观察人工全髋关节置换术(THA)术中使用经皮多针刺技术对紧张挛缩的内收肌进行松解的疗效。
自2008年1月至2012年12月，烟台市烟台山医院骨科治疗股骨头缺血性坏死和股骨颈骨折各36例。股骨头坏死塌陷组为研究组，男29例，女7例，平均年龄67.9(60～78)岁；Ficat分期，Ⅲ期24例，Ⅳ期12例；患者术前患肢短缩均≥2 cm。股骨颈骨折组为对照组，男16例，女20例，平均年龄70.1(60～82)岁；Garden分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型20例。所有病例均接受压配型THA治疗，术中达到双下肢等长，研究组THA术中使用经皮多针刺技术松解内收肌。术后随访2年。通过髋关节外展外旋活动度和HHS评分等指标对多针刺松解的有效性和安全性进行评估。
所有病例术后均未出现闭孔神经麻痹征象，研究组术后内收肌区域无血肿。两组术后2 d、1周均无严重的深静脉血栓出现。直至最终随访时，所有病例均没有深部感染、髋关节脱位、复发性内收肌挛缩、假体松动、下沉、穿破皮质等重大合并症出现。髋关节外展外旋活动度比较，研究组术后[外展(44.9±0.8)°，外旋(45.1±0.9)°]较术前[外展(30.0±4.6)°，外旋(31.5±4.6)°]明显增大；研究组术后直至末次随访[外展(44.7±0.9)°，外旋(45.3±0.8)°]均无显著变化；研究组和对照组[外展(44.9±0.7)°，外旋(45.6±0.8)°]的末次随访差异无统计学意义。HHS评分比较，研究组术后3个月较术前明显增大[(82.8±3.6)°比(39.6±3.9)°];两组的术后2年[研究组(88.6±4.1)°，对照组(89.1±4.0)°]均较术后3个月[研究组(82.8±3.6)°，对照组(83.1±3.1)°]明显增大；术后3个月和术后2年时，研究组与对照组之间差异均无统计学意义。
经皮多针刺松解内收肌，在合并塌陷的股骨头坏死THA术中是安全、有效的，有助于微创而安全地解决软组织平衡问题。
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人工全髋关节置换术(THA)是股骨头坏死的有效终末治疗手段[1]，而在伴有塌陷的股骨头坏死的THA术中总会遇到内收肌紧张的情况，通常发生在安装假体之后。与针对发育性髋关节发育不良(DDH)的THA不同，针对不合并髋关节脱位的股骨头坏死的THA术中，很少有人会对内收肌进行松解从而获得软组织平衡。究其原因，一方面是由于安装假体后的股骨头复位不困难，从而影响了术者对各种原因所致的内收肌紧张可能引发的严重后果的预估，另一方面内收肌切断术仍有一定的闭孔神经、阴部外深动脉等损伤的风险[2,3]。然而，THA术后内收肌的紧张可严重影响置换侧下肢外旋、外展活动度，并可引起的顽固性疼痛或不适和髋关节脱位等严重并发症的出现，且有引发假体松动等远期合并症的可能。本研究在治疗缺血性股骨头坏死的THA术中常规使用经皮多针刺技术对内收肌进行松解，为安全而微创地达到软组织平衡创造条件。
自2008至2012年，烟台市烟台山医院骨科接连入院的36个单侧股骨头缺血性坏死塌陷病例和36个单侧股骨颈骨折病例。既往患侧髋部肿瘤、变异以及除骨性关节炎之外的特异性关节炎均被排除在本前瞻性研究之外。股骨头坏死塌陷组为研究组，男29例，女7例，平均年龄67.9(60～78)岁；Ficat分期，Ⅲ期24例，Ⅳ期12例；患者术前患肢短缩均≥2 cm。股骨颈骨折组为对照组，男16例，女20例，平均年龄70.1(60～82)岁；Garden分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型20例。
