探讨输卵管切除术和输卵管造口术对体外受精–胚胎移植(IVF–ET)妊娠结局的影响。
将2012年1月至2013年12月因输卵管因素不孕在浙江大学附属邵逸夫医院生殖医学中心行胚胎移植的447例患者分成两组：A组，腹腔镜下双侧输卵管切除术后269例；B组，腹腔镜下双侧输卵管造口术后178例。比较两组间鲜胚及冻胚周期的临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率、异位妊娠率及活产率。
两组间鲜胚及冻胚周期的移植胚胎数、移植优胚数、着床率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率以及活产及继续妊娠率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。双侧输卵管切除术后输卵管间质部妊娠率为10.27%(15/146)。随着术后胚胎移植间隔时间的延长，输卵管切除术后临床妊娠率逐渐升高，输卵管间质部妊娠率逐渐下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。
作为输卵管病变的IVF前预处理，输卵管造口术与输卵管切除术在改善胚胎移植结局方面同样有效。输卵管切除后输卵管间质部妊娠发生率升高，输卵管切除后胚胎移植应与手术间隔适当时间。
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输卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，体外受精–胚胎移植(IVF–ET)已成为治疗输卵管性不孕症的首选方法。输卵管病变，尤其是输卵管积水可以降低胚胎种植率和妊娠率。因此，有必要在胚胎移植前对输卵管病变进行预处理。输卵管病变的预处理方式主要有输卵管切除和输卵管造口术。本研究分析2012年1月至2013年12月因输卵管性不孕在浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖医学中心因输卵管性不孕行IVF–ET的患者资料，探讨输卵管病变的手术方式与胚胎移植结局的关系。
2012年1月至2013年12月因输卵管因素不孕在浙江大学附属邵逸夫医院生殖医学中心行IVF或ICSI，并此后行新鲜周期或冻融周期胚胎移植的患者，选出符合以下条件的病例：(1)年龄≤35岁；(2)IVF后首次胚胎移植前因输卵管病变行腹腔镜下双侧输卵管造口或双侧输卵管切除术；(3)具有双侧卵巢，自然周期有卵泡发育及排卵；(4)子宫正常；(5)手术明确无子宫内膜异位症；(6)无其他输卵管因素外女方导致不孕的疾病；(7)输卵管造口术者既往无输卵管手术史；(8)胚胎移植术前不存在输卵管积水。符合上述条件的患者共447例，分成2组：A组，共269例，胚胎移植前行腹腔镜下双侧输卵管切除术，其中新鲜胚胎移植周期为A1组，共72例，冻融胚胎移植周期为A2组，共197例；B组，共178例，胚胎移植前行腹腔镜下双侧输卵管切除造口术，其中新鲜胚胎移植周期为B1组，共61例，冻融胚胎移植周期为B2组，共117例。
(1)控制性超排卵：①采用长/短方案垂体降调节，使用短效曲普瑞林作为降调节药物；②采用基因重组促卵泡生成素(FSH，瑞士Serono公司生产)和(或)绝经期尿促性腺激素(瑞士Serono公司和中国丽珠公司生产)促卵泡发育，用药10 d左右；当超声扫描测量有3个以上卵泡直径≥17 mm，血清雌二醇至少达到400 ng/L以上时，于当晚或次日晚一次性肌内注射绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 U。(2)取卵手术：于注射HCG后34～36 h在超声引导下经阴道穿刺取卵。(3)体外受精/单精子卵胞质内注射：于取卵后2～6 h行体外受精或单精子卵胞质内注射(ICSI)。(4)胚胎移植：取卵后体外培养3 d(8细胞阶段)，进行胚胎移植；冻融胚胎移植时间为自然周期排卵后第4天或人工周期注射黄体酮的第4天。(5)黄体支持：采用每日肌内注射黄体酮80 mg支持黄体功能。
胚胎移植后14 d检测血β–HCG确定生化妊娠，移植后35 d经阴道B超见孕囊确定临床妊娠。怀疑异位妊娠时观察至移植后5～7周以明确诊断。记录所有研究对象首次胚胎移植的种植率、妊娠率、早期流产率、中期引产率、异位妊娠率以及活产率，进行比较。
采用SPSS 19.0统计软件进行分析，两组间比较采用非参数检验，率间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组间患者的年龄、不孕年限和平均获卵数比较，差异有统计学意义(P<0.01)；A与B组间患者基础FSH值、ICSI率、受精率、卵裂率与优胚率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
