产及产后7 d内死亡的新生儿。出生后5 min Apgar评分≤7分为新生儿窒息。
采取SPSS 18.0软件，所有数据以病例数、百分率及
±s标准差描述，应用χ2检验或Fisher's精确概率法比较各年龄组、各变量的百分率间差异统计学意义，对有差异的变量以25～29岁组的发生风险为1，应用二元Logistic回归分析计算其他年龄组的相对危险度(OR)。以P<0.05为差异有统计学意义。
孕产妇分娩年龄呈正态分布，14～52(28±5)岁，年龄构成比5%为23～32岁，见图2。初产妇89 574例，占81.1%，分娩年龄为(28±4)岁，除≥40岁组外，初产妇在各年龄组所占比例均超过50%。
各年龄组妊娠合并症的发生率见图3，相对于参考组的发生风险(OR)见表1。妊娠合并心脏病发生风险呈"U"型分布，妊娠合并贫血的发生风险仅在<25岁的2个年龄组增加。妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并糖尿病、妊娠合并慢性高血压的发生风险随年龄增长而增加，在35～39岁组，尤其≥40岁组其发生风险增加的更明显。
各组孕产妇妊娠合并症及产科并发症的发生风险(OR值)
各组孕产妇妊娠合并症及产科并发症的发生风险(OR值)
| 妊娠合并症或并发症 | <20岁(n＝1 493) | 20～24岁(n＝24 050) | 30～34岁(n＝27 352) | 35～39岁(n＝9 134) | ≥40岁(n＝1 938) |
|---|---|---|---|---|---|
| 心脏病 | 1.9 | P>0.05 | P>0.05 | 1.5 | 1.7 |
| 贫血 | 1.4 | 1.3 | P>0.05 | P>0.05 | P>0.05 |
| 子宫肌瘤 | NA | 0.2 | 2.7 | 4.2 | 5.8 |
| 糖尿病 | NA | 0.4 | P>0.05 | 2.2 | 3.8 |
| 慢性高血压 | NA | 0.3 | 1.6 | 4.6 | 6.5 |
| 妊娠期糖尿病 | 0.2 | 0.4 | 1.8 | 2.6 | 3.5 |
| 产后出血 | 0.5 | 0.7 | 1.3 | 1.5 | 1.7 |
| 子痫前期 | 1.6 | 1.2 | 1.3 | 2.5 | 3.6 |
| 早产 | 2.1 | 1.2 | 1.2 | 1.8 | 2.4 |
| 胎膜早破 | 0.6 | 0.7 | P>0.05 | 0.8 | 0.8 |
| 羊水过多 | P>0.05 | P>0.05 | 1.2 | 1.5 | 1.7 |
| 前置胎盘 | P>0.05 | 0.7 | 1.7 | 2.7 | 4.0 |
| 胎盘早剥 | P>0.05 | P>0.05 | 1.3 | 1.4 | 2.5 |
| 多胎妊娠 | P>0.05 | P>0.05 | 1.4 | 1.9 | 1.5 |
注：以25～29岁组发生风险为1，与参考组比较差异无统计学意义者未计算OR值；NA：当发生率为0时，不与参考组比较；n：例数
