在脊柱外科手术过程中硬膜破损可造成术后脑脊液流出体外，包括脑脊液从切口流出或引流液中出现脑脊液。患者会出现低颅压性头痛，站立时头痛加重，卧位时可减轻，恶心，呕吐，眩晕，电解质紊乱，甚至产生一些神经症状。脑脊液漏不仅会影响切口愈合，而且可引起假性硬膜囊肿、逆行性中枢神经系统感染等。脊柱手术后颅内感染率为0.4%^[1]。脊柱手术中硬膜损伤的发生率为1%～17%^[2]，脊柱术后脑脊液漏发生率为2.31%～9.37%^[3]，翻修手术的相关发生率更高。所以脊柱术后脑脊液漏是脊柱外科常见的并发症之一，需要积极对待处理。除了少数病例由创伤所致，大部分由医源性损伤引起。发生硬膜损伤和脑脊液漏的危险因素包括高龄、翻修手术、韧带骨化、脊柱畸形、操作技术不熟练等。高龄患者的硬膜变薄、皱邹以及硬膜周围粘连，术中操作时容易发生硬膜损伤、撕裂。脊柱翻修手术由于正常解剖标志不清楚以及瘢痕粘连导致硬膜损伤的风险较初次手术高。在颈椎手术中主要危险因素是后纵韧带的骨化，后纵韧带骨化患者硬膜损伤是没有后纵韧带骨化的13.7倍^[4]，同样在胸腰椎中的黄韧带骨化较没有骨化的患者发生硬膜损伤机会更大，在胸椎黄韧带骨化患者中术后脑脊液漏发生率高达32%^[5]。存在严重脊柱畸形患者硬膜张力分布不均匀以及术中无法按照正常解剖结构操作，更容易出现硬膜损伤和脑脊液漏。此外由于术者操作技术不熟练、经验不足、在分离硬膜粘连时过于粗暴，也容易导致硬膜损伤和术后的脑脊液漏。

硬膜的解剖结构相对比较简单，它的显微结构主要有3层组成，最外层为弹性纤维层，中间为多纤维层，最内层为细胞层。大部分硬膜纤维呈纵行分布，少数呈非纵向分布。硬膜深层是蛛网膜，蛛网膜下充满流动的脑脊液。正常成人的脑脊液由侧脑室、第三、第四脑室的脉络丛分泌产生，血浆通过脉络丛毛细血管壁的特殊蛋白通道超滤而成，每分钟产生0.3～0.6 ml，每天产生的量达到500～600 ml，成人脑脊液每天循环3～4次，正常情况下成人充满脑室和蛛网膜下腔的脑脊液总量为100～150 ml。脑脊液从侧脑室向第三、四脑室流向大脑基底池和整个蛛网膜下腔。了解硬膜结构和脑脊液的循环有助于我们对脊柱术中硬膜损伤和脑脊液漏的处理^[6]。针对硬膜损伤的危险因素，应在手术操作过程中积极防止硬膜损伤。硬膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，所以术中及时发现和修复损伤硬膜至关重要。在操作区域内看到硬膜破裂或者根据脑脊液流出部位寻找硬膜破裂位置，通常情况下看到搏动性清亮液体流出或者在血液中见搏动性不同于出血的小漩涡。20世纪80年代提出的处理硬膜损伤原则仍然很适用：(1)保持术野清晰，通过吸引和止血，使用头灯和放大镜、显微镜等便于发现硬膜损伤部位；(2)一期修复损伤硬膜，直接缝合或者使用自体、异体、合成材料修补缺损硬膜；(3)术中通过增加局部压力检查硬膜修复的可靠性；(4)严密缝合切口各层，减少术后液体从切口处渗漏机会，尤其是深筋膜层的紧密缝合可防止脑脊液经其从切口流出；(5)术后卧床休息直至脑脊液渗漏停止^[7]。由于术中硬膜损伤的表现为多样性，如硬膜非全层撕裂、硬膜完全撕裂、硬膜缺损、腹侧硬膜损伤、背侧硬膜损伤、侧方及根袖周围损伤等，采用单一的修复方法不能达到预期效果。对于非全层撕裂的硬膜损伤，可以考虑局部单纯使用纤维蛋白胶、水凝胶或胶原基质海绵。术中直视下将纤维蛋白胶喷洒在硬膜损伤部位，通过其在裂口处凝固来恢复硬膜的连续性，阻止脑脊液外流。对于全层撕裂的硬膜，直接缝合法作为最常用的方法具有不可替代的作用，仔细修补是防止术后脑脊液漏的关键步骤，适合用于脊柱手术中硬膜全层破裂、裂口较小且无明显硬脊膜缺损的患者。具体方法是采用5–0或6–0无损伤线直接缝合硬脊膜，控制针距不超过3 mm、边距1 mm左右，有时单纯采用直接缝合法难以达到严密防止脑脊液流出的效果，因此直接缝合法常常配合使用一些纤维蛋白胶封堵和胶原基质海绵覆盖。根据硬膜由瘪的状态转变成带有搏动性的膨隆状态说明修补成功。对于硬膜缺损可以考虑使用自体的脂肪块、深筋膜、带肌肉的筋膜组织或者使用人工硬膜材料对缺损部位修补。其中自体脂肪块具有来源最方便获取、防水、防止瘢痕粘连等优点。硬膜暴露部位的对侧硬膜撕裂、缺损，如后路手术发生硬膜腹侧部位的撕裂或缺损，无法予以直接缝合，可采用脂肪块绕硬膜囊一圈、并缝合固定在硬膜周围的方法修补^[8]。对于硬膜囊侧方、根袖周围较小的硬膜损伤，可以采用局部纤维蛋白胶局部喷洒、沾血的明胶海绵覆盖等方法。对于硬膜撕裂但其深方的蛛网膜仍然完整的，虽未见到脑脊液流出，也需缝合修补，因为术后腹压增高的情况下可能会引起蛛网膜破裂进而发生脑脊液漏^[9]。