两组患者一般情况和辅助生殖情况比较
两组患者一般情况和辅助生殖情况比较
| 组别 | 例数 | 年龄a(岁， ±s) | 不孕年限a(年， ±s) | 基础FSH值(IU/L， ±s) | 获卵数a(个， ±s) | ICSI率(%) | 卵裂率(%) | 优胚率(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A | 269 | 30.6±3.2 | 3.5±2.9 | 7.7±2.6 | 10±6 | 9.67 | 97.88 | 53.31 |
| B | 178 | 29.1±3.4 | 4.0±2.5 | 7.5±2.6 | 12±7 | 12.36 | 98.30 | 53.47 |
注：两组比较aP<0.01
两组间移植胚胎数、移植优胚数、着床率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率以及活产/继续妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，相对应的A1组与B1组、A2组与B2组以上指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。A组中孕中期死胎引产2例。B组中孕中期确诊Turner′s综合征引产1例。A组中异位妊娠共15例，其中10例为输卵管间质部妊娠，5例为宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠(33.33%)。5例宫内外同时妊娠者均接受腹腔镜手术，其中3例已孕足月剖宫产分娩，1例继续妊娠(现孕晚期)，1例术后宫内妊娠难免流产。B组中异位妊娠共7例，其中5例为输卵管峡部或壶腹部妊娠，1例为输卵管间质部妊娠，1例为宫内妊娠合并输卵管壶腹部妊娠，腹腔镜术后宫内妊娠自然流产。
两组患者胚胎移植妊娠情况比较
两组患者胚胎移植妊娠情况比较
| 组别 | 例数 | 周期移植胚胎数(个， ±s) | 种植率(%) | 临床妊娠率(%) | 早期流产率(%) | 中期死胎/畸胎率(%) | 异位妊娠率(%) | 活产/继续妊娠率(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A | 269 | 1.8±0.4 | 39.75 | 54.28 | 7.53 | 1.37 | 10.27 | 46.10 |
| A1 | 72 | 1.8±0.4 | 36.72 | 51.39 | 5.41 | 5.41 | 0.00 | 45.83 |
| A2 | 197 | 1.8±0.4 | 40.86 | 55.33 | 8.26 | 0.00 | 13.76 | 46.19 |
| B | 178 | 1.8±0.4 | 43.52 | 57.30 | 3.92 | 0.98 | 6.86 | 50.56 |
| B1 | 61 | 1.9±0.4 | 42.11 | 52.46 | 0.00 | 3.13 | 3.13 | 49.18 |
| B2 | 117 | 1.8±0.4 | 44.29 | 59.83 | 5.71 | 0.00 | 8.57 | 51.28 |
随术后胚胎移植间隔时间的延长临床妊娠率逐渐升高，输卵管切除术后异位妊娠率(输卵管间质部妊娠)逐渐下降，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。
输卵管切除术后胚胎移植时间与妊娠结局关系
输卵管切除术后胚胎移植时间与妊娠结局关系
| 输卵管切除术后胚胎移植时间 | 例数 | 临床妊娠数(个) | 异位妊娠数(个) | 临床妊娠率(%) | 异位妊娠率(%) |
|---|---|---|---|---|---|
| <6个月 | 96 | 43 | 8 | 44.79 | 18.60 |
| 6～12个月 | 52 | 29 | 3 | 54.72 | 10.34 |
| >12个月 | 121 | 74 | 4 | 61.16 | 5.41 |
输卵管性不孕在女性不孕中占30%～40%，其中输卵管积水发生率高达30%。目前已明确，输卵管积水明显降低IVF成功率(妊娠率降低一半，自然流产率升高一倍)。其可能的原因有：(1)输卵管积水本身压迫输卵管系膜内血管，导致盆腔脏器的静脉回流不畅，增加卵巢动脉阻力指数(RI)，加之炎性因子影响卵巢功能及卵子质量，从而影响卵巢储备功能[1]；(2)输卵管积水逆流至宫腔机械性冲刷胚胎，且对胚胎存在毒性作用，并影响子宫容受性，从而降低植入率、提高自然流产率。1999年Strandell等[2]的一项RCT试验发现输卵管切除术后IVF的妊娠率和活产率均得到显著提高，此后输卵管切除成为胚胎移植前输卵管病变预处理的主要方式。但此后也有一些质疑的声音。Chanelles等[3]对Boer–Meisel评分良好和中等预后的患者行输卵管保守性术，术后直接行IVF妊娠率可达62.5%。在本研究中，腹腔镜下输卵管造口和输卵管切除术后的IVF情况以及妊娠结局并无差异，说明输卵管造口同样可以有效改善输卵管积水的IVF结局。