各年龄组相对于参考组妊娠并发症的发生风险(OR)见表1。妊娠期糖尿病及产后出血的发生风险均随年龄增长而增加。子痫前期、早产的发生风险呈"U"型分布。胎膜早破的发生风险在30～34岁组与25～29岁组间差异无统计学意义，其他各组发生风险均低于参考组，发生风险最低的为<20岁组。妊娠合并羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥的发生风险在低于30岁的3个年龄组中差异无统计学意义，在30岁以上的3个年龄组中随年龄增长而增加，在≥40岁组发生风险最高。本研究中产妇死亡共8例，除<20岁的低龄组，其他各年龄组分别1～2例，发生率在各组间差异无统计学意义。妊娠合并症及产妇妊娠结局方面最佳的分娩年龄20～24岁。从妊娠合并症及并发症方面看，20～30岁为妊娠的最适年龄。
随产妇年龄的增长，阴道分娩率明显下降，剖宫产率明显升高，<20岁组阴道分娩率最高(55.2%)、剖宫产率最低(44.1%)、阴道助产率最低(0.5%)，见图4。阴道助产的发生率，30～34岁组与25～29岁组间差异无统计学意义，其他各组均稍低于25～29岁组。≥40岁组阴道分娩率最低(25.9%)，剖宫产的发生风险在35～39岁组及≥40岁组均为高参考组的2倍以上(表2)。剖宫产指征中，母体因素剖宫产随年龄增长呈升高趋势，而胎儿因素及社会因素剖宫产率随年增长呈下降趋势(图4)。
各组孕产妇分娩方式及剖宫产指征的发生风险(OR值)
各组孕产妇分娩方式及剖宫产指征的发生风险(OR值)
| 分娩方式及剖宫产指征 | <20岁(n＝1 493) | 20～24岁(n＝24 050) | 30～34岁(n＝27 352) | 35～39岁(n＝9 134) | ≥40岁(n＝1 938) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 阴道分娩 | 1.4 | 1.2 | 0.8 | 0.5 | 0.4 | |
| 阴道助产 | 0.4 | 0.4 | P>0.05 | 0.5 | 0.4 | |
| 剖宫产分娩 | 0.7 | 0.8 | 1.3 | 2.1 | 2.5 | |
| 剖宫产指征 | ||||||
| 母体因素 | 0.7 | 0.8 | 1.3 | 2.5 | 2.1 | |
| 胎儿因素 | 0.8 | 0.9 | 0.9 | 0.6 | 0.7 | |
| 社会因素 | 1.9 | 1.4 | 0.8 | 0.5 | 0.6 |
注：25～29岁组OR值为1；与参考组比较差异无统计学意义者未计算OR值
单胎妊娠108 749例(98.46%)，各组新生儿不良结局的发生率见图5。巨大儿的发生风险随产妇年龄增长而增加，OR值<20岁组为0.4，≥40岁组为1.2；低出生体重儿的发生风险呈"U"分布，<20岁组及≥40岁组的OR值均为2.3。5 min Apgar评分≤7分的新生儿窒息的发生风险在≥40岁组最高，其他各年龄组发生风险与参考组间差异无统计学意义或低于参考组。围产儿死亡率呈"U"型分布，30～34岁组与参考组间差异无统计学意义，<20岁组及≥40岁组的发生风险分别为25～29岁组的3.6倍及3.7倍。
本研究显示，高龄妊娠比率较高，≥35岁高龄妊娠比率为10.1%，35～39岁组及≥40岁组分别为8.3%及1.8%，高龄妊娠率低于英国报道的18%[4]，高于印度报道的≥35岁7%、≥40岁1.4%[5]。<20岁的低龄妊娠比率较低为1.4%，低于一些发展中国家如尼日利亚报道的1.67%[3]。
20～34岁通常被认为较适宜妊娠的年龄，本研究将其分成3个年龄组。30～34岁组发生妊娠合并慢性高血压、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠期糖尿病、产后出血、羊水过多、胎盘早剥、前置胎盘、多胎妊娠的风险均高于其他2组(表1)，剖宫产率也高于其他2组，剖宫产指征中母体因素所占比率高于其他2组。新生儿结局方面，低出生体重儿发生率、围产儿死亡率在20～24岁组较高，而单胎新生儿中巨大儿的比例在30～34岁组较高，这可能与贫血影响胎儿生长发育有关[3]。另外，年轻产妇的充沛体力也更有利于产后的母乳喂养及对新生儿的照顾，因此20～30岁更加适宜妊娠和分娩。