所有THA手术均由一名高年资医生主刀完成，并且所有病例均接受压配型THA治疗(图1，图2)。研究组病例内收肌均挛缩紧张，需要松解；对照组病例内收肌张力正常，无需松解。手术均在全麻下进行，手术入路均为髋关节后外侧入路。术中常规方法安装髋臼侧假体、衬垫和股骨侧假体，保证双下肢达到等长状态(影像学判断、隔手术巾触诊比较双下肢的长度)。然后使用经皮多针刺技术对研究组进行内收肌松解，直至内收肌的张力明显下降，触诊张力正常，髋关节外展达45°，外旋达45°。对照组病例THA术中同样需进行内收肌张力和关节外展外旋活动度的判定，若内收肌张力过大或髋关节活动度未达上述标准，同样需进行松解，但该病例便被排除于本研究之外。
将髋关节置于外展外旋状态，使内收肌充分紧张，以手指触诊确定内收肌挛缩条索的位置和范围，在持续的外展外旋应力下，使用标准的19号针头经皮对内收肌挛缩区域进行垂直方向或轻度斜向的的多针刺松解[4]；针刺起始点一般位于长收肌腱的腹股沟水平，沿着长收肌挛缩紧张部分，自近端向远端进行多针刺松解；每个破皮孔内可进行多个针刺(10～15针)，破皮孔之间相距5 mm，每个破皮孔内的多针穿刺间距约2～3 mm，尽量使触诊所及的挛缩紧张部位得到均匀的松解；对僵硬的肌腱纤维带进行穿刺时会产生明显的抵抗感和可闻可及的捻发感，随后出现的落空感提示内收肌已被刺穿并需立即拔出穿刺针；术中根据外展外旋角度的改善情况确定具体的破皮孔数和针刺数，多数情况下，在35～45个针刺后，触诊内收肌腱的张力会明显下降直至正常；髋关节的目标活动度为外展45°、外旋45°，若外展(或外旋)活动度已达要求，则仅需对髋关节外旋(或外展)状态下的内收肌的紧张部分进行松解，每5～10针检查1次，直至达到目标活动度。
术后患肢置于外展中立位，术后第2天开始进行髋关节主动屈伸收展等功能锻炼。术后6～8周开始扶拐(或习步架)下地部分负重行走功能锻炼，术后12周弃拐完全负重行走。
术前对实验组进行HHS评分，术后第2天、1周常规行超声检查，明确松解区域是否存在血肿，并对双下肢静脉血栓进行监测。出院后随访时间为术后3、6个月，1、2年，随访项目包括临床查体、X线平片以及HHS评分。
对髋关节的外展、外旋角度通过t检验进行研究组的术前和术后比较、研究组的术后和直至末次的多次随访之间比较、研究组和对照组的末次随访比较；对HHS评分进行研究组的术前和术后3个月比较、两组各自的术后3个月和2年比较、术后3个月和2年研究组与对照组的比较。
所有病例术后均未出现闭孔神经麻痹现象。术后第2天的超声显示研究组术后内收肌区域无血肿。两组术后2 d、1周均无严重的深静脉血栓出现。3个患者接受了超过60针的松解，术后的内收肌肌力较术前下降，3个月的功能锻炼后肌力回复正常。所有病例均没有深部感染、髋关节脱位、复发性内收肌挛缩等重大合并症出现。直至最终随访时，无假体松动、下沉、穿破皮质和髋关节脱位(图3，图4)。
研究组术后较术前明显增大(P<0.01)，术后直至末次随访均无明显变化(P>0.05)；研究组和对照组的末次随访差异无统计学意义(P>0.05) (表1)。
髋关节外展外旋活动度(
±s，°)
髋关节外展外旋活动度(±s，°)
| 组别 | 例数 | 术前外展 | 术前外旋 | 术后外展 | 术后外旋 | 末次外展 | 末次外旋 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 36 | 30.0±4.6 | 31.5±4.6 | 44.9±0.8 | 45.1±0.9 | 44.7±0.9 | 45.3±0.8 |
| 对照组 | 36 | – | – | 44.6±0.8 | 45.3±0.7 | 44.9±0.7 | 45.6±0.8 |
研究组术后3个月较术前明显增大(P<0.01)；两组的术后2年较术后3个月明显增大(P<0.01)；术后3个月和术后2年研究组与对照组之间差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。