对于输卵管切除术，目前争议最大的是其是否影响卵巢功能。早期研究有报道输卵管切除术后卵巢体积减小、卵泡数及获卵数明显减少[4]。理论上，输卵管切除术可能会损伤子宫动脉输卵管支与卵巢动脉在输卵管–卵巢系膜内吻合形成动脉弓，从而导致卵巢血供减少，影响卵巢反应性。随着对以上解剖结构的认识，输卵管切除手术已注重尽可能避免损伤输卵管–卵巢系膜动脉弓。近期许多研究表明输卵管切除对卵泡数及获卵数、植入率、临床妊娠率及活产率均无影响[5]。有前瞻性研究表明输卵管切除不影响血清AMH水平[6]。另有对围绝经期女性输卵管切除术的研究发现手术对AMH、FSH、E2、窦卵泡数、卵巢大小及PSV(Peak Systolic Velocity)均无影响[7]。但也有一项横断研究认为输卵管切除术后AMH水平明显降低[8]。在本研究中，为避免输卵管切除术影响卵巢反应性，22.7%(61/269)的患者选择于取卵后行输卵管切除术，术后行冻融胚胎移植。尽管如此，输卵管切除组获卵数仍低于输卵管造口组，可能与输卵管切除手术后卵巢血供受损有关。但输卵管切除组患者年龄偏大，尚无法排除年龄的干扰作用。
输卵管造口术可在去除输卵管积水同时保留一定的自然妊娠能力，仍不能被输卵管切除术所替代。输卵管造口术的预后主要取决于输卵管粘连致密程度和范围、输卵管伞端黏膜情况、输卵管管壁厚度和输卵管积水体积。据报道，输卵管造口术后患者的自然妊娠率为15%～53%。Chanelles对输卵管轻、中度病变者行输卵管造口术，术后12个月的自然妊娠率20.5%，术后3年自然妊娠率达30.4%。Vasquez等[9]的研究认为，输卵管黏膜情况决定输卵管保守性手术的预后。在输卵管镜证实输卵管黏膜无粘连的病例中，输卵管造口术后自然妊娠率达50%，异位妊娠率低于5%。而在双侧输卵管病变的不良预后(相对高龄、既往有异位妊娠或盆腔手术史、衣原体感染、术中见输卵管积水体积大伴粘连)人群中，输卵管造口术后自然妊娠率仅为5%，输卵管积水复发率为70%[10]。另有报道，双侧厚壁性输卵管积水伴输卵管管腔皱襞缺失者输卵管造口后自然妊娠率低。
本中心参考Boer–Meisel评分[11]，对于输卵管积水直径>2.5 cm、输卵管管壁僵硬增粗、输卵管致密粘连固定、输卵管伞端包埋且皱襞缺失，以及输卵管造口术后积水复发者强烈建议行输卵管切除术；对于输卵管周围无或仅有少许粘连、输卵管壁薄、输卵管伞端造口后黏膜正常者，可考虑行输卵管造口术。在输卵管切除组中，34.94%(94/269)的患者为输卵管造口术后积水复发需再次手术切除输卵管。
辅助生育技术(ART)的异位妊娠率在2%～11%，显著高于正常人群(0.8%)。在本研究中，异位妊娠总发生率为8.87%，与文献报道相一致。ART后一些罕见的特殊部位异位妊娠(如输卵管间质部妊娠)变为普遍。自然妊娠中，输卵管间质部妊娠发生率为1/2 500～5 000次分娩，占所有异位妊娠的2%～6%。本研究首次报道了输卵管切除术后输卵管间质部妊娠发生率为10.27%(15/146)，且输卵管切除术后33.33%(4/15)的输卵管间质部妊娠合并宫内妊娠，远高于自然妊娠(1/2 500～1/5 000)。
通常认为，胚胎于种植前可能游走至输卵管内。IVF助孕治疗时宫内高雌激素环境导致子宫平滑肌收缩敏感性和输卵管肌层节律性收缩的幅度增加，胚胎移植时的刺激引起子宫收缩及子宫内膜的蠕动波，有可能将植入宫腔内的胚胎挤压进入输卵管[12]。输卵管病变时输卵管管壁纤毛上皮细胞功能异常，不能将已进入输卵管的胚胎及时迁移到宫腔内，而输卵管具有适宜于胚胎种植的结构。输卵管积水并不影响胚胎发育，相反，它可以促进细胞滋养层细胞基质金属蛋白酶(MMP)的表达，增强囊胚侵袭能力[13]。同时由于输卵管积水对宫腔的冲刷作用及对子宫内膜容受性的负性影响，胚胎更易着床于输卵管内。
关于输卵管切除术后输卵管间质部妊娠的发生机制，目前尚无相关研究。本结果表明，输卵管切除术后输卵管间质部妊娠的发生率显著高于输卵管造口术后(10.27%比0.98%，P<0.01)，与输卵管造口术后总异位妊娠率相当。但随着术后胚胎移植时间的延迟，临床妊娠率逐渐上升，而输卵管间质部妊娠率逐渐下降。由此我们猜测，输卵管切除术造成残余输卵管间质部的无菌性炎症性反应，短期内对宫腔内环境有一定影响，并可能吸引胚胎种植至输卵管间质部。根据我们的数据，输卵管切除术后不宜过早进行胚胎移植。另外，为预防输卵管残端妊娠，以往我们的手术强调切除输卵管直至宫角，如果手术适当保留部分输卵管组织是否能降低异位妊娠率、提高临床妊娠率还待进一步研究证实。
