总结肾上腺病变患者的病种构成特点，分析疾病谱变迁，以进一步指导临床工作。
收集1993年8月1日至2013年7月31日在解放军总医院住院影像学检查提示肾上腺有异常改变的病例资料，包括性别、年龄、入院日期、临床诊断、就诊科室、是否手术、术后病理诊断、影像学资料等，对其进行回顾性分析。
(1) 20年间就诊于我院的肾上腺病变患者共4 049例，其中男2 004例(49.49%)，女2 045例(50.51%)，平均就诊年龄为(46.82±13.36)岁。(2)我院肾上腺病变及肾上腺意外瘤住院病例数均呈逐年上升趋势，就诊年龄多在30～60岁，且肾上腺意外瘤在总体肾上腺疾病中所占比例也呈逐年增加趋势，随年龄递增呈上升趋势。(3)内分泌功能评估结果：无功能性病变所占比例最高，占49.88%；功能性病变中，居于首位的是原发性醛固酮增多症，占22.04%，其次为库欣综合征，占8.60%，嗜铬细胞瘤所占比例占7.80%。(4)近20年，无功能性病变在总体中所占比例由20.97%上升至54.11%(P<0.05)；功能性病变中，各时间段原发性醛固酮增多症所占比例均为最高，但呈逐渐下降趋势，由29.84%下降至20.43%(P<0.05)；嗜铬细胞瘤所占比例也呈下降趋势，由18.55%下降至6.99%(P<0.05)；肾上腺性库欣综合征比例变化不大。
近20年来我院收治的肾上腺病变病例数呈逐年上升趋势。肾上腺意外瘤所占比重显著增加；肾上腺病变疾病谱有所改变，肾上腺无功能性病变所占比重上升，功能性病变所占比重下降。
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肾上腺病变具有很强的异质性，临床工作中既需要区分良、恶性，也需仔细鉴别有无功能。不合理的诊断及治疗会带来一系列临床问题[1]。详细了解肾上腺疾病病种分布特点及疾病谱变迁有助于临床医师更好地做出诊断。而近年来医学影像技术不断进步，人们生活水平逐步提高及健康体检意识日趋增强，肾上腺病变的检出率也逐年增多，上述各种因素可能会造成肾上腺病变病种构成的变化。本研究通过回顾性分析解放军总医院近20年肾上腺病变病例资料，总结我院住院肾上腺病变病种分布特点及疾病谱变迁趋势，以期指导临床诊治。
1．病例资料：选择1993年8月1日至2013年7月31日在解放军总医院住院诊治的肾上腺影像学检查提示有异常改变的患者。纳入标准：肾上腺影像学有异常表现，包括：肾上腺增生、萎缩、肾上腺占位改变。同一患者多次就诊记录最后一次住院诊治信息。排除标准：因服用外源性药物所致肾上腺影像学异常者；既往院外未评估肾上腺功能而予以手术治疗者；在进行癌症的分期及诊断检查时，通过影像学检查所发现的肾上腺异常；年龄<14岁者。
2．肾上腺意外瘤依据2009年美国临床内分泌医师协会(AACE)与美国内分泌外科医师协会(AAES)的定义，即采用影像学方法检查一些与肾上腺疾病无关的症状或常规体格检查时意外发现肾上腺及肾上腺所在区域的肿瘤。除外在进行癌症的分期及诊断检查时，通过影像学检查所发现的肾上腺占位[2]。所有入选病例中，3 014例于内分泌科住院行内分泌功能评估。
包括患者的性别、年龄、入院日期、就诊科室、临床诊断、是否手术、术后病理诊断、肾上腺影像学资料以及是否为意外发现病变等。影像学资料包括肾上腺病变类型(占位、增生、萎缩)、病变侧别(左侧、右侧、双侧)。以就诊年份每2年为1时间段分为10个时间段，描述肾上腺病变和肾上腺意外瘤病例数随时间分布的规律。以每10岁划分1个年龄段，描述肾上腺病变及肾上腺意外瘤病例数随年龄变化规律。将3 014例经内分泌科功能评估的病例资料按肾上腺影像学改变类型分为占位性病变、增生性病变以及萎缩性病变3组，分别描述各组病种分布特点，并按就诊时间顺序，每5年为1组分为4组，分别统计出各组肾上腺病变病种例数及构成比，分析各病种变化趋势。