HHS评分(
±s，分)
HHS评分(±s，分)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后3个月 | 术后2年 |
|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 36 | 39.6±3.9 | 82.8±3.6 | 88.6±4.1 |
| 对照组 | 36 | 83.1±3.1 | 89.1±4.0 |
股骨头坏死塌陷导致肢体短缩，外展肌由于废用性萎缩导致肌力下降，内收肌挛缩，从而引起髋关节周围肌力不平衡。而随着THA术中肢体长度的回复，内收肌张力会较术前继续增大，若不加干预，术后会出现髋周痛、跛行、髋关节活动度减小，并会进一步导致腹股沟痛、下腰痛、步态改变以及随之而来的膝痛。软组织不平衡同样会增大髋关节脱位和假体松动的风险。然而理疗、封闭和按摩并不都能解决THA术后遗留的肌肉紧张挛缩问题。因此我们使用微创的经皮多针刺技术对股骨头坏死THA术中对内收肌进行松解，为获得良好的髋关节功能、降低THA术后多种合并症的发生概率创造条件。
使用针刺松解并不是最新的技术，该方法既往已被用于扳机指、扳机拇、Dupuytren病、粘连性肩关节囊炎[5,6,7,8]。有报道[4,9]介绍应用来源于"馅饼皮"技术(pie–crusting technique)的多针刺技术对TKA术中的韧带进行松解，获得了良好的软组织平衡。
在应用于手、肩病变的松解中，松解针类似于微型刀，是在坚硬结构的表面上进行前后来回的移动进行切割；而在我们的研究中，针是垂直方向或轻微的斜行刺入软组织结构，松解过程中针不离开松解区域，因此避免了医源性损伤可能。
经皮多针刺松解技术安全性很高，除了全身性禁忌证和软组织禁忌证外，适合所有需要进行内收肌松解的THA病例，术后松解区域的疼痛不适感轻微，迄今没有出现相关严重合并症。
本研究中所有病例均有周密的术前计划，确保术中所用假体不改变股骨偏心距。对照组中的股骨颈骨折病例既往均无髋周疾患，且均在伤后3 d内进行了THA术，术中达到双下肢等长，因此没有内收肌紧张挛缩的情况，所纳入研究的病例术中查无内收肌紧张，因此无需进行松解，可作为对照组进行股骨头塌陷坏死THA术中松解效果的比较。研究组术后关节活动度的增大及其随后HHS评分的增大，提示微创针刺松解的效果满意；两组在术后3个月和末次随访临床结果的差异无统计学意义。
本研究中所使用的经皮多针刺技术是在持续的髋外展外旋状态下进行的，一旦触诊发现肌肉张力回复正常或明显下降，立即停止松解并进行外展外旋活动度检查，所以说该过程循序渐进，便于调控。相比小切口的"馅饼皮"技术[10]，多针刺松解技术可谓更加精细的"微调"技术，因此术中不易出现过度松解现象。本研究随访2年，均未发现患髋内外侧稳定性的异常表现。
有报道，使用肉毒素注射的方法治疗髋关节置换术后的内收肌挛缩[11]。虽然该方法看似损伤较小，短期效果较好，但其治疗范围有限，作用时间较短，可能需反复用药，并有药物不良反应之虞。而多针刺技术避免了潜在的药物不良反应，在全麻下THA术中一并完成，避免了术后多次治疗的痛苦，并有效减轻了患者和社会的经济负担。
相比人工全膝关节置换术(TKA)，THA的软组织平衡更加复杂，该问题涉及骨、假体、软组织、切口，加之肌肉的功能多元化并相互重叠，迄今无法对其进行精确量化。因此，术中术后患髋的外旋、外展角度仅能在一定程度上反映松解的效果和软组织平衡情况。另外，由于髋关节是杵臼关节，我们无法通过内外翻和内外旋状态下关节间隙的变化对松解程度进行较为精确的界定。尽管如此，我们仍然有理由相信该松解技术能够有效指导关节置换外科的临床治疗，但需进一步随访，以验证该治疗方法的远期疗效。总之，经皮多针刺松解内收肌技术在合并塌陷的股骨头坏死病例的THA术中是安全、有效的，有助于微创而安全地解决软组织平衡问题。
