版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者男，48岁。因皮肤红斑破溃伴肌无力8个月，咽痛、吞咽困难4个月于2012年2月入北京协和医院风湿免疫科。患者8个月前出现眶周、颜面、前胸、双肘关节伸侧红斑，部分破溃，伴四肢近端肌无力，上肢上举、下肢蹲起困难，伴双肩、双腕关节痛，无肿胀、晨僵；当地医院查肌酸激酶(CK)升高(不详)，肌电图示肌源性损害，诊为"皮肌炎"，予泼尼松40 mg/d治疗后症状好转。4个月前泼尼松减量至10 mg/d，皮疹加重，出现咽痛、声嘶并逐渐加重至吞咽困难，1个月前进展至无法进食、饮水，伴发热，体温38 ℃，咳嗽、咳少量白痰，就诊于北京协和医院急诊，行喉镜检查：鼻咽、口咽后壁、声带脓苔、白膜(图1A)。留置胃管未成功，疑有食管梗阻。为进一步诊治入院。起病后体重下降20 kg。既往、个人、婚育、家族史无特殊。入院体格检查：体温36.5℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血压95/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；营养较差，体型偏瘦，颜面、颈部、胸前V区暗红色斑丘疹，头皮脱屑。多个手指指端溃疡、坏死，左手背及左侧肘关节可见新鲜破溃，创面较深，黄色脓苔，右肩部、右肘关节、右手多个近端指间关节、掌指关节、左臀部、双足跟及第一跖趾关节伸面多处斑丘疹、溃疡、结痂。咽后壁深大溃疡，附黄白色脓苔。颈部、右胸部皮下握雪感。双下肺闻及少量湿啰音。心、腹(–)。双下肢无水肿。双上肢近端肌力Ⅳ级，双下肢近端肌力Ⅴ–级。实验室检查：血常规：白细胞5.45×109/L，血红蛋白111 g/L，血小板143×109/L。血生化：丙氨酸转移酶59 U/L，天冬氨酸转移酶34 U/L，白蛋白22 g/L，肌酐62 μmol/L，尿素12.25 mmol/L；CK 13 U/L，乳酸脱氢酶293 U/L。超敏C反应蛋白(hsCRP)21.49 mg/L；红细胞沉降率(ESR) 77 mm/1 h；免疫球蛋白、补体、类风湿因子正常；抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、抗磷脂抗体、肌炎抗体谱阴性。肿瘤筛查：CA125稍高，余正常。全身骨扫描、腹部CT正常。胸部CT(图2A)：双肺间质病变，左肺尖肺大泡，胸膜增厚，右侧胸部皮下、纵隔气肿。心脏超声：左室顺应性减低，微量心包积液。咽部溃疡活检病理：急慢性炎，可见炎性渗出坏死及真菌菌丝。六胺银染色(＋)。上消化道造影：喉咽部瘘，皮下、纵隔显影(图3)，食管下段可疑狭窄。皮肤破溃处拭子培养：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。
诊断皮肌炎，肺间质病变，咽部穿孔，咽喉真菌感染，皮下、纵隔气肿。予甲泼尼龙40 mg/d静脉输液治疗，静脉注射环磷酰胺(CTX)0.4 g/周治疗，同时两性霉素B、先锋美他醇等抗感染治疗。CT引导下置入空肠营养管行肠内营养支持，局部皮肤破溃伤口每日换药。经近3个月的治疗，患者体温正常，颈部、右前胸皮下握雪感消失，咽部、声带溃疡融合、变浅(图1B)，声带运动恢复，皮肤红斑、破溃变浅，四肢肌力好转，复查ESR、hsCRP降至大致正常，胸部CT肺间质病变好转，皮下、纵隔气肿消失(图2B)，一般情况改善，拔除空肠营养管，恢复自主饮食，激素改为泼尼松50 mg/d口服出院。出院后激素规律减量，继续使用CTX静脉注射0.4～0.6/2周，目前随诊1年余，病情稳定，泼尼松已减至5 mg/d，CTX 50 mg隔日1次口服，皮肤破溃已痊愈，肌力恢复正常。
皮肌炎的病理基础为血管炎，即肌纤维营养血管的非化脓性炎症，导致肌纤维缺血坏死，其特异性肌肉病理改变为"束周萎缩" [1]；其皮肤表现也因皮肤血管炎所致。本例为中年男性，慢性病程，病初主要表现为：(1)皮肤：眶周、颜面、胸前区红斑，双肘、多个掌指关节等多处关节伸侧红斑、破溃，创面深大，手指指端缺血、溃疡；(2)肌肉：四肢近端肌力下降，CK升高，肌电图示肌源性损害；(3)全身症状：发热，体重下降。由于患者皮肤表现特点典型，出现"向阳疹"、 "V字征"、 "Gottron征"，同时有四肢近端肌肉受累，诊断皮肌炎明确。皮肌炎是结缔组织病中疗效较差、恢复较慢的疾病，多需激素足量(1～2 mg·kg–1·d–1)及足疗程(6～8周)并联合免疫抑制剂治疗。
皮肌炎诊断明确，病情顽固，皮肤、黏膜血管炎活动，引起破溃、糜烂，合并感染，加重破溃。
咽部溃疡、纵隔、皮下气肿常见于皮肌炎，多由原发病活动所致，而本例患者气肿主要病因为侵袭性真菌感染。