按内分泌功能评估结果(行手术治疗者结合术后病理结果)分为无功能性病变、肾上腺性库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌、转移癌、先天性肾上腺皮质增生、Addison病、ACTH依赖性肾上腺改变等。库欣综合征诊断：留24 h尿游离皮质醇(24 hr–UFC)，检测促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇节律，行午夜1 mg地塞米松抑制试验(1 mg–DST)以及小剂量地塞米松抑制试验(LDDST)排除库欣综合征，其中2项检查结果异常者确诊库欣综合征，1 mg–DST和LDDST以抑制后血皮质醇水平>50 nmol/L为诊断切点，确诊库欣综合征者依据ACTH水平及大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)鉴别库欣病和肾上腺性库欣综合征(以抑制率>50%为阳性标准)。原发性醛固酮增多症诊断：采用血浆醛固酮/肾素(ARR)值来筛查原发性醛固酮增多症，比值>30者进一步行卧立位试验、盐水输注试验、开博通试验，老年患者、心功能不全以及严重高血压患者未行盐水输注试验，根据上述3项试验结果确诊或除外原发性醛固酮增多症。嗜铬细胞瘤诊断：留24 h尿儿茶酚胺、影像学评估、行间碘苄胍(MIBG)扫描等诊断嗜铬细胞瘤，手术患者同时还依据术后病理学诊断。
采用Excel 2007及SPSS 17.0软件对数据进行处理和分析。定性资料用率及构成比表示。肾上腺意外瘤在总体病变中所占比例随时间及年龄变化采用线性趋势χ2检验；不同时间段各病种构成比的比较采用χ2检验，有期望值<5者应用连续性校正公式。P<0.05为差异有统计学意义。
1993至2013年间在我院住院的影像学资料提示肾上腺部位有异常改变的患者共4 049例，其中男2 004例(49.49%)，女2 045例(50.51%)，平均就诊年龄为(46.82±13.36)岁。所有患者中，影像学表现为肾上腺占位者3 445例(85.08%)，表现为增生者592例(14.62%)，肾上腺萎缩性改变12例(0.30%)，1 942例为肾上腺意外瘤，占同期肾上腺病变的47.96%。有内分泌功能评估结果者3 014例(74.44%)，其中占位性改变2 425例(80.46%)，增生性改变577例(19.14%)，肾上腺呈萎缩性改变12例(0.40%)。
我院住院的肾上腺病变病例数呈逐年上升趋势，近3年(2010年8月1日至2013年7月31日)及近5年(2008年8月1日至2013年7月31日)分别为1 832例和2 661例，占总体的45.25%和65.72%。肾上腺意外瘤病例数也呈逐年增多趋势。以2年为1个时间段，1993至2013年各时间段肾上腺意外瘤在总体肾上腺病变中所占比例依次为：25.40%、37.31%、24.44%、35.07%、35.15%、37.10%、45.41%、46.51%、56.61%、50.36%。经χ2检验，χ2＝76.557，P<0.001，说明肾上腺意外瘤在总体肾上腺病变中所占比例呈逐年线性上升趋势。
肾上腺病变就诊年龄主要分布在30～60岁，40～50岁达高峰。≤20岁者151例(3.72%)、20～30岁者286例(7.06%)、30～40岁者770例(19.02%)、40～50岁者1 249例(30.85%)、50～60岁者1 002例(24.75%)、60～70岁者460例(11.36%)、70岁以上者131例(3.24%)。肾上腺意外瘤在总体肾上腺病变中所占比例随年龄递增依次为：21.85%、35.66%、37.79%、48.76%、54.29%、61.09%、62.60%。经χ2检验，χ2＝143.367，P<0.001，说明肾上腺意外瘤在总体肾上腺病变中所占比例随年龄递增呈线性上升。
在总体肾上腺病变中，无功能性病变比例最高1 503例，占49.88%；功能性病变中，居于首位的是原发性醛固酮增多症665例，占22.04%，其次为库欣综合征259例，占8.60%，嗜铬细胞瘤235例，占7.80%，肾上腺皮质癌26例，占0.86%，肾上腺转移癌18例。Addison病43例中，31例(58.49%)系肾上腺结核所致，先天性肾上腺皮质增50例，占1.66%，ACTH依赖性肾上腺改变147例，占4.88%。此外，尚有一些少见病例，例如2例患者临床上有典型库欣外貌，生化检查提示非ACTH依赖性库欣综合征，肾上腺CT提示双侧肾上腺呈萎缩性改变，最终发现肾门处异位皮质醇分泌肿瘤[3,4]。1例分泌雄激素腺瘤，2例神经母细胞瘤，52例例未明确诊断。