≥35岁的高龄孕产妇合并糖尿病、慢性高血压、子宫肌瘤及并发妊娠期糖尿病、子痫前期、前置胎盘的发生风险在≥40岁组均为25～29岁组的3倍以上，这与许多研究的结果类似[2,9]。有的研究报道妊娠期高血压及糖尿病的发生率随孕产妇年龄的增长呈现线性升高趋势，是导致高龄孕产妇胎盘早剥、医源性早产、胎儿窘迫等发生率增高的重要原因，也是导致高龄妊娠新生儿不良结局发生率增高的主要因素[10]。目前很多研究支持生殖道感染是胎膜早破的主要原因，高龄产妇胎膜早破的发生风险低于25～29岁组，可能与高龄产妇性生活相对没有年轻产妇活跃及早产率、剖宫产率高等因素有关。
剖宫产率在35～39岁组及≥40岁组分别达到了69.5%及73.3%，这不但与高龄孕产妇妊娠合并症、并发症的发生率增高及子宫活动功能下降等因素有关[11]，可能还与高龄产妇中"珍贵儿"比例高有关[12]。高龄妊娠的单胎新生儿中，巨大儿、低出生体重儿、围产儿死亡的发生风险增加，这与一些研究的结果一致[5,7]，新生儿5 min Apgar评分≤7分的比率在35～39岁组与25～29岁组的差异无统计学意义，但≥40岁组发生风险增加。新生儿不良结局的发生可能与母体合并症及并发症有关，高龄孕产妇子宫血管功能下降可能也是部分原因[13]。
本研究低龄妊娠中贫血的发生风险增加，可能与其经济状况相对差、以及低龄孕产妇自身身体发育需要营养较多等因素有关，这与一些研究结果一致[3]。低龄妊娠中无妊娠合并慢性高血压的病例，但子痫前期的发生风险增加，这可能与低龄妊娠的产妇中没有规律产检的比例高、不能及时发现高血压而尽早监测和治疗有关。低龄妊娠中阴道分娩率高，剖宫产率及阴道助产率低，剖宫产中社会因素的剖宫产率较高，这与一些研究结果不相符[3]，考虑可能与低龄妊娠中未婚率高、低出生体重儿比例较高、巨大儿比例较低有关。单胎妊娠的新生儿中低出生体重儿及围产儿死亡的发生风险增加，可能与低龄妊娠中贫血发生率高及孕期无规律监测胎儿生长状况有关。
本研究为回顾性研究，资料来源于妊娠满28周后住院分娩的病历，很多医院孕前资料及孕期资料缺失，因此未能就患者经济情况、婚姻情况、孕期检查情况等进行调查分析，也未能收录早、中孕期因胚胎染色体异常或结构异常等终止妊娠或自然流产的病历资料。一些妊娠并发症、分娩方式等可能与孕产妇孕前体质量指数、产次等情况有关，这些因素是否影响孕产妇年龄与妊娠及分娩结局的关系有待进一步的研究。
≥35岁的高龄妊娠，尤其是≥40岁的超高龄妊娠以及<20岁的低龄妊娠母婴风险增加，加强对这些高危孕产妇孕前宣教、孕期及分娩期的监测将有助于降低母婴风险、提高母婴保健水平。
参与并支持本项研究的医院及医生：南方医科大学附属南方医院(余艳红)、复旦大学附属妇产科医院(李笑天)、西安交通大学医学院第一附属医院(苟文丽)、四川大学华西第二医院(刘兴会)、中国医科大学附属盛京医院(刘彩霞)、吉林大学附属第二医院(赵艳晖)、江苏省南京鼓楼医院(戴毅敏)、山东省立医院(王榭桐)、内蒙古医学院附属第一医院(其木格)、河北省沧州市中心医院(张俊峰)、首都医科大学附属北京友谊医院(蔺丽)、山西省太原市妇幼保健院(张梅花)、新疆医科大学第一临床医学院(朱启英)