脊柱手术后发现脑脊液漏应首先采取卧床休息，对症处理头痛、恶心、呕吐症状，及时补充液体，保持水电解质平衡。调整体位，使得脑脊液漏的原发部位局部压力降低、促进硬膜愈合。颈椎水平脑脊液漏时可取头高足底位，腰椎水平脑脊液漏时取头低足高位，胸椎水平术后可取平卧位或俯卧位。消除腹压增高因素，如积极治疗咳嗽和便秘等。颈前路由于手术操作空间有限，所以术中修复损伤的硬膜往往不能彻底，术后出现脑脊液漏采用延长深筋膜下引流时间和夹管处理效果也不佳，故多采用封闭式腰椎蛛网膜下腔引流治疗。Syre等^[10]报道颈前路术后脑脊液漏经腰椎蛛网膜下腔引流后仍然不满意，予以再次手术探查修补硬膜结合蛛网膜下腔引流而获得痊愈。Kitchel等^[11]首次报道用封闭式蛛网膜下腔引流治疗脊髓手术后脑脊液漏取得满意效果。采用该法引流3～4 d，多数脑脊液漏会逐渐减少并停止。早期蛛网膜下引流量控制在200～300 ml以内为宜，可以适当的夹闭引流管，防止过度引流。封闭式腰椎蛛网膜下腔引流能够通过引流迅速制止脑脊液从切口流出，引流的量和速度都可调节，同时可根据病情需要通过引流管道注入抗生素。该方法可有效的减低脑脊液压力、促进损伤硬膜愈合，所以它的疗效可靠，很多经积极治疗而效果不佳的脑脊液漏可以通过这种方法来治疗。但是属有创操作、存在置管部位的渗漏和逆行感染的风险。Hughes等^[12]等报道采用延长深筋膜下引流治疗腰椎术后脑脊液漏取得了良好的疗效。除了骶椎后方软组织覆盖较差，在颈椎后路、胸椎后路、腰椎后路手术后脑脊液漏的患者，在临床实际治疗中采用延长深筋膜下引流时间也能取得不错的疗效，引流时间延长至术后5～7 d，通常情况下引流量会逐渐减少，当引流量降至50 ml以下、无脑脊液从切口流出，可以考虑拔除深筋膜下引流管，同时缝合引流管口，深达深筋膜层。延长深筋膜下引流管的留置时间是一种不增加新的侵袭而处理脑脊液漏的简便方法。其缺点是不能有效降低蛛网膜下腔的脑脊液压力，适用于硬膜破损较小或术中硬膜严密缝合修补的患者。对于经延长深筋膜下引流处理后仍然不能获得满意效果，如果延长引流1周以上仍然可见大量脑脊液流出，每日超过100 ml，可以考虑改用封闭式腰椎蛛网膜下腔引流治疗。对脑脊液漏的患者预防性使用抗生素有争议^[12]，但对于合并糖尿病、低蛋白血症、长期使用激素等可以考虑使用抗生预防感染。对于出现发热、头痛、呕吐、颈项强直的中枢神经系统感染症状的患者应做脑脊液细菌培养、脑脊液生化检查等，经验性使用容易透过血脑屏障药物治疗，如罗氏芬、万古霉素等。最终根据细菌培养和药敏试验结果使用易通过血脑屏障的敏感抗生素治疗。

脊柱外科术后脑脊液漏处理不当可引起逆行性中枢系统感染、假性硬膜囊肿等不良后果，作为脊柱外科医生必须积极对待处理。减少脊柱外科术后脑脊液漏的发生关键在预防，术中尽量避免损伤硬膜，及时发现和缝合修复损伤的硬膜，术中根据硬膜的损伤程度选择合适有效地修补方法，同时严密缝合切口各层。术后出现的脑脊液漏时，积极对症处理、调整体位、正确合理的引流等保守治疗后多能取得满意效果。