20年间，经内分泌功能评估的肾上腺病变疾病谱有所变化。1993至1998年间居于首位的是原发性醛固酮增多症，此后无功能性病变跃居首位。无功能性病变在总体中所占比例由20.97%上升至54.11%(P<0.05)；功能性病变中，各时间段原发性醛固酮增多症所占比例均最高，但呈逐渐下降趋势，由29.84%下降至20.43%(P<0.05)；嗜铬细胞瘤所占比例也呈下降趋势，由18.55%下降至6.99%(P<0.05)；肾上腺性库欣综合征比例变化不大(表1)。
各时间段肾上腺病变病种分布比例变化
各时间段肾上腺病变病种分布比例变化
| 病变类别 | 1993至1998年 | 1998至2003年 | 2003至2008年 | 2008至2013年 | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数(%) | 例数(%) | 例数(%) | 例数(%) | |||
| 无功能性病变 | 26(20.97) | 89(34.36) | 281(48.03) | 1 107(54.11) | 78.220 | 0.001 |
| 原发性醛固酮增多症 | 37(29.84) | 74(28.57) | 136(23.25) | 418(20.43) | 13.959 | <0.001 |
| 肾上腺性库欣综合征 | 14(11.29) | 23(8.88) | 53(9.06) | 169(8.26) | 1.282 | 0.257 |
| 嗜铬细胞瘤 | 23(18.55) | 22(8.49) | 47(8.03) | 143(6.99) | 13.970 | 0.001 |
| ACTH依赖性肾上腺病变 | 14(11.29) | 32(12.36) | 36(6.15) | 65(3.18) | – | – |
| 肾上腺皮质癌 | 1(0.01) | 1(0.39) | 3(0.51) | 21(1.03) | – | – |
| 肾上腺转移癌 | 0(0.00) | 0(0.00) | 1(0.17) | 18(0.88) | – | – |
| 先天性肾上腺皮质增生 | 4(3.60) | 9(3.47) | 9(1.54) | 28(1.50) | – | – |
| Addison病 | 5(3.23) | 9(3.47) | 16(2.74) | 23(1.37) | – | – |
| 其他 | 0(0.00) | 0(0.00) | 3a(5.13) | 54b(2.64) | – | – |
| 合计 | 124(100.00) | 259(100.00) | 85(100.00) | 2 046(100.00) |
注：a表示2例未明确诊断，1例异位皮质醇瘤；b表示50例未明确诊断、 2例神经母细胞瘤、1例异位皮质醇瘤、1例分泌雄激素腺瘤；ACTH：肾上腺皮质激素
肾上腺是人体的重要内分泌器官，分泌多种激素，对维持机体的糖、脂肪、蛋白质及水电解质平衡有重要的生理意义。肾上腺皮质或髓质可由于肿瘤或增生而分泌过多激素；也可由于肿瘤或其他疾病导致激素分泌不足，出现相应的肾上腺功能减退[5]。肾上腺病变种类多，病因复杂，近年来影像技术进步以及体检的增多均可能会造成病种构成改变，但国内相关临床研究中有关其病种分布及疾病谱变迁的资料却极尽罕见。本研究以在我院住院的影像学检查提示肾上腺有异常改变的患者的病例资料为研究对象，样本量较大，时间跨度较长，能较好地反映肾上腺疾病病种分布及肾上腺疾病谱变化。