皮肌炎急性期需大剂量糖皮质激素及以CTX、环孢素为代表的免疫抑制剂积极治疗，疗程要足，减量需慢，并遵循个体化原则，以期有效控制病情进展。
皮肌炎出现纵隔、皮下气肿的常见病因为肺血管炎、肺间质病变，但切忌临床中一旦发现气肿发生即考虑原发病活动，其他少见病因如感染、合并肿瘤等也需逐一除外，以免误导治疗方向。
对结缔组织病原发病活动合并感染的治疗，需"多"管齐下，既要严格治疗原发病，又要积极控制感染，同时加强营养支持和局部处理，不宜因重视感染而忽视或撤掉应有的原发病治疗。
本例经初期糖皮质激素的治疗，病情有短暂好转，在激素减量过程中，再次出现皮肤和肌肉病变加重，并先后新出现了咽痛、吞咽困难；咳嗽、咳痰、皮下积气等情况。
皮肌炎患者咽痛、吞咽困难最常见的原因为颈部深层司吞咽的肌群受累[2]，此时为防止呛咳诱发吸入性肺炎，常需禁食、留置胃管肠内营养支持；其次，部分皮肌炎患者可出现由血管炎导致的咽喉部黏膜糜烂、溃疡、白斑、伪膜性炎症[3]，类似于咽喉部的"Gottron征" ；再次，皮肌炎常伴发恶性肿瘤，原发于咽喉部的肿瘤可引起咽痛、吞咽困难；最后，糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗在维持患者免疫低下状态的同时，会使继发感染概率明显升高，咽喉部的感染也需考虑在内。该患者咽喉部检查见到深大、苔厚、丑陋的溃疡，结合患者前期治疗疗效欠佳，体重下降明显，最先需要除外的是恶性肿瘤，因此病房多次与耳鼻喉科沟通，反复在局部进行活组织病理检查、病原学培养等，但并未找到恶性肿瘤的痕迹，却获得了真菌感染的可靠证据，且抗真菌治疗有效，同时结合患者全身皮肤血管炎严重，推测可能咽喉部黏膜也是血管炎活动的受害者，最终明确患者咽痛、吞咽困难原因为咽喉部黏膜破坏的基础上，合并了侵袭性真菌感染。
患者有咳嗽、咳痰及皮下积气，胸部影像学示肺间质病变、纵隔气肿。皮肌炎的肺间质病变发生率高，尤其在无(或轻)肌病的皮肌炎患者，肺间质病变病情重，进展快，严重影响患者生存率。纵隔气肿是皮肌炎较罕见的并发症，好发于有肺间质病变的皮肌炎患者[4]，发生率0.9%[5]～8.3%[6]，气体可由纵隔蔓延至皮下组织形成皮下气肿。纵隔气肿发病机制不明，可能与血管炎所致的气管或肺泡壁破坏有关，也可能与肺间质病变有关[7]。有研究认为，糖皮质激素治疗使组织脆弱、肺部感染破坏黏膜屏障，也是纵隔气肿发生的诱因[8]。纵隔气肿的出现常是疾病活动的提示，也是预后不良的危险因素，病死率高[5]。积极治疗原发病，尤其是环孢素等免疫抑制剂的应用[8]，可显著改善患者预后。
分析该患者皮下、纵隔气肿的原因，本例肺间质病变相对较轻，而皮肌炎出现纵隔气肿一般情况下肺部间质病变严重；患者皮肤表现突出，提示血管炎程度较重，故考虑气肿的发生可能与血管炎有关。而血管炎严重是原发病活动的提示，需加强糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。
患者吞咽困难，虽考虑咽喉部病变为主要原因，但患者曾有留置胃管失败史，为进一步明确是否有消化道梗阻，为患者行消化道造影检查。检查中却有惊奇的发现：吞咽造影剂后，患者皮下出现造影剂显影，说明患者咽部与皮下存在贯通伤，推断原发病血管炎的损伤加之真菌较强的侵袭性，导致患者咽部穿孔，引起皮下气肿，并蔓延至纵隔形成纵隔气肿，这种情况在文献中也有报道[9]。至此，本例纵隔、皮下气肿的原因已真相大白，咽部病变损伤是真正的元凶。而咽部损伤则归咎于：(1)原发病的血管炎是始动因素，(2)继发的侵袭性真菌感染则起了推波助澜、雪上加霜的作用。
由于患者既有原发病活动，又有难治性感染，治疗上存在相对的矛盾。临床中此种情形并不少见，此时通常需"多"管齐下，一方面积极治疗原发病，以糖皮质激素和环磷酰胺有力地阻断血管炎进展；另一方面规范合理的抗感染治疗，控制感染进一步蔓延；同时，建立肠内营养通路，加强营养支持，改善一般情况，为病情恢复提供坚实基础；另外，精心护理保证严格有效的皮肤换药、多科室通力合作促进局部愈合的治疗也起到了重要作用。不宜顾忌感染或创面无法愈合而撤掉应有的原发病治疗，否则无法从根本上获得病情的稳定和好转。
纵观本例整个病程，皮肌炎诊断明确，皮肤、黏膜血管炎较重，导致咽喉部黏膜损伤、屏障破坏，糖皮质激素和免疫抑制剂的使用使机会性感染趁虚而入，咽喉部侵袭性真菌感染加重了局部黏膜损伤，引发咽部严重的溃疡、穿孔，最终导致皮下、纵隔气肿。此种复杂病情下，既要给予积极的抗感染治疗，又要兼顾原发病的控制，还需保证营养支持的加强和局部护理的跟进。经过长期、艰难和耐心的治疗和护理，终于得到了病情的稳定和好转，挽救了患者生命，也改善了患者长期生活质量。