20年来，我院因肾上腺病变住院的病例数呈逐年快速上升趋势，一方面在于我科诊断及治疗技术提高，知名度的提升；其次，自2008年开始，我院泌尿外科经后腹膜入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除技术应用大大增多，较传统开放性手术具有手术时间短、住院时间短、创伤小、术后并发症少、恢复时间短等优点，2009年在国内又率先开展单孔后腹腔镜解剖型肾上腺切除术[6]，切口更小，美观性更好。且我科与泌尿外科建立紧密的临床协作关系，肾上腺病变患者均需行内分泌功能评估后才决定是否手术治疗，这样能更好地对肾上腺病变进行诊断及治疗，吸引了大批患者有关。此外，医学影像学技术的不断进步也是一个重要的方面。
而伴随着肾上腺病变检出率的增多，一种因"常规体检"和"影像学检查"增多应运而生的肾上腺病变，即肾上腺意外瘤，其检出率也逐渐增多。在巴西一项研究结果显示在行胸部或是腹部CT检查的患者中，约2.5%可发现肾上腺意外瘤[7]。本研究结果显示以肾上腺意外瘤就诊病例数呈逐年上升趋势，且肾上腺意外瘤在肾上腺病变中所占比重也逐年增加。并且随年龄增长，其患病率逐渐上升，有研究[8,9]报道，年轻患者中肾上腺意外瘤患病率为0.2%，50岁以上人群为3%，在70岁以上老年人群中患病率可达7%。本研究提示肾上腺病变患者平均就诊年龄为46.84岁，肾上腺意外瘤在总体肾上腺病变中所占比例也随年龄递增逐渐上升，50岁以上患者占总体肾上腺意外瘤患者的45.91%，与文献报道的年龄分布特征相符，可能部分是由于随着机体的衰老，肾上腺更易形成结节，也可能是继发于血管的改变[10]，还可能与随年龄递增健康体检更受重视有关，提示我们对中老年人群在常规体检时应增加肾上腺影像学检查。同时本研究还提示我们以肾上腺意外瘤就诊的患者数逐年增多，肾上腺病变就诊原因已悄然改变，就诊原因的改变可能导致肾上腺病变疾病谱的变迁。
本研究结果显示：1993至2013年间我院住院患者肾上腺无功能性病变在总体肾上腺病变中所占比例最高，且呈明显上升趋势；功能性病变中原发性醛固酮增多症所占比例最高，其次为肾上腺性库欣综合征和嗜铬细胞瘤，这与国内瑞金医院刘定益等[11]报道结果相符。近10年来原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤在整体肾上腺病变中所占比重有所下降，肾上腺性库欣综合征所占比重无明显变化。分析原因如下：无功能性病变大多数为偶然发现，主要包括无功能性腺瘤、神经节细胞瘤、肾上腺囊肿、髓脂瘤、平滑肌瘤等。如前所述，以肾上腺意外瘤就诊于我院的病例数呈逐年上升趋势，而临床上大多数肾上腺意外瘤为无功能瘤。据报道，肾上腺意外瘤中良性的无功能肿瘤占82.5%[12]，我院资料显示肾上腺意外瘤中无功能肿瘤占68.97%[13]，意外瘤就诊病病例的增多无疑引起了无功能性病变比重的升高。相应的功能性病变比重必然会下降。与原醛症及嗜铬细胞瘤不同的是，肾上腺性库欣综合征在整体肾上腺病变中所占比重并未因整体功能性病变所占比重的下降而下降。随着对库欣综合征流行病学的深入研究，目前普遍认为库欣综合征并非一种"罕见"疾病，与普通人群相比，其在糖尿病(尤其是HbA1c>8%)、与年龄不相称的骨质疏松、高血压及肾上腺意外瘤患者中发生率明显偏高[14]，临床医师对上述患者高皮质醇血症的筛查意识提高可能是库欣综合征检出率增多的原因。再者有研究报道在肾上腺意外瘤中，居于首位的功能性病变是亚临床库欣综合征，不同研究由于病例纳入标准及诊断标准不同，有关肾上腺意外瘤中亚临床库欣综合征所占比例的报道各不相同：Grumbach等[9]报道为5%，Bulow等[15]报道为2%，Libe等[16]研究结果提示为18%。以肾上腺意外瘤就诊患者的逐年增多也可能是库欣综合征比重变化的一个影响因素。肾上腺皮质癌、肾上腺转移癌、先天性肾上腺皮质增生等病种病例数较少，临床上仍不能忽视此类患者的诊治。
综上，近20年来我院收治的肾上腺病变病例数呈逐年上升趋势。肾上腺意外瘤所占比重显著增加。肾上腺病变疾病谱有所改变，肾上腺无功能性病变所占比重上升，功能性病变所占比重下降。不过，一些体积较小、生化检查及临床表现无异常的意外瘤患者只能通过术后病理组织学检查确诊，而在本研究可能由于未行手术治疗而归于无功能性病变组。另一方面回顾性研究缺乏随访观察资料，某些无功能性病变可能在随访中出现功能亢进或是恶变，以上均可能会使研究结果存在偏差。对无功能性病变的进一步随访研究将会给我们提供更多的诊治经验。